絡活喜科室會之血壓變異性

關于絡活喜科室會之血壓變異性第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓領域半個世紀的巡證之路1940s1960s1970s1980s199019962000200120042008--1995-1999-2003-2008應該治療舒張期高血壓嗎？治療的目標應該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應該治療老年人的ISH嗎？是否可以預防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓治療有益嗎？

FEVER高血壓有害嗎？TOMHS第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日在高血壓領域我們已經(jīng)走過……高血壓有害降壓有益降壓目標降壓獲益的根本在于血壓降低本身五類一線降壓藥物各有更適合的人群

第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日我們還在路上……

血壓的低限在那里？如何看待降壓治療中的J型曲線血壓變異性的意義是什么？老年單純收縮期高血壓治療目標？

中國高血壓與國外有區(qū)別么？意義是什么……第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日2010ACC美國心臟病學會年會：BPV血壓變異性首次引發(fā)臨床醫(yī)生關注

BPV——血壓變異性2010年高血壓研究新熱點：ACC柳葉刀ESH2010年5月《柳葉刀》雜志同時發(fā)表了多篇與血壓變異性相關的文章

，BPV成為年度領域熱點美國/歐洲/NICE三大指南編寫專家共同提出血壓變異性將成為高血壓治療的“臨床新指標”，將對指南和臨床實踐帶來重大影響歐洲血壓測量指南公布：血壓變異性無疑正在成為2010年高血壓臨床研究領域的新標準，新方向第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日血壓變異性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度1血壓變異性通常用特定時間段測量的血壓讀數(shù)的標準差或變異系數(shù)(標準差/平均值)來表示2血壓變異性的定義1.ManciaG,etal.JCardiovascPharmacol.2000;35:S15-S19.2.KikuyaM,etal.Hypertension.2000;36(5):901-906.第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日血壓變異性的大體分類WangJGChinaMedcialTribune.2010;Apr血壓變異性（BloodPressureVariability）:血壓在一定時間內(nèi)波動的特性第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2010ESH:血壓變異性的時間性分類Minutes(數(shù)分鐘間變異)e.g.within-visit(同次隨診血壓變異)Hours(數(shù)小時間變異)e.g.ABPM(24小時血壓監(jiān)測變異)Days(數(shù)日間變異)e.g.homemonitoring(家庭自測血壓變異)Weeks(數(shù)周間變異)e.g.visit-to-visit(隨診間血壓變異)RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation

短時BPV

長時BPV第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日血壓變異評價方法：

SD(標準差)平均數(shù)的標準差

CV(變異系數(shù))CV=SD/平均血壓

VIM(獨立于均值的變異)VIM=

SD/平均血壓的n次方第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日血管順應性降低心血管事件腦血管事件動脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大BP增加BPV增加第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日隨著高血壓程度加重血壓變異性增強024681012*****24小時MAP:81±9103±2110±16126±25袖帶MAP:94±4111±4124±6148±12標準差(mmHg)MAP*P<0.05正常血壓臨界高血壓中-重度高血壓重度高血壓Mancia.etal.,JHypertension2003;21(Suppl6):S17-23這項研究采用24小時平均動脈壓(MAP)標準差表示血壓變異性，分析4種人群的血壓變異性第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日ParatiG.etal.JHypertension1987;5:93-9812345入選182名原發(fā)高血壓患者，根據(jù)24h平均動脈壓變異性分為兩個組，小時內(nèi)SD>組平均值，小時內(nèi)SD<組平均值研究結果表明，兩組24小時平均血壓相當，但半小時血壓標準差或短時動脈壓變異性存在較大差異，而且動脈壓變異性低的靶器官損害顯著低于動脈壓變異性大的患者靶器官損害嚴重程度與24h平均動脈壓變異性密切相關五分位長期平均動脈壓變異性＜組平均值長期平均動脈壓變異性＞組平均值*根據(jù)患者24小時平均動脈壓的五分位數(shù)，將患者劃分為5組靶器官損害嚴重程度評分第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日1234FrattolaA.etal.JHypertens1993;11:1133-1137P＜0.01左室質(zhì)量指數(shù)與24h平均動脈壓變異性密切相關四分位長期平均動脈壓變異性＜組平均值長期平均動脈壓變異性＞組平均值入選73名重度原發(fā)性高血壓患者，監(jiān)測左室質(zhì)量指數(shù)增加與24h平均動脈壓變異性之間的關系將24h平均動脈壓變異性分為小時內(nèi)SD>組平均值和小時內(nèi)SD<組平均值兩個亞組隨訪3-14年(平均7.4年)LVMI(g/m2)第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日24hSBP分為2個亞組：血壓變異性>組中位數(shù)和血壓變異性<組中位數(shù)(ELSA研究)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(最大)12345頸動脈內(nèi)膜中層厚度(平均最大值)12345ManciaG.etal,2001頸動脈內(nèi)膜中層厚度與24h收縮壓變異性密切相關*根據(jù)患者24小時平均SBP的五分位數(shù)，將患者劃分為5組長期平均動脈壓變異性＜組中位數(shù)長期平均動脈壓變異性＞組中位數(shù)隨機、前瞻性研究入組1663例高血壓患者(DBP95-115mmHg)，年齡56.2±7.65歲探索是否IMT與動態(tài)血壓監(jiān)測的相關因素如SBP或脈壓變異性獨立相關第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日Stroke.1998;29:992-99600:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59實際腦卒中發(fā)作與預計發(fā)作的比例(%)時間n=11816所有類型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA180160140120100806040200血壓晨峰晨峰血壓與卒中事件顯著相關第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日如何干預血壓變異性第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日原則維持生理變異控制和逆轉(zhuǎn)病理變異減少藥物所至的變異性增加第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日評價降壓藥物作用平穩(wěn)性的指標：如何評價藥物對血壓變異性的作用？第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日SI越高,藥物24小時降壓效果越平穩(wěn)SDΔHSI=SDΔHSI=用藥時24小時血壓變異性血壓下降的均值24小時血壓變化的標準差=平滑指數(shù)(SI)背后的數(shù)據(jù)第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA評價降壓藥物療效持久的金指標FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓變異，降低由血壓波動導致的致死率第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日評價24小時內(nèi)，藥物控制血壓變異能力的指標第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日減小血壓變異關鍵在于更高的T/P比值更好晨峰血壓控制更高的SI指數(shù)第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)ASCOT-BPLA：氨氯地平更好改善BPV，帶來更多心腦獲益多中心前瞻性隨機開放盲終點，活性藥物對照入選19257例40-79歲伴≥3項其它CV危險因素的高血壓患者比較絡活喜?+ACEI與阿替洛爾+利尿劑在降低心血管事件風險方面的療效主要終點+冠脈血管重建術致死及非致死性腦卒中

