異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容引言研究方法研究結(jié)果討論結(jié)語(yǔ)第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日引言第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日跟骨是足部最大的一塊跗骨，以松質(zhì)骨為主，呈長(zhǎng)而略有弓形跟骨后端為足弓的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)，跟骨的載距突與距骨頸接觸，支持距骨頭并承擔(dān)體重。而跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成組的三點(diǎn)負(fù)重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷使足底三點(diǎn)負(fù)重關(guān)系意思發(fā)生改變，足弓塌陷將引起步態(tài)的改變和足的彈性，減震功能降低。

跟骨骨折是足部常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%，且70%的跟骨骨折波及距下關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折臨床多見，患者以青壯年多見，致殘率較高，隨著社會(huì)交通和建筑行業(yè)的發(fā)展，高處墜落等外傷事故逐漸增多，相應(yīng)跟骨骨折的發(fā)生率明顯增加。

第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日跟骨外周軟組織包繞較少，周圍血供不充分，故對(duì)復(fù)雜的跟骨骨折的處理被認(rèn)為是最難以處理的骨折，若得不到理想的復(fù)位及有效固定，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，將嚴(yán)重影響患肢功能。手術(shù)治療應(yīng)用異型鋼板，鋼板與骨能緊密貼附，可以提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，允許患肢早期功能鍛煉，早日下地活動(dòng)，利于患肢的恢復(fù)。本研究是在導(dǎo)師韓銘教授的指導(dǎo)下，收集山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院的由手術(shù)治療用異型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病例42例，通過(guò)觀察患者術(shù)后治療的各項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，運(yùn)用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。探討總結(jié)目前我院對(duì)管骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療的現(xiàn)狀。通過(guò)對(duì)這些病例的分析及研究結(jié)果，為臨床上治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供更多指導(dǎo)。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日研究方法第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日一、臨床資料42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其中男性31例，女性11例，年齡最大者58歲，最小者18歲，平均年齡38.4歲，均為新鮮骨折，1例開放傷。其中左側(cè)17例，右側(cè)23例。受傷方式：交通傷10例；高處墜落傷32例。傷后就診時(shí)間為30min～2d不等。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床表現(xiàn)42例病人有明確的外傷史，局部腫脹，疼痛，壓痛，功能障礙，骨性標(biāo)志改變，可觸及骨擦感和異常活動(dòng)，注意有無(wú)肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)和感覺障礙。

2、影像學(xué)檢查X線片可見明顯跟骨骨折的形態(tài)并涉及到關(guān)節(jié)面，確定骨折的分型及損傷程度。CT重建可見骨質(zhì)不連續(xù)以及骨塊的移位情況。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日3、按Sanders分型

I型為所有無(wú)移位的骨折；Ⅱ型為劈裂后距下關(guān)節(jié)的部分骨折(2個(gè)骨折塊)，根據(jù)骨折線通過(guò)位置可進(jìn)一步劃分為ⅡA、ⅡB、ⅡC型；Ⅲ型為較復(fù)雜的骨折(有2條骨折線將跟骨分成3塊)根據(jù)骨折線可進(jìn)一步分為ⅢA、ⅢB、ⅢC；IV型骨折為嚴(yán)重粉碎性骨折，跟骨骨折塊通常為4塊以上。4、病例納入標(biāo)準(zhǔn)確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且愿意接受手術(shù)治療者；新鮮骨折且未經(jīng)任何特殊處理者；第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日病歷資料完整可查，不合并嚴(yán)重的臟器疾患、全身體質(zhì)較好者；納入對(duì)象能配合臨床研究并能堅(jiān)持該治療方案者。5、病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；不配合者以及病歷資料不完整，無(wú)法隨訪的患者；合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或筋膜室間隔區(qū)綜合征者；有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者、及有其它手術(shù)禁忌癥的患者。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

1、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)查體：實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、心電圖等。所有患者入院后均攝患處正及軸位X線片，了解骨折的分型，必要時(shí)行跟骨CT重建。除急癥手術(shù)者且無(wú)其他合并癥的患者，患肢均置放于勃朗氏架上，并給予活血化瘀、消腫藥物等治療，待術(shù)前檢查完善，排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行手術(shù)治療，并詳細(xì)向患者講述手術(shù)方案及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，填寫好手術(shù)志愿書。備皮，術(shù)前6小時(shí)禁飲食，術(shù)前1小時(shí)抗生素靜脈滴注。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

2體位及麻醉選擇使用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。常規(guī)患側(cè)大腿部上氣壓止血帶，患肢下方適當(dāng)墊高，保持患肢平穩(wěn)，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾及貼護(hù)皮膜，止血帶充氣；3手術(shù)方法采用跟骨外側(cè)L形切口，由外踝上與跟腱之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上，切開皮膚、皮下組織，游離兩側(cè)皮瓣，保護(hù)腓腸皮神經(jīng)，到達(dá)骨外側(cè)壁骨膜，并行骨膜下剝離，顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。從跟骨結(jié)節(jié)處將克氏針成軸向穿入跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的下方，將其向下牽引，然后將克氏針打入跟骨骨折遠(yuǎn)端固定糾正內(nèi)翻、外移及恢復(fù)跟距角，跟骨高度。再將外側(cè)第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日壁骨折塊掀起，用骨膜剝離器沿外側(cè)壁后距關(guān)節(jié)面塌陷的骨折線插入后向上撬起，使塌陷的跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，同時(shí)恢復(fù)Bolher角和Gissane角。對(duì)復(fù)位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨塊或人工骨填塞，使之撐起關(guān)節(jié)面，對(duì)于跟骨體增寬的恢復(fù)，可用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁，或用器械將外膨的外側(cè)壁向內(nèi)敲平。檢查骨折復(fù)位良好，跟骨寬度和Bolher角及Gissane角恢復(fù)，選擇合適的異型鋼板貼附在跟骨外側(cè)壁上并用螺釘進(jìn)行固定。用生理鹽水和慶大霉素的混合液沖洗創(chuàng)口，放置2個(gè)引流條，逐層縫合傷口，加壓包扎，松止血帶。

