宮頸癌的診斷和治療進展

宮頸癌的診斷和治療進展中山醫(yī)院婦產(chǎn)科屠蕊沁宮頸癌的篩查和細胞學技術的過去,現(xiàn)在和將來（一）脫落細胞學檢查:凡已婚婦女在婦科檢查及人群防癌普查時均應做脫落細胞涂片。取材時用“小腳板”或“雙取器”刮取宮頸外口鱗柱狀上皮交界處一周，涂片后立即固定于95％的酒精中，為克服假陰性可做雙份涂片。細胞學檢查結(jié)果可用分級診斷法及描述性診斷法加以表示。長期以來國內(nèi)外大多沿用巴氏五級分類法.

1．巴氏五級分類法

1級未見非典型或異常細胞

11級發(fā)現(xiàn)非典型但無惡性特征細胞

III級發(fā)現(xiàn)可疑惡性細胞

（1）性質(zhì)不明，細胞可疑

（2）懷疑惡性

IV級發(fā)現(xiàn)不典型的癌細胞，待證實

V級發(fā)現(xiàn)癌細胞，形態(tài)典型

宮頸涂片篩檢異常細胞是腫瘤防治學上最重要的成就之一。巴氏染色及分類法應用半個多世紀以來，為早期診斷宮頸癌及降低死亡率發(fā)揮了重要作用。但由于傳統(tǒng)巴氏人工閱片會出現(xiàn)較高的假陰性率（文獻報告為２％～５０％）或假陽性率，故該技術的臨床應用受到嚴重限制，目前在國外已停止使用巴氏人工閱片法，取而代之的是宮頸細胞學現(xiàn)代新技術及ＴＢＳ分類法。

2.Bethesda系統(tǒng)（TBS分類法）標本質(zhì)量評估條件：根據(jù)標本是否有清楚的標簽，相應的臨床信息，制片的好壞。細胞的成分是否含頸管柱狀上皮細胞及保存好的上皮細胞數(shù)量是否占玻片總面積的10％以上，將標本劃分為滿意、基本滿意有缺陷、不滿意3類。

描述性診斷內(nèi)容：①正常細胞學涂片；②良性細胞學改變：包括各類微生物感染、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應性和修復性改變；③鱗狀上皮細胞異常:④腺體細胞異常:③鱗狀上皮細胞異常_又分為a）不典型鱗狀細胞性質(zhì)未定（ASCUS），不典型鱗狀細胞性質(zhì)未定（atypical

squamous

cells

of

undetermined

significance,

ASCUS）是宮頸細胞學檢查的一種報告結(jié)果，這種情況通常表明細胞異常較反應性改變更明顯，但未達到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，可以是增生活躍的良性改變，也可能是潛在惡性改變，不能對其進行明確分類。

b）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-gradesquamousintraepitheliallesion,LSIL），相當于CINI或輕度不典型增生，同時包括HPV感染。c）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）相當于CINII、III或中重度不典型增生及原位癌。d）鱗癌；④腺體細胞異常_又分為a）絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細胞，應進一步區(qū)分為反應性抑或腫瘤性，b）子宮頸管內(nèi)膜腺癌，c）子宮內(nèi)膜腺癌.

(二)新技術

一、篩查細胞技術現(xiàn)代化:計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)（CCT），也稱為細胞電腦掃描.于２０世紀９０年代初美國研制成功了計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)（ＣＣＴ），也稱為細胞電腦掃描，并于１９９５年經(jīng)美國ＦＤＡ正式批準用于臨床。

該技術有如下特點：（１）對宮頸異常細胞具有高度敏感性，擅長發(fā)現(xiàn)各種異常細胞，包括傳統(tǒng)法易于漏診的異常細胞，體積小的異常細胞及細胞分布少的涂片上少量的異常細胞；（２）對異常細胞診斷的準確性高，可達９７％以上，對子宮頸上皮內(nèi)病變（ＣＩＮ）、尖銳濕疣及癌百分之百敏感；（３）具有多種用途，除能識別異常細胞外，還能從微生物病原學方面作出診斷，如滴蟲、念珠菌，皰疹病毒（ＨＳＶ）和人乳頭狀瘤病毒（ＨＰＶ）等，它比傳統(tǒng)法更全面、更實用、更具臨床應用價值；（４）使用ＴＢＳ分類法出診斷報告，為臨床治療提供指導性建議；（５）適用于人群的普查。

