第2節(jié)顱腦損傷的康復(fù)

張安仁第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)

第二節(jié)顱腦損傷的康復(fù)內(nèi)容提要

概述1康復(fù)評定2康復(fù)治療3并發(fā)癥的康復(fù)42一、概述（一）定義致傷外力頭部頭皮顱骨腦膜腦組織腦血管機(jī)械性改變暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙作用于導(dǎo)致引起3在我國，年發(fā)病率為55.4/10萬人口在美國，年發(fā)病率為100/10萬人口男女比例約為2:1，青年多見，老年患者死亡率高（二）流行病學(xué)4（三）病理生理撞擊線粒體變化ATP酶消失血腦屏障通透性變化灰質(zhì)和表面出血軸突腫脹、撕裂毛細(xì)血管和小血管出血腦水腫顱內(nèi)壓升高腦疝①②微觀宏觀5（四）分類分類按損傷方式按損傷形態(tài)按損傷機(jī)制按損傷性質(zhì)按損傷程度間接損傷直接損傷開放性閉合性原發(fā)性繼發(fā)性腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷輕度中度重度特重度6（五）特點(diǎn)臨床表現(xiàn)功能障礙表現(xiàn)意識(shí)障礙腦疝神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征眼部征象生命體征變化頭痛、嘔吐認(rèn)知功能障礙高熱日常生活活動(dòng)能力障礙心理及行為功能障礙言語功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙并發(fā)癥繼發(fā)性癲癇低顱壓綜合征…持續(xù)性植物狀態(tài)消化道出血7CT檢查：最常用和首選的檢查方法。MRI檢查。（六）輔助檢查8密切觀察生命體征及病情變化情況及時(shí)對癥處理。早期康復(fù)介入，以提高療效、降低致殘率、預(yù)防并發(fā)癥。一般處理手術(shù)治療對癥治療康復(fù)治療降顱內(nèi)壓治療高壓氧治療（七）治療1.治療原則2.治療方法9二、康復(fù)評定1.損傷嚴(yán)重程度評定2.認(rèn)知功能障礙評定3.言語功能障礙評定4.運(yùn)動(dòng)功能障礙評定5.行為障礙評定6.情緒障礙評定7.前庭功能障礙評定8.ADL能力評定9.電生理評定10.顱腦損傷結(jié)局評定10（一）損傷嚴(yán)重程度評定1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）目前國際上普遍采用的評定顱腦損傷患者意識(shí)障礙程度的量表?？偡譃?5分，評分越低，昏迷時(shí)間越長，傷后遺忘時(shí)間越長，遠(yuǎn)期的預(yù)后越差。臨床上根據(jù)GCS計(jì)分和昏迷時(shí)間長短將腦外傷的嚴(yán)重程度分為輕、中、重和特重四型。11（一）損傷嚴(yán)重程度評定2.蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）是評定傷后遺忘（PTA）的客觀可靠的方法。滿分100分；75~100分為正常；66~74分為邊緣；＜66分為異常。一般認(rèn)為≥75分才可認(rèn)為是脫離了PTA。12（二）認(rèn)知功能障礙評定RanchoLosAmigos認(rèn)知功能分級神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗(yàn)記憶能力評估解決問題能力評估感知功能評定131.RanchoLosAmigos認(rèn)知功能分級反應(yīng)顱腦損傷患者恢復(fù)過程中的認(rèn)知與行為變化。不能表明患者特定的認(rèn)知障礙。常常作為制訂治療計(jì)劃的依據(jù)。包括從無反應(yīng)到有目的反應(yīng)共8個(gè)等級。142.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試（NCSE）能比較敏感地反映患者認(rèn)知障礙的內(nèi)容及認(rèn)知障礙的程度，操作比較方便。作初步的篩選和評估，具有良好的效度和信度。是一個(gè)全面性的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知評估量表。152.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試（NCSE）評測內(nèi)容及方法評估認(rèn)知功能的3個(gè)一般因素評估5個(gè)主要的認(rèn)知功能區(qū)域意識(shí)水平注意力定向能力語言能力記憶力結(jié)構(gòu)能力計(jì)算能力推理能力定向能力語言能力16特點(diǎn)判斷是否存在認(rèn)知障礙明確認(rèn)知功能受損的區(qū)域以及尚存的功能173.洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗(yàn)（LOTCA）是目前認(rèn)知評估領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的方法之一。包括4個(gè)方面20項(xiàng)對定向力、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織和思維運(yùn)作檢查。其優(yōu)點(diǎn)是項(xiàng)目簡化、全面、易操作。該方法能與治療密切結(jié)合。184.記憶能力評估目的是在醫(yī)院的室內(nèi)環(huán)境下評定日常生活的記憶功能。適用于成年人，年齡在16~69歲。經(jīng)過測試后的記憶功能水平可分為正常、輕度障礙、中度障礙及嚴(yán)重障礙：22 ~24分為正常，17~21分為輕度障礙，10~16分為中度障礙，0~9分為重度障礙。（1）Rivermead行為記憶能力測驗(yàn)（RBMT）19是常用的成套記憶力評定表，也是神經(jīng)心理測驗(yàn)之一。共有10項(xiàng)分測驗(yàn)，分別測量長時(shí)記憶、短時(shí)記憶和瞬時(shí)記憶。特點(diǎn)：對各個(gè)方面的記憶功能都予以評定，其結(jié)果有助于鑒別器質(zhì)性和功能性的記憶障礙。（2）韋氏記憶量表（WMS）205.解決問題能力評估1執(zhí)行功能障礙的行為評估（BADS）2認(rèn)知能力面試3Raven的演變圖形（RPM）216.感知功能評定感知功能評定知覺功能評定感覺功能評定觸覺痛覺聽覺視覺失認(rèn)癥失用癥

