臨床醫(yī)學(xué)生理學(xué)心血管系統(tǒng)練習(xí)題

臨床醫(yī)學(xué)生理學(xué)心血管系統(tǒng)練習(xí)題第十章心血管系統(tǒng)疾?。翰∈氛夯颊?，男，30歲，主訴：心悸，氣急，不能平臥一年，一周來(lái)加劇。現(xiàn)病史：16年前出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，以后肩、髖、踝關(guān)節(jié)也相繼腫痛，呈游走性，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱。當(dāng)時(shí)醫(yī)院檢查抗“0”升高，血沉加快。之后出現(xiàn)心悸，氣急，活動(dòng)后癥狀加重，并有咳嗽癥狀，咳粉紅色泡沫樣痰或鐵銹色痰。近一年來(lái)心悸氣急加重，口唇紫紺，夜間常端坐呼吸，不能平臥。一周前心悸、氣促加劇，伴少尿和腹脹急診入院。既往史：幼時(shí)經(jīng)常扁桃體發(fā)炎。體檢：半臥，兩頰暗紅，紫紺，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓為105/60mmHg)體溫正常，兩下肢浮腫，右下肢為甚。心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第五肋間外2cm,心前區(qū)聞及三級(jí)收縮期和二級(jí)舒張期雜音。兩肺呼吸音粗，左肺底聞及濕性羅音。肝界右肋下4cm,質(zhì)中，有壓痛。腹膨隆，未捫及腫塊。患者昨日期活動(dòng)后突然氣急，紫紺、休克，搶救無(wú)效死亡。尸檢所見：二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，左右心擴(kuò)大。左肺多處楔形實(shí)變區(qū)(暗紅色)。右腎有一楔形灰的白色凹陷病灶。肝脾肺淤血右下肢股靜脈血栓形成。肺動(dòng)脈主干的左分支內(nèi)有4cm長(zhǎng)，直徑1cm的血栓栓塞。左心房后壁心內(nèi)膜粗糙，可見少許已機(jī)化的附壁血栓。腹水500mL討論題：1.臨床診斷是什么？依據(jù)是什么？臨床診斷：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎。肺實(shí)變、淤血；腎梗死；肝、脾淤血。依據(jù)：14歲出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，以后肩、髖、踝關(guān)節(jié)也相繼腫痛，呈游走性，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱。當(dāng)時(shí)醫(yī)院檢查抗“0”升高，血沉加快。幼時(shí)經(jīng)常扁桃體發(fā)炎；近年來(lái)出現(xiàn)心悸，氣急，活動(dòng)后癥狀加重；肺聽診為肺水腫；心臟聽診為瓣膜病變、早搏；部分器官灌流不足；肺循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血這些風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎心衰體征。2．按病情發(fā)展情況將上述各器官的病變聯(lián)系氣力啊，以病理變化解釋上述各種臨床表現(xiàn)。(1)患者幼時(shí)扁桃體經(jīng)常發(fā)炎說(shuō)明有鏈球菌感染史，12歲時(shí)出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫、以后肩、髖、踝等大關(guān)節(jié)也相繼腫痛，且呈游走性，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱，抗