ＣＣＴ檢查適應證：宮頸糜爛、觸血、尖銳濕疣、白帶增多久治不愈及要求查體者。

ＣＣＴ系統(tǒng)記憶了大量正常與異常細胞，對每百張涂片為一組的宮頸涂片進行自動掃描。目前ＣＣＴ檢測經(jīng)過不斷的技術改良，已把涂片上可疑檢查范圍減少到８～１５個區(qū)域，大大縮短了檢查時間。經(jīng)過計算機規(guī)則系統(tǒng)成像器，將可疑的異常細胞經(jīng)彩色圖像處理并以數(shù)字化形式貯存到數(shù)碼磁帶中備檢。然后，對經(jīng)選擇的圖像資料再復驗，病理專家先復查每張涂片上磁盤記錄的數(shù)字化圖像，重點觀察篩查出的異常細胞圖像，從而實現(xiàn)計算機與人腦智慧的最佳結(jié)合。最后，按ＴＢＳ分類法做出診斷報告。

二、細胞制片技術現(xiàn)代化:由于傳統(tǒng)涂片閱片法會出現(xiàn)２％～５０％的假陰性率，除去人眼工作疲勞及所涂細胞不在一個層次而影響診斷外，涂片上存在著大量的紅細胞、白細胞、黏液及脫落壞死組織等而影響正確診斷。所以，細胞工程專家近年又推出了一種新技術——液基薄層細胞學，這是制片技術的重大革新，即通過技術處理去掉涂片上的雜質(zhì)，直接制成觀察清晰的薄層涂片，使閱片者更容易觀察，其診斷準確性比傳統(tǒng)法高。目前國內(nèi)有兩種進口設備：

（１）薄層細胞學檢測系統(tǒng)（ｔｈｉｎｐｒｅｐｃｙｔｏｌｏｇｉｃｔｅｓｔ，ＴＣＴ）：１９９６年獲美國ＦＤＡ批準用于臨床。主要方法是將宮頸脫落細胞洗入放有細胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶內(nèi)攪拌數(shù)十鈔鐘，再通過高精密度過濾膜過濾后，將標本中的雜質(zhì)分離，取濾后的上皮細胞制成直徑為２０ｍｍ薄層細胞于載玻片上，９５％酒精固定，經(jīng)巴氏染色、封片，由細胞學專家肉眼在顯微鏡下閱片，按ＴＢＳ法作出診斷報告。此法對異常細胞診斷率提高了１３％，對低度鱗狀上皮以上病變的檢出率提高了６５％，但該設備一次只能處理一份標本。（２）自動細胞學檢測系統(tǒng)，又稱液基細胞學檢測系統(tǒng)（ｌｉｇｕｉｄ－ｂａｓｅｄｃｙｔｏｌｏｇｉｃｔｅｓｔ，ＬＣＴ:９９年獲美國ＦＤＡ批準用于臨床?；痉椒ㄊ菍⑹占募毎４嬉?，通過比重液離心后，經(jīng)自然沉淀法將標本中的黏液、血液和炎性細胞分離，收集余下的上皮細胞制成直徑為１３ｍｍ超薄層細胞于載玻片上。每次可以同時處理４８份標本，并在全自動制片過程中同時完成細胞染色，達到更高質(zhì)量及更高效率。這種技術將閱片范圍縮小到直徑１３ｍｍ內(nèi)（而前者為３８４ｍｍ２傳統(tǒng)涂片面積為１３７５ｍｍ２），同時閱片最低時間減少到２．５分鐘（前者需５．５分鐘，傳統(tǒng)法則需７分鐘），這樣可使細胞學專家更容易觀察每個視野，從而明顯降低假陰性率。據(jù)了解，目前在美國的中小醫(yī)院及化驗所多使用前者，而大學、醫(yī)學院、大醫(yī)院主要使用后者。

綜上所述，液基細胞學技術的問世，只是制片技術的重大革新，但不能改變閱讀方式（閱片仍要靠細胞學專家用肉眼看顯微鏡讀片去判斷），其正確診斷率與人眼疲勞及閱片人的經(jīng)驗水平及責任心無不相關，所以要客觀評價這種制片新技術。再則，這種設備需要昂貴的資金購買（同時要隨時購買細胞保存液），這也不是國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院所能夠做到的，僅適用于有條件的大城市大醫(yī)院開展此項新技術。而經(jīng)ＣＣＴ篩查出的異常細胞再經(jīng)細胞學專家審定，其優(yōu)點是先進、準確、迅速、經(jīng)濟、方便。以上兩種細胞學現(xiàn)代新技術是分別對制片方法及閱片方式的改良，如果先用液基薄層細胞學技術制備超薄層涂片，再經(jīng)ＣＣＴ篩查，則達到更高水平的診斷了。需說明的是，ＴＣＴ技術尚不能做到這點，而ＬＣＴ則可以做到這種先進組合，故又稱為Ｔ－ＣＣＴ技術。