心血管死亡率主要終點:非致死心梗＋致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風險降低比例(%)10%14%P=0.0058P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結束，只發(fā)生903個事件，沒有達到統(tǒng)計學要求的1150個事件由于近5年來血管重建術的廣泛應用，使得主要終點事件出現(xiàn)的數(shù)量比預計減少*主要終點P值未達統(tǒng)計學意義是由于：第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日收縮壓均值卒中風險冠脈事件風險ASCOT-BPLABPV亞組：與平均血壓相比，血壓變異性更強預測心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905氨氯地平阿替洛爾血壓變異性4321043210風險比(95%CI)4321043210風險比(95%CI)BP平均血壓：與卒中相關，但與冠心病事件風險相關性不高。BPV血壓變異性：與卒中及冠心病關系密切，在卒中方面作用更顯著。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日單次隨訪和24h動態(tài)血壓(ABPM)變異性都能夠預測心血管結局；而5年的隨訪間血壓變異性則為最強的心血管結局預測因素

-Prof.PeterSever卒中風險冠脈事件風險ASCOT-BPLABPV亞組：與平均血壓相比，血壓變異性更強預測心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905ASCOT-BPLA中氨氯地平組和阿替洛爾組的隨診間血壓變異性指標的升高均與卒中和CHD風險增加相關獨立于均值的變異性VIM4321043210風險比(95%CI)432100102030405060708090100432101020304050607080900100風險比(95%CI)血壓變異系數(shù)CV校正了平均血壓后，CV和VIM與心腦血管事件密切相關第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日ASCOT-BPLA血壓變異性(BPV)

(超過一百萬個血壓數(shù)值結果)PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar1118,530例接受了2次以上隨訪(平均隨訪10次)開始隨訪1個隨訪區(qū)間每次隨訪記錄3個血壓值(月)自第6個月開始，阿替洛爾組共350例卒中和704例冠脈事件(非致死性MI,致死性CHD,新發(fā)心絞痛,非致死性和致死性心衰)，氨氯地平組相應的數(shù)據(jù)分別為279和611。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者例數(shù)血壓變異性(SBPSD)十分位RothwellPMetal.Lancet2010;375:895–905.ASCOT-BPLABPV分析：氨氯地平組血壓變異性高患者比例明顯低于阿替洛爾組ASCOT-BPLA研究為多中心、隨機、雙盲對照研究入選19257例高血壓合并有其他3個心血管危險因素但無冠心病的高血壓患者通過氨氯地平和阿替洛爾治療后，分析血壓變異性與冠脈事件的風險關系橫坐標為血壓變異性十分位，1-10表示血壓變異性逐漸增加血壓變異性大血壓變異性小第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日總結平均血壓對卒中預測作用很弱，對CHD預后無預測作用隨診間BP變異參數(shù)(SD,CV以及獨立于均值的變異)是卒中和CHD預后的有力預測因素與阿替洛爾相比，氨氯地平可降低血壓變異ASCOT研究表明，血壓變異改變可解釋氨氯地平組和阿替洛爾組之間卒中和CHD預后的差異/neurologyPublishedonlineMarch12,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月