臨床藥物治療學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療

臨床藥物治療學(xué)——神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療、缺血性腦血管病二、出血性腦血管病三、癲癇四、帕金森病五、老年癡呆一、缺血性腦血管病.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）.缺血性腦卒中，也稱腦梗死。.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA是由顱內(nèi)外血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙診斷要點：發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責任病灶。臨床特點：一過性黑朦、無力、麻木、失語、眩暈、跌倒…起病突然、時間短暫、恢復(fù)完全、反復(fù)發(fā)作；超聲可見頸動脈或顱內(nèi)動脈有動脈硬化斑塊短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）治療1.控制危險因素2.藥物治療（1）抗血小板聚集藥物——首先選用！首選阿司匹林50?300mg/d,次選氯吡格雷75mg/d。也可使用小劑量阿司匹林（25皿8）加雙嘧達莫緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑；頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物，奧扎格雷。（2）抗凝藥物——不作常規(guī)治療?。?）降纖藥物可考慮。巴曲酶、降纖酶3.外科治療：找到問題血管，介入。.缺血性腦卒中缺血性腦卒中（腦梗死）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在搶時間，以減少腦組織壞死，減少失能率。臨床特點：靜息時（如夜間）急性起病，發(fā)病前可有TIA發(fā)作。偏癱、偏身感覺障礙、失語；CT、MRI——明確梗死部位、范圍！缺血性腦卒中（腦梗死）治療急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）超早期治療——溶栓（阿替普酶、UK、SK）;——對癥（降顱壓）：甘露醇、吠塞米；——慎重降壓（平均血壓〉130mmHg或收縮壓＞220mmHg可慎服降壓藥

（發(fā)病6小時內(nèi)）物）——DSA（介入動脈溶栓法）進展期：防治血栓擴展和新血栓形成——抗凝（肝素、低分子肝素）及華法林等?？祻?fù)期——護理、訓(xùn)練、二級預(yù)防——大腦缺血部位周圍組織的保護.用藥注意事項與患者教育（1）預(yù)防勝于治療①一級預(yù)防指未發(fā)生卒中前預(yù)防。健康生活方式＋他汀類與小劑量阿司匹林。②二級預(yù)防指發(fā)生卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)。TIA可能是腦梗死發(fā)生的先兆，應(yīng)及時就診。（3）卒中后3h內(nèi)溶栓可以很好地避免腦血栓后遺癥，對于高風險人群應(yīng)有預(yù)案，尋找30min車程內(nèi)有開展溶栓治療的24h/7d醫(yī)療機構(gòu)。二、出血性腦血管病【臨床特點】突發(fā)出現(xiàn)——局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常有頭痛、嘔吐，可伴血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。頭顱CT——可確診。治療原則——及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。（1）腦出血的藥物治療治療一般治療安靜、臥床、生命支持?降低顱內(nèi)壓——首選！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉?控制血壓——不急于降壓，先降顱壓！降壓指征：腦出血血壓三200/110mmHg；蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓＞180mmHg；降壓目標：使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；?止血藥物腦出血時：一般不用，除非凝血功能有問題蛛網(wǎng)膜下腔出血時：抗纖維蛋白溶解藥，常用氨基己酸靜滴，也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸。?防治腦血管痙攣虐缺血?蛛網(wǎng)膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平；?不要讓血壓降得太低。并發(fā)癥的治療、亞低溫治療、手術(shù)治療（出血量在20?80ml者可于急性期行腦室內(nèi)或血腫腔內(nèi)穿刺）、康復(fù)治療。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療1）對癥支持，保持生命體征穩(wěn)定：慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥！2）降低顱內(nèi)壓：同腦出血降顱壓治療。3）防止再出血：①絕對臥床4?6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。②調(diào)控血壓：同前。4）抗纖維蛋白溶解藥：可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血。常用氨基己酸靜滴；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時使用。5）防治腦動脈痙攣及腦缺血：①維持正常血壓和血容量：血壓偏高時可給予降壓治療；血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。②早期使用尼莫地平：靜脈滴注每小時1mg,共10?14日，注意低血壓。6）防治腦積水：給予乙酰唑胺等藥物減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。必要時可考慮外科干預(yù)。不可用于治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是A.阿司匹林B.巴曲酶C.尿激酶口.雙嘧達莫E.華法林『正確答案』C『答案解析』治療短暫性腦缺血發(fā)作，抗血小板、可考慮抗凝、降纖，但不需溶栓。急性缺血性腦卒中溶栓的治療時間窗是A.0.5hB.2hC.6hD.1hE.3h『正確答案』E腦出血治療原則錯誤的為A.昏迷患者應(yīng)加強抗菌藥物預(yù)防肺部感染B.一般不用止血藥物C.降低顱內(nèi)壓首先高滲脫水藥D.臥床2—4周E.不急于降血壓『正確答案』A『答案解析』腦出血時不急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。①血壓三200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；血壓降低幅度不宜過大。收縮壓V165mmHg或舒張壓V95mmHg,不需降血壓治療。②血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。下列屬于動脈硬化性血栓性腦梗死患者臨床表現(xiàn)錯誤的是A.多于激動時急性起病B.病情多在數(shù)小時或幾天內(nèi)達到高峰C.臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位D.部分患者可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀E.為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等『正確答案』A『答案解析』腦梗死多于靜息時（如夜間）急性起病，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。三、癲癇1.抗癲癇藥物的選擇及治療原則癲癇常用藥物①一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等②二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。治療選藥①局灶性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉選藥原則個體化、單藥、小劑量、長期、規(guī)律、定期隨訪癲癇持續(xù)狀成人首選地西泮10?20mg靜脈注射