我國衛(wèi)生部疾病控制司委托中國癌癥研究基金會組織專家制定《中國癌癥預防與控制規(guī)劃》，其中已初步制定的“宮頸癌篩查及早診早治指引”建議，對任何有三年性行為或21歲以上有性行為的婦女應進行宮頸癌的篩查。即將出臺的“宮頸癌篩查及早診早治指引”通過專家論證，充分考慮到不同經(jīng)濟水平人群的實際情況提出適合不同人群的三個宮頸癌篩查方案，提出將高危型HPV檢測聯(lián)合宮頸刮片檢查作為對宮頸癌的初篩，以增加宮頸癌的陽性檢出率。對經(jīng)濟條件允許的人群推薦采用高危型HPV檢測聯(lián)合宮頸液基細胞學檢查(TCT、Autocyte)，其靈敏度高，幾乎沒有漏診病例，準確性也高，對于HPV陰性同時宮頸細胞學檢查正常者，其發(fā)病風險很低，隨訪間隔可以延至3~5年；對HPV陽性但宮頸細胞學陰性者每年隨訪一次；對HPV和宮頸細胞學同時陽性及HPV陰性但宮頸細胞學陽性者應進行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢查確診。對經(jīng)濟條件欠佳者，可采用HPV檢測聯(lián)合傳統(tǒng)宮頸巴氏細胞檢查，與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細胞檢查相比，漏診率明顯降低。在貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)建議采用宮頸醋酸試驗肉眼觀察，但靈敏度和準確性均相對較低。值得一提的是，單純的肉眼觀察缺乏其它輔助篩查往往容易造成對宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診.HPV與宮頸癌HPV感染是宮頸癌的主要病因.HPV型別約110余種,16和18型.HPV感染率高低主要取決于人群的年齡和性行為.年輕的性活躍婦女HPV率最高,通常無癥狀.HPV與宮頸癌多數(shù)HPV感染一般在8~10個月消失,10~15%的感染者有持續(xù)感染.少數(shù)在感染HPV后,宮頸癌.HPV感染潛伏感染期亞臨床感染期臨床癥狀期HPV相關的腫瘤期(癌前期)20YHPV與宮頸癌CINI,II,III.(LSIL,HSIL)局限在上皮持續(xù)不變逆轉(zhuǎn)/消失浸潤癌LSIL_70%自然逆轉(zhuǎn)/穩(wěn)定不變.HSIL_30%在10年內(nèi)癌.HPV檢測方法比較CIN治療物理治療:冷凍,激光,微波,電灼.

冷刀錐切子宮錐切宮頸環(huán)型電切LEEP手術治療激光錐切全子宮切除CINI患者的處理隨訪:6~12M宮頸細胞學/HPV檢測,陰道鏡.治療:冷凍,激光,微波,電灼.(治療前行頸管搔刮).活檢為復發(fā)性CINI,宮頸切除.CINII~III患者的處理若不治療,43%CINII消退,35%持續(xù)存在,22%發(fā)展成癌.32%CINIII消退,56%持續(xù)存在,14%發(fā)展成癌.切除療法宮頸癌治療的變遷和思考發(fā)病年齡和病理類型的變化二十世紀50年代-60歲二十世紀90年代-50歲(42歲)最輕僅17歲

鱗:腺癌_10:1→4:1宮頸癌治療的變遷和思考新輔助化療的提出和治療模式的變化宮頸癌絕大多數(shù)為鱗癌,對放療敏感;手術只適應早期患者.放療為主,早期手術,化療無用.放療對大病灶效果差;易影響卵巢和陰道功能.宮頸癌治療的變遷和思考宮頸癌的新輔助化療—患者在手術或放療前先行化療,對于Ib期和局部有轉(zhuǎn)移的中晚期患者,能縮小腫瘤體積,降低腫瘤分期,使原來無法手術的患者得以行廣泛子宮切除術,可保留卵巢和陰道功能.對中青年患者實行手術首選,術前化療,保留功能宮頸癌治療的變遷和思考手術適應證的變化(現(xiàn)在的看法)Ia期-縮小手術范圍,子宮切除/次廣泛子宮切除,不需作淋巴清掃術.Ia/Ib1患者要求保留生育功能的可行廣泛宮頸切除加淋巴清掃/術后淋巴化療術.Ib2-IIIb患者在新輔助化療2個療程后,行廣泛子宮切除術加盆淋巴清掃