22（三）言語功能障礙評定顱腦損傷患者言語障礙的特點(diǎn)是：言語錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、失語。構(gòu)音障礙的評定失語的評定北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語癥成套測驗(yàn)中國康復(fù)研究中心版的失語癥檢查法Enderby構(gòu)音障礙評定23系統(tǒng)主界面病歷管理評定管理24“自發(fā)言語信息量檢查”雙屏界面治療師工作屏評定展示屏同步顯示全程評定中治療師工作屏和評定屏分開且同步工作，互不干擾，清晰明了。25“單詞聽理解檢查”雙屏界面治療師工作屏評定展示屏同步顯示26再現(xiàn)以往評定的所有數(shù)據(jù)可查看以往評定的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括患者的各項(xiàng)語音反饋、書寫圖畫等每個(gè)評定當(dāng)時(shí)的具體內(nèi)容。查看以往評定畫面27數(shù)據(jù)分析可進(jìn)行多種分析28AQ、CQ計(jì)算AQ計(jì)算CQ計(jì)算29303132（四）運(yùn)動(dòng)功能障礙的評定1Brunnstrom等級評定法2Fugl-Meyer評定法3Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)評定331.Brunnstrom等級評定法

分級階段Ⅰ弛緩狀態(tài)階段Ⅱ出現(xiàn)肌張力階段Ⅲ進(jìn)入肌痙攣階段Ⅳ、Ⅴ

分離運(yùn)動(dòng)階段Ⅵ協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常特點(diǎn)是內(nèi)容精簡，省時(shí)，易重復(fù)，而且容易被患者接受。缺點(diǎn)：敏感度較差，常出現(xiàn)患者的功能恢復(fù)雖有進(jìn)步，而功能級別卻無變化的現(xiàn)象。342.Fugl-Meyer評定法是目前公認(rèn)的、使用最為廣泛的評價(jià)方法。包括：運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛的評定。優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)容詳細(xì)，并進(jìn)行了量化，提高了評價(jià)信度和敏感度，有利于學(xué)術(shù)交流和科研。該積分與姿勢、步態(tài)、ADL有明顯的相關(guān)性。缺點(diǎn)：較費(fèi)時(shí)，需要患者積極配合和集中注意力，運(yùn)動(dòng)能力的評價(jià)只注重肢體而忽略了軀干運(yùn)動(dòng)。353.Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)評定

是比較新型的評價(jià)方法?？刹捎脤?shí)際操作來評估，也可通過詢問獲得評價(jià)結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)，全部評價(jià)只需幾分鐘，可作為一種快速評價(jià)運(yùn)動(dòng)障礙的量化方法對運(yùn)動(dòng)功能的評價(jià)內(nèi)容從易到難，很容易判斷患者的運(yùn)動(dòng)障礙處于何種狀態(tài)，對運(yùn)動(dòng)功能的評價(jià)也較全面。缺點(diǎn)：敏感度及對手功能評價(jià)不及簡化Fugl-Meyer評定法。36（五）行為障礙的評定損傷部位特點(diǎn)發(fā)作性失控顳葉內(nèi)部突發(fā)無誘因、無預(yù)謀、無計(jì)劃的發(fā)作直接作用于最靠近的人或物額葉攻擊行為額葉對細(xì)小的誘因或挫折發(fā)生過度的反應(yīng)其行為直接針對誘因負(fù)性行為障礙額葉和腦干精神運(yùn)動(dòng)遲滯、感情淡漠、失去主動(dòng)性37（六）情緒障礙評定

