臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)概要

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)概要2023/2/62?定義臨床路徑（ClinicalPathway

CP）是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的病種作出的最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的診療計(jì)劃。具有綜合性、時(shí)效性、多專業(yè)合作性及結(jié)果可測量等特點(diǎn)。2023/2/63關(guān)鍵要素由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，有據(jù)可循，同時(shí)結(jié)果的改進(jìn)也可量化，便于對(duì)比和考評(píng)。對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或處置（如某種手術(shù)）路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程（如臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、影像……以及醫(yī)院管理甚至法律、倫理等）；路徑設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，對(duì)醫(yī)療行為的時(shí)限和順序進(jìn)行規(guī)定；結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診治模式，規(guī)范醫(yī)療行為。；

臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，避免不同水平醫(yī)生的處理差異化體現(xiàn)質(zhì)量保證與“人性化服務(wù)”：由于融入質(zhì)量改進(jìn)、循證醫(yī)學(xué)、以患者為中心、溝通與沖突化解、結(jié)果測量等現(xiàn)代化管理理念，既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療成本，還可增加患者參與度，使患者得到更多的“人性化服務(wù)”進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員相互協(xié)作，支持持續(xù)改進(jìn):由于要求通過專家小組的協(xié)商來設(shè)計(jì)最佳的治療計(jì)劃，要求不斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的內(nèi)容、效果及滿意度等進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評(píng)價(jià)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的臨床路徑對(duì)服務(wù)模式的影響

部分醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)較低，社會(huì)責(zé)任感較弱；過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重：大部分醫(yī)護(hù)人員及部分院長逐利意識(shí)及動(dòng)機(jī)仍然較強(qiáng)烈；目前中國的醫(yī)療體制不盡合理：管辦一家、盈利與非盈利性醫(yī)院不分等，致使出現(xiàn)的問題越來越多中國的國情現(xiàn)狀臨床路徑工作實(shí)施背景及實(shí)施現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)正處于改革發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)改的要求臨床路徑工作實(shí)施背景及實(shí)施現(xiàn)狀2023/2/68行政推動(dòng)臨床路徑工作實(shí)施背景及實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)入臨床路徑管理的患者數(shù)量明顯增加臨床路徑管理對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的效果日益明顯試點(diǎn)醫(yī)院積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立了科學(xué)、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)短期內(nèi)，在所有三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院推行臨床路徑工作實(shí)施背景及實(shí)施現(xiàn)狀

關(guān)鍵路徑管理技術(shù)提高生產(chǎn)效率降低成本提高產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)鍵步驟的時(shí)間限制思想起源美國式臨床路徑2023/2/610工業(yè)生產(chǎn)11上世紀(jì)80年代中期，美國的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。路徑管理成為研究熱點(diǎn)，一些醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性的應(yīng)用。美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，將路徑管理應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛效仿。上世紀(jì)90年代初，被美國醫(yī)院普遍使用。90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國和我國臺(tái)灣地區(qū)。

e-Business????_FulfillDemand美國式臨床路徑2023/2/6

衛(wèi)生部投資立項(xiàng)集中開展路徑節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、路徑逃逸控制管理研究馬謝民教授成立課題組，利用關(guān)鍵少數(shù)原理，首創(chuàng)“路徑節(jié)點(diǎn)要素管理”新技術(shù)課題組在北京完成7家三甲醫(yī)院臨床研究，臨床電子路徑技術(shù)研發(fā)獲得成功課題組完成臨床電子路徑應(yīng)用推廣研究，臨床電子路徑臺(tái)州模式誕生北京大學(xué)馬謝民教授到美國訪問考察，發(fā)現(xiàn)美式路徑的致命缺陷1994年1995年1998年1999年2003年中國式臨床路徑的誕生2023/2/612

課題組《臨床路徑及CHQIS質(zhì)量監(jiān)測綜合實(shí)證研究報(bào)告》提交衛(wèi)生部CHQIS研究結(jié)題，2009年臨床路徑質(zhì)量電子監(jiān)測濟(jì)寧模式誕生衛(wèi)生部組織推廣臨床路徑全國試點(diǎn)，112個(gè)病種和100家醫(yī)院參與，引導(dǎo)醫(yī)療流程質(zhì)量管理革命衛(wèi)生部再投資啟動(dòng)中國醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（CHQIS）研究項(xiàng)目，獲得醫(yī)療質(zhì)量電子監(jiān)測評(píng)價(jià)分析工具科學(xué)手段2005年2008年2009年3月2009年12月中國式臨床路徑的誕生2023/2/613