態(tài)外科治療特殊人群用藥：育齡期選用拉莫三嗪、卡馬西平；加服葉酸。老師拓展內(nèi)容：癲癇類型首選藥物持續(xù)狀態(tài)地西泮靜注大發(fā)作苯妥英鈉小發(fā)作乙琥胺大發(fā)作十小發(fā)作（混合型）丙戊酸鈉精神運動發(fā)作卡馬西平四、帕金森病（一）藥物治療機制常用PD治療藥物：抗膽堿藥——苯海索；促多巴胺釋放劑——金剛烷胺；多巴胺受體激動劑——①溴隱亭②培高利特③吡貝地爾緩釋片④a—二氫麥角隱亭；MAO-B抑制劑——司來吉蘭；COMT抑制劑——恩托卡朋。復(fù)方左旋多巴——芐絲肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；帕金森病治療治療原則——“l(fā)ow”和“slow”原則U常用PD治療藥物抗膽堿藥一一苯海索；促多巴胺釋放劑一一金剛烷胺；多巴胺受體激動劑一一①溴隱亭②培高利特③吡貝地爾緩釋片④a-二氫麥角隱亭；MAO-B抑制劑——司來吉蘭；COMT抑制劑——恩托卡朋。復(fù)方左旋多巴一一芐絲肼+左旋多巴、卡比多巴十左旋多巴；選藥7老年前期（＜65歲）患者，且不伴認知障礙：—優(yōu)先選擇其它5種藥，搞不定再加用復(fù)方左旋多巴！7老年（265歲）患者，或伴認知障礙：—首選復(fù)方左旋多巴，搞不定時可加用其他藥物；7震顫嚴重而其它藥物效果不好一可選苯海索7老年男性患者盡可能不用苯海索老年人（三65歲）患者，抗帕金森病首選應(yīng)為A.司來吉蘭B.苯海索C.恩托卡朋D.左旋多巴E.金剛烷胺『正確答案』D五、癡呆阿爾茨海默?。ˋD）即所謂的老年癡呆癥。是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。（一）藥物治療機制和治療藥物的選擇對因治療糾正甲減；補充葉酸、B12；酒精中毒者補充B1。改善認知治療1.膽堿酯酶抑制劑①多奈哌齊—一用于輕一重度AD患者；②加蘭他敏一一用于早期AD患者；③石杉堿甲一一良性記憶障礙；④利斯的明一一用于輕一重度AD患者幅2.美金剛N一甲基天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑；單藥或與多奈哌齊合用對中至重度AD患者有一定療效。3.腦代謝改善劑茴拉西坦、銀杏葉提取物、5-HT