抑郁漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁自評量表（SDS）焦慮漢密爾頓焦慮量表（HAMA）焦慮自評量表（SAS）焦慮焦慮自評量表（SAS）38（七）前庭功能障礙評定表現(xiàn)：眩暈、平衡能力下降、復(fù)視、惡心，或有頭痛、易怒，對聲音、光過度敏感，注意力下降等表現(xiàn)。評定方法：眼顫電圖（ENG）。39（八）日常生活活動(dòng)能力的評定最常用Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評定（FIM）內(nèi)容包括進(jìn)食、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走以及上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。簡單實(shí)用，重復(fù)性好。缺點(diǎn)：缺乏認(rèn)知方面的內(nèi)容；對功能變化評價(jià)不靈敏。1.Barthel指數(shù)40內(nèi)容包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流及認(rèn)知等6個(gè)方面。評定軀體、言語、認(rèn)知及社會(huì)功能。更客觀、全面、精確、敏感。使用者需接受培訓(xùn)及授權(quán)。2.功能獨(dú)立性評定41（九）電生理評定電生理研究已成為顱腦損傷研究的重要領(lǐng)域體感誘發(fā)電位（SEP）事件相關(guān)電位（ERP）42（十）顱腦損傷結(jié)局的評定格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）分為5級：Ⅰ死亡Ⅱ持續(xù)性植物狀態(tài)Ⅲ嚴(yán)重殘疾Ⅳ中度殘疾Ⅴ恢復(fù)良好43三、康復(fù)治療促進(jìn)功能恢復(fù)預(yù)防各種并發(fā)癥改善日常生活活動(dòng)能力盡快的重返社會(huì)及工作崗位早期介入全面康復(fù)循序漸進(jìn)因人而異持之以恒主要目的：康復(fù)治療原則：44文體治療師（RT）康復(fù)醫(yī)師患者康復(fù)護(hù)士康復(fù)工程物理治療師（PT）作業(yè)治療師（OT）言語矯治師（ST）心理治療師社會(huì)工作者（SW）假肢與矯形器師（PO）采用多專業(yè)聯(lián)合工作的形式

共同組成康復(fù)治療組的形式45（一）急性期的康復(fù)治療

康復(fù)介入的時(shí)間：在患者生命體征平穩(wěn)后24~48小時(shí)之內(nèi)康復(fù)目標(biāo)：維持生命體征平穩(wěn)；促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；預(yù)防各種并發(fā)癥；改善呼吸、吞咽、進(jìn)食等功能；保持四肢及肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌張力異常；通過訓(xùn)練提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力等。46（一）急性期的康復(fù)治療促醒治療感覺穴位聽覺視覺3.運(yùn)動(dòng)療法良肢位擺放（圖1-3）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)床上體位變換盡早活動(dòng)2.高壓氧治療47健側(cè)臥位48患側(cè)臥位49仰臥位50顱腦損傷的高壓氧治療概念：高壓氧治療（hyperbaricoxygentherapy）是一種通過將人體置于高壓氧艙內(nèi)，在高氣壓狀態(tài)下吸氧以達(dá)到治療疾病為目的一種物理醫(yī)學(xué)治療方法。高壓氧對改善預(yù)后、降低死亡率有積極意義。51顱腦損傷的高壓氧治療作用機(jī)制：提高血氧分壓，增加血氧含量，增加血氧彌散距離；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；增加血腦屏障的通透性、提高腦脊液的氧分壓。52顱腦損傷的高壓氧治療方法：

艙內(nèi)一般為2～3個(gè)大氣壓壓力，面罩間歇吸氧，即呼吸純氧20min，換吸空氣10min，反復(fù)4次，吸氧時(shí)間總共80min，1次/d，10次為1個(gè)療程。53（一）急性期的康復(fù)治療4.排痰訓(xùn)練5.物理治療6.中醫(yī)康復(fù)療法針灸、推拿治療54（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療

恢復(fù)期時(shí)間一般為傷后2年內(nèi)。發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)：最大程度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、知覺功能、認(rèn)知功能、言語交流功能；學(xué)會(huì)應(yīng)對殘疾；盡可能在工作、個(gè)人生活等方面達(dá)到自理。55（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法坐起訓(xùn)練（圖9）坐位訓(xùn)練（圖10）

站起訓(xùn)練（圖11）站位訓(xùn)練（圖12）

步行訓(xùn)練

翻身訓(xùn)練（圖4、5）床上運(yùn)動(dòng)（圖6-8）56床上運(yùn)動(dòng)（圖6-8）57坐起訓(xùn)練（圖9）58坐位訓(xùn)練（圖10）59站起訓(xùn)練（圖11）60站位訓(xùn)練（圖12）61步行訓(xùn)練