流程優(yōu)化提高質(zhì)量原有流程有問題進(jìn)行作業(yè)流程重組和節(jié)點(diǎn)要素管理路徑的學(xué)習(xí)能力診療計(jì)劃費(fèi)用控制原有流程沒有問題，要已知診斷和相對(duì)固定的治療方案事先計(jì)劃的“執(zhí)行”完整性路徑管理核心追求假設(shè)目的美國式臨床路徑特點(diǎn)單病種臨床路徑中國式臨床路徑特點(diǎn)主診斷臨床路徑操作堅(jiān)持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識(shí)創(chuàng)新”18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則。中式臨床路徑有“路徑節(jié)點(diǎn)”的獨(dú)特設(shè)計(jì)，任務(wù)與節(jié)點(diǎn)直接綁定，而節(jié)點(diǎn)再與時(shí)間靈活綁定，使路徑管理成為彈性開放的臨床學(xué)習(xí)平臺(tái)，是一份“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”沒有“路徑節(jié)點(diǎn)”，任務(wù)與時(shí)間直接綁定，是剛性封閉的路徑，是一份“診療計(jì)劃”承載醫(yī)改核心使命（醫(yī)改目的：體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”、體現(xiàn)服務(wù)“公平性”、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，讓群眾滿意）中式臨床路徑的意義核心是通過建立“路徑授權(quán)”管理機(jī)制，透視、解析和平衡診療環(huán)節(jié)的“社會(huì)矛盾”。這是一項(xiàng)前所未有的創(chuàng)舉中國式臨床路徑意義2023/2/615

前瞻性部署——醫(yī)院臨床路徑管理平臺(tái)通過標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)踐，在條件成熟時(shí)逐步納入“國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺(tái)”體系，成為區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)整體規(guī)劃下一個(gè)嶄新的焦點(diǎn)以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)院管理強(qiáng)行帶入現(xiàn)代化發(fā)展的快車道，向世界充分展現(xiàn)東方文化“以柔克剛”的精髓和中國政府面對(duì)困難銳意進(jìn)取的創(chuàng)新能力。中國式臨床路徑意義2023/2/616

臨床路徑工作管理委員會(huì)由多學(xué)科部門主任和專家組成，主管院長任組長，相關(guān)職能部門參加，負(fù)責(zé)具體規(guī)劃、評(píng)價(jià)和協(xié)調(diào)以科室為單位，多部門聯(lián)合，分工合作，負(fù)責(zé)制定具體實(shí)施方案、分析問題，提出持續(xù)改進(jìn)意見。由臨床科室產(chǎn)生，負(fù)責(zé)收集、上報(bào)和反饋各種執(zhí)行信息。一把手工程”，院長做主任，負(fù)責(zé)總體實(shí)施。臨床路徑工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組臨床路徑實(shí)施小組

臨床路徑實(shí)施小組個(gè)案管理員路徑實(shí)施基本要素一組織管理2023/2/617

3.

2.

1.各級(jí)組織及各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲制度培訓(xùn)制度路徑實(shí)施基本要素二制度建立

7.

8.緊急情況警告值班管理制度變異管理制度

9.績效考核制度6.

5.

4.醫(yī)療質(zhì)量管理和不良醫(yī)療事件報(bào)告制度流程管理制度單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2023/2/6182023/2/619

10.病種選擇標(biāo)準(zhǔn)?？贫喟l(fā)病、常見病，一般占科室住院病人1/4—1/3以上；診療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定診斷明確、病程和療效易于控制的病種路徑實(shí)施基本要素二制度建立

醫(yī)院信息技術(shù)的支撐是臨床路徑管理成效的關(guān)鍵臨床路徑管理是一個(gè)現(xiàn)代化的醫(yī)院管理理念，需要用現(xiàn)代化的管理手段與之配套，以產(chǎn)生理想的管理效果路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用工作流程圖路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/6212023/2/622

路徑

路徑節(jié)點(diǎn)指達(dá)到目的地的具體路線。在一個(gè)流程中可以存在多種路徑。指路徑必須經(jīng)過的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)、出院，即所謂的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

第1天第2天第3天——第N天

入院日——手術(shù)日——出院日任務(wù)1——任務(wù)2——任務(wù)3時(shí)間軸節(jié)點(diǎn)軸質(zhì)量導(dǎo)向流程優(yōu)化路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/623

質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)----是指臨床行為見解及質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。臨床路徑管理信息系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)采集的一個(gè)重要任務(wù)就是要盡量詳細(xì)地采集能夠反映臨床質(zhì)量情況的質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)。主要涉及以往不出現(xiàn)在電子病歷首頁中的診療變異的“臨床依據(jù)”和“診療動(dòng)機(jī)”的數(shù)據(jù)信息。這些數(shù)據(jù)恰恰是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用自然診療模式：或稱傳統(tǒng)診療方式，指醫(yī)生按習(xí)慣開醫(yī)囑和寫病歷。標(biāo)準(zhǔn)診療模式：或稱專家診療方式，指醫(yī)生處理病人首先選擇專家制定的臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化工作雙工作模式的互動(dòng)與融合路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/625

