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附件1寧夏回族自治區(qū)科技成果轉化中試基地申報書中試基地名稱：申報單位： （蓋章）聯(lián)系人及電話：通訊地址：推薦單位： （蓋章）寧夏回族自治區(qū)科學技術廳年 月 日1一、中試基地基本情況中試基地名稱□已建成所屬產(chǎn)業(yè)類別建設狀態(tài)□擬建設中試基地管理本科以上管理人員數(shù)（人）人員比例（%）其中本科以上中試基地技術學歷及中級以團隊人員數(shù)上技術職稱的（人）科技人員占比（%）中試基地中試基地□租用□自有場地面積（平場地性質(zhì)方米）中試設備臺套中試設備凈值數(shù)（萬元）用于中試的公共技大型科學儀器設備術服務儀器設備等總數(shù)1（臺）投入金額（萬元）二、中試基地申報主體基本情況□企業(yè)□高校院所申報主體名稱□科研院所□園區(qū)申報主體類型（全稱）□雙創(chuàng)孵化載體□其他1大型科學儀器設備指原值在 20萬元以上的儀器設備2□否是否聯(lián)合申報□是（聯(lián)合申報單位名稱）姓名性別中試基地最高學歷/學位職務/職稱負責人聯(lián)系電話電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機Email傳真注冊資金成立時間（萬元）近三年是否有□無環(huán)保處罰記錄或生產(chǎn)安全責□有（何時由何機關作出何種處罰決定）任事故是否有科技成□無果轉化的相關□有（舉例說明）經(jīng)驗是否有承擔國□無家科技重大項□有（近三年承擔何項目）目的相關經(jīng)驗認定時間認定資質(zhì)名稱國家級資質(zhì)獲得資質(zhì)情況認定時間認定資質(zhì)名稱自治區(qū)級資質(zhì)3三、開展中試服務情況中試服務內(nèi)容中試基地有無□無研發(fā)或□有（合作單位名稱）技術合作單位近三年中試基地服務情況營業(yè)收入 其中：中試服 年中試服務 中試服務企 中試服務產(chǎn)品上年度（萬元） 務收入（萬元）總量（次） 業(yè)數(shù)量（家） 市數(shù)量（種）2017年2018年2019年填報說明：中試基地

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