“0”增高，血沉加快，說(shuō)明此時(shí)已患風(fēng)濕熱。二周后又出現(xiàn)心悸、活動(dòng)后加重，提示患風(fēng)濕性心臟?。喝苎枣溓蚓腥尽獙?dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性炎。當(dāng)有細(xì)菌、病毒侵入咽喉部時(shí)，首先碰到的是扁桃體的抵御，扁桃體會(huì)發(fā)生腫脹，分泌物增多，死亡的細(xì)胞成為膿液，兒童感到咽喉部痛，引起扁桃體炎。風(fēng)濕病的好發(fā)季節(jié)與鏈球菌性咽喉炎有密切關(guān)系。咽喉感染激發(fā)關(guān)節(jié)腫痛--＞風(fēng)濕熱--＞A組B鏈球菌。A組溶血性鏈球菌菌體壁上的M蛋白與C多糖具有特異抗原性，刺激機(jī)體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)產(chǎn)生與結(jié)締組織交叉反應(yīng)的抗體，進(jìn)而作用于膝關(guān)節(jié)等引起腫痛。A組B鏈球菌一-＞瓣膜腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞受損--＞瓣膜閉鎮(zhèn)緣形成疣狀贅生物瓣膜纖維蛋白樣壞死--＞纖維組織增生--＞瓣膜纖維化、增厚、僵硬、交界融合二尖瓣狹窄一-＞血液不能順利進(jìn)入左心室一-＞左心室灌注不足，相對(duì)萎縮；左心房血液淤積，擴(kuò)張肥大一-＞左心衰一-＞肺動(dòng)脈高壓--＞肺淤血、水腫--＞勞力性呼吸困難(活動(dòng)后胸悶心悸)(2)20年來(lái)漸加重且紫紺明顯，說(shuō)明又出現(xiàn)了風(fēng)濕性心瓣膜?。貉装Y波及瓣膜使之受傷一，心、瓣膜的不斷開閉及血流沖擊，內(nèi)皮脫落——膠原暴露，導(dǎo)致血栓形成——血栓可發(fā)生機(jī)化，風(fēng)濕病的反復(fù)發(fā)作則血栓反復(fù)形成和機(jī)化——瓣膜增厚、卷曲、短縮、以至鈣化、腱索增厚縮短——瓣膜關(guān)閉不全(瓣葉之間粘連、纖維性愈合——瓣膜狹窄)(3)咳粉紅色泡沫樣痰或鐵銹色痰，兩肺呼吸音粗，左肺底聞及濕性羅音。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的肺聽診為肺水腫，咳粉紅色泡沫痰是肺水腫的典型表現(xiàn)。肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。雙肺呼吸音粗，左肺底聞及濕性羅音。(4)心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第五肋間外2cm/心前區(qū)聞及三級(jí)收縮期和二級(jí)舒張期雜音。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的心臟聽診為瓣膜病變、早搏。心界向左擴(kuò)大，心率快，率齊，心音有力，心尖部可聞及H級(jí)收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。(5)患者少尿和腹脹。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的心衰體征1——部分器官灌流不足二尖瓣狹窄3左心室灌流不足I體循環(huán)血量減少

器官血流重新分配

維持正?！髁繙p少心、腦 骨骼肌、腎臟(乏力、無(wú)少尿)(6)患者氣促、不能平臥。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的心衰體征2——肺循環(huán)淤血肺充血水腫，氣體交換障礙——?dú)獯?勞力性呼吸困難)迷走神經(jīng)興奮一一心臟活動(dòng)抑制，心衰癥狀加重，支氣管收縮，氣道阻力增大一

一呼吸困難加劇一一夜間憋喘（夜間陣發(fā)性呼吸困難）下肢靜脈回流，肺淤血加重，膈肌位置高，肺活量小——不能平臥（端坐呼吸）（7）患者兩下肢浮腫，右下肢為甚。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的心衰體征3——體循環(huán)淤血肺動(dòng)脈高壓I右心室血液不能順利排出I右心血液淤積，擴(kuò)張肥大I右心衰I體循環(huán)靜脈血液淤積心性水腫（雙下肢浮腫3．患者死亡的原因是什么？血栓導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙：患者久病臥床休息導(dǎo)致血液凝固性增加，血流緩慢形成血栓。昨日活動(dòng)后血栓脫落，由右下肢股靜脈隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈主干的左分支內(nèi)造成血循環(huán)障礙，突然發(fā)生氣促、紫紺、休克后因呼吸循環(huán)衰竭搶救無(wú)效而死亡。病例分析：（關(guān)鍵點(diǎn)）1）風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全：依據(jù)：心前區(qū)聞及三級(jí)收縮期和二級(jí)舒張期雜音）、2）全心衰（依據(jù)：肺淤血、肝腫大、腹水）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3）肺出血性梗死（依據(jù)：左肺多處楔形實(shí)變區(qū)（暗紅色）。4）肺動(dòng)脈栓塞（依據(jù)：肺動(dòng)脈主干的左分支內(nèi)有4cm長(zhǎng)，直徑1cm的血栓栓塞。）5）右腎梗死（依據(jù)：左心房后壁心內(nèi)膜粗糙，可見少許已機(jī)化的附壁血栓提示有可能血栓脫落栓塞在腎動(dòng)脈）風(fēng)濕病-二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不