雙工作模式的互動(dòng)與融合是指醫(yī)生處理病人首先選擇專家診療方案，再結(jié)合臨床病人的具體情況進(jìn)行取舍與增減的調(diào)整，并對(duì)個(gè)人決策依據(jù)做出反饋記錄。虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)：專家診療標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)操作平臺(tái)：個(gè)體診療記錄發(fā)布診療標(biāo)準(zhǔn)反饋?zhàn)儺愐罁?jù)實(shí)現(xiàn)方式：實(shí)現(xiàn)流程監(jiān)測和管理路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/626電子路徑管理：指通過流程質(zhì)量監(jiān)測和電子路徑執(zhí)行反饋獲取質(zhì)量數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)要向上升級(jí)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要向下兼容，使數(shù)據(jù)采集從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（EMR）采集的費(fèi)用數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量數(shù)據(jù)采集。2023/2/6271-費(fèi)用費(fèi)用2-病歷費(fèi)用病歷3-質(zhì)量費(fèi)用病歷質(zhì)量電子計(jì)費(fèi)管理電子病歷管理電子路徑管理信息系統(tǒng)向上升級(jí)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)向下兼容！獲得真實(shí)的質(zhì)量數(shù)據(jù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理的關(guān)鍵。路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/628發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)流程到醫(yī)生站和護(hù)士站生成標(biāo)準(zhǔn)流程事先定義：時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如入院日、手術(shù)日、出院日等）工作節(jié)點(diǎn)（如醫(yī)囑、病歷、操作等）內(nèi)容要素（藥品醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、操作醫(yī)囑、病歷時(shí)限及內(nèi)容時(shí)限等）臨床優(yōu)先執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)流程再補(bǔ)充執(zhí)行個(gè)體流程酌情反饋?zhàn)儺惉F(xiàn)場情況虛擬工作平臺(tái)

用于流程監(jiān)管業(yè)務(wù)操作平臺(tái)用于完成作業(yè)系統(tǒng)架構(gòu)規(guī)劃2023/2/630臨床路徑表單告訴我們要做什么，但是怎么做、做到什么程序，則需要各醫(yī)院根據(jù)具體條件制定本醫(yī)院具有可操作性的臨床路徑。設(shè)計(jì)的基本精神?由醫(yī)療各相關(guān)人員成立跨科室臨床路徑管理小組，經(jīng)過討論與協(xié)調(diào)，針對(duì)醫(yī)護(hù)過程制定出最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理模式。表單設(shè)計(jì)路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用表單系統(tǒng)醫(yī)師版——以循證醫(yī)學(xué)、診療常規(guī)為基礎(chǔ)制定的病種標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)囑套餐”護(hù)理版——體現(xiàn)護(hù)理人員以時(shí)間為順序按計(jì)劃做了什么、做的結(jié)果如何。患者版（知情告知書）——簡單易懂，突出專業(yè)特色，讓病人一入院就對(duì)住院流程及時(shí)間有大致了解。路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用2023/2/631

通過一系列的環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量追蹤來規(guī)范診療、減少行為誤差、杜絕監(jiān)管滯后現(xiàn)象，不斷提高對(duì)病患的服務(wù)品質(zhì)路徑系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)理念臨床路徑信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)醫(yī)療過程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)提供的一套有順序、有時(shí)間性、最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，能控制病人從入院到出院整個(gè)醫(yī)療過程的診療措施、住院時(shí)間和治療費(fèi)用，能與醫(yī)院信息系統(tǒng)充分整合、實(shí)現(xiàn)信息交互的電子化臨床路徑系統(tǒng)支持治療結(jié)果實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)展現(xiàn)，支持變異的記錄和分析，并引入循證醫(yī)學(xué)的模式，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑內(nèi)容、改善臨床結(jié)果路徑實(shí)施基本要素三系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

床位周轉(zhuǎn)率提高檢查費(fèi)用、單日住院費(fèi)用增高住院期間費(fèi)用降低平均住院日縮短體會(huì)一：對(duì)科室績效的影響實(shí)施臨床路徑對(duì)科室整體績效產(chǎn)生促進(jìn)作用臨床路徑管理體會(huì)2023/2/634與2009年同期比較，2010年腦出血病人的平均住院日由14.7天降低到9.5天，醫(yī)療總費(fèi)用降低11.9%。臨床路徑管理體會(huì)體會(huì)二：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響醫(yī)療行為更規(guī)范過程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管更細(xì)化有效控制藥品濫用、過用持續(xù)改進(jìn)有依據(jù)。由于服務(wù)過程規(guī)范化、流程化，減少了因醫(yī)務(wù)人員不同、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位不同產(chǎn)生的服務(wù)差異，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。告知充分，病人、家屬滿意，無因服務(wù)時(shí)限性或并發(fā)癥引發(fā)投訴或糾紛，病人滿意度顯著提高。2023/2/635臨床路徑管理體會(huì)體會(huì)三：團(tuán)隊(duì)協(xié)作，團(tuán)隊(duì)整體水平提升運(yùn)行效率更高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作促進(jìn)管理水平提高青年醫(yī)師業(yè)務(wù)能力提升整體執(zhí)行力增強(qiáng)通過定期召開臨床路徑小結(jié)會(huì)，及時(shí)進(jìn)行CP效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，以及長期管理帶來的組織再造和作業(yè)流程重組，使醫(yī)院→

2023/2/636臨床路徑管理體會(huì)體會(huì)四：