4術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，以利于腫脹消退。常規(guī)給予廣譜抗生素預(yù)防感染和甘露醇等作消腫處理。注意切口處滲血的情況，第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日并急時(shí)換藥，保持切口干燥，根據(jù)引流量在24～48小時(shí)拔出引流條，引流量多時(shí)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。2周后間斷折線，術(shù)后2～3天，切口疼痛減輕時(shí)可進(jìn)行腳趾和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8～ll周開始部分負(fù)重，l2周后視復(fù)查的x線情況完全負(fù)重?；甲阍诠丘栊纬芍斑^(guò)早完全負(fù)重是非常危險(xiǎn)的，很有可能造成鋼板或螺釘?shù)臄嗔?，患者必需?yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。5

隨訪觀察42例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均12個(gè)月?；颊叻謩e于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，檢查足部功能活動(dòng)情況，并拍攝X線片觀察判斷骨折愈合情況。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日6

臨床療效評(píng)價(jià)本組病例均于術(shù)后1年采用Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。它是根據(jù)患者對(duì)疼痛主觀感覺、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評(píng)分，按照分?jǐn)?shù)將患者術(shù)后功能恢復(fù)情況分四個(gè)等級(jí)評(píng)分：優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。7

統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSSl6．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組所有病例的臨床療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，療效分析按優(yōu)良率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P值﹤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果分析第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日本組42例患者均獲得隨訪，時(shí)間8～14個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后X線片顯示距下關(guān)節(jié)、Bolher角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無(wú)折斷，骨折全部愈合，足外觀基本正常。2例切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余病例傷口無(wú)感染及皮片壞死，無(wú)鋼板外露。采用Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總優(yōu)良率為85.7%。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)Sanders分型42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)療效

表2根據(jù)Sanders分型42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)療效Sanders分型例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率（%）Ⅱ型141031092.9Ⅲ型208102090.0Ⅳ型8232162.5總計(jì)4220165185.7第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日表3Sanders分型跟骨骨折致傷原因及療效SandersⅡ型SandersⅢ型SandersⅣ型合計(jì)優(yōu)良優(yōu)良率（%）墜落傷1215532161390.6交通傷253104370合計(jì)1420842201685.7第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日討論第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日一、術(shù)前檢查評(píng)估跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多由于高能量損傷所致，骨折移位大，常為粉碎性骨折，波及跟距關(guān)節(jié)面等，治療難度相當(dāng)大。治療前盡可能完善術(shù)前檢查及傷情評(píng)估，便于決定手術(shù)方式及內(nèi)固定材料。檢查病人的健康狀況，有無(wú)明顯內(nèi)科疾患及生命體征正常。如若出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)科病或生命體征異常，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診積極治療調(diào)整，將其控制到對(duì)手術(shù)影響最小的程度。骨折處有無(wú)開放性創(chuàng)口，如是開放性的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。最主要的是明確骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，需要攝常規(guī)的X片，必要時(shí)做CT檢查及三維成像更直觀的認(rèn)識(shí)并確定骨折的類型。對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，像SandersII型，由于骨折的后關(guān)節(jié)面少有明顯的塌陷，但撬撥常常不能達(dá)到解剖復(fù)位，且需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生操作，以便為了達(dá)到較好的關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系，切開復(fù)位是一個(gè)理想的選擇。SandersIII型和Ⅳ型骨折，因距下關(guān)節(jié)明顯塌陷及粉碎骨折，單純跟骨撬撥難以使塌陷關(guān)第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日節(jié)面恢復(fù)，切開復(fù)位輔以鋼板固定伴必要時(shí)自體骨移植治療更為必要。術(shù)前制定跟骨復(fù)位計(jì)劃。仔細(xì)研究影像學(xué)資料，熟悉復(fù)位的參照點(diǎn)。參照點(diǎn)包括跟骨前下緣(Gissane角)、距骨后關(guān)節(jié)面、跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及外側(cè)壁。應(yīng)特別注意Gissane角處的跟骨后關(guān)節(jié)面下緣對(duì)合情況，此處對(duì)合欠佳表明后關(guān)節(jié)面前外側(cè)部分旋轉(zhuǎn)移位。術(shù)前準(zhǔn)備越充分，越有利于手術(shù)的成功率和手術(shù)的療效。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于閉合性骨折，CT顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過(guò)2mm，關(guān)節(jié)外骨折足后跟部有骨實(shí)質(zhì)的內(nèi)外翻，或明顯的扁平、增寬及壓縮畸形等，為恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，恢復(fù)足弓的高度，應(yīng)給與手