62（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療2.認(rèn)知功能訓(xùn)練知覺障礙訓(xùn)練注意力的訓(xùn)練記憶力的訓(xùn)練思維及解決問題能力的訓(xùn)練計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練失用癥失認(rèn)癥以技術(shù)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練信息處理訓(xùn)練常用的記憶策略輔助記憶法記憶訓(xùn)練課數(shù)字作業(yè)指出報(bào)紙中的消息問題狀況的處理分類從一般到特殊的推理63計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練64系統(tǒng)功能1.支持單、雙屏雙模式同步呈現(xiàn)

雙屏保證了主試者和被試者雙方操作的獨(dú)立性，極大地增強(qiáng)了評定的客觀性。65系統(tǒng)功能

2.多語音平臺(tái)、多媒體支持

內(nèi)置多語音平臺(tái)，支持全程語音，可捕獲屏幕、播放動(dòng)態(tài)影像。全程記錄被試者的多種反饋。錄制播放被試語音捕捉被試圖片排列、圖像選擇、書寫播放動(dòng)態(tài)影像錄制播放主試語音66系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富多項(xiàng)選一同步互動(dòng)：被試者的選擇，同步在控制屏上呈現(xiàn)。主試在控制屏的選擇，也可同步到展示屏。67

系統(tǒng)功能

3.反饋方式豐富支持多項(xiàng)選擇同步互動(dòng)68系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持繪畫書寫69系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持圖像選擇被試者在可直接在圖像上進(jìn)行選擇70系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持圖像排列被試者可進(jìn)行圖片排序71系統(tǒng)功能更多功能……監(jiān)視窗口量表介紹評定要求記分標(biāo)準(zhǔn)分步提示得分情況認(rèn)知康復(fù)虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)在虛擬街道中進(jìn)行地點(diǎn)定向能力的訓(xùn)練73（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療3.作業(yè)治療治療性作業(yè)訓(xùn)練日常生活活動(dòng)訓(xùn)練體操棒訓(xùn)練滾筒運(yùn)動(dòng)操球訓(xùn)練板釘訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練床與輪椅間的轉(zhuǎn)移洗漱、修飾進(jìn)食更衣如廁入浴

74治療性作業(yè)訓(xùn)練75（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療4.言語治療5.吞咽障礙訓(xùn)練6.康復(fù)工程76上肢矯形器77上肢輔助器78下肢矯形器79下肢輔助器80（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療7.物理療法溫?zé)岑煼üδ苄噪姶碳だ浏煶暡ㄖ委煹皖l脈沖電療法高頻電療光療磁療8.中醫(yī)康復(fù)療法針灸治療中藥治療81（三）后遺癥期的康復(fù)治療后遺癥期康復(fù)目標(biāo)：進(jìn)一步改善和提高患者的運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知功能，學(xué)會(huì)使用新的方法來代償不能恢復(fù)的功能；增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，爭取最大限度的生活自理，回歸社會(huì)。內(nèi)容：康復(fù)宣教維持和強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練功能代償強(qiáng)化職業(yè)訓(xùn)練心理療法82四、顱腦損傷并發(fā)癥的康復(fù)（一）繼發(fā)性癲癇（二）精神障礙（三）中樞性高熱任何并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)影響康復(fù)效果，延緩康復(fù)進(jìn)程，甚至危及患者的生命。83（一）繼發(fā)性癲癇1.臨床表現(xiàn)大發(fā)作小發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作局限性發(fā)作84（一）繼發(fā)性癲癇2.發(fā)病機(jī)制血循環(huán)改變神經(jīng)細(xì)胞

化學(xué)改變電生理改變癲癇放電瘢痕膠質(zhì)增生機(jī)械性影響腦實(shí)質(zhì)血腦屏障神經(jīng)元膠質(zhì)破壞軸突側(cè)支抑制系統(tǒng)生化改變癲癇

85（1）顱腦損傷發(fā)生后，應(yīng)及早進(jìn)行處理。（2）顱腦損傷手術(shù)治療過程中，盡量避免手術(shù)瘢痕形成，避免腦水腫形成。（3）出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇后，選用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物。（4）繼發(fā)性癲癇的患者應(yīng)該做好生活中的預(yù)防工作，避免癲癇發(fā)作的誘因。3.康復(fù)預(yù)防86（1）物理治療(直流電療法、離子導(dǎo)入法)（2）心理治療：改善患者的抑郁、焦慮等心理障礙。（3）生物反饋療法：腦電生物反饋治療。（4）行為治療（5）針灸治療：以豁痰開竅、熄風(fēng)止癇為治療（6）中藥治療：根據(jù)癲癇的標(biāo)本虛實(shí)辯證施治。（7）手術(shù)治療：保守治療無效或控制不佳考慮手術(shù)。4.康復(fù)治療87常見兩類患者一種以持續(xù)性心理功能缺損為主另一種以情緒障礙與無力狀態(tài)為主（二）精神障礙88急性顱腦損傷患者可伴有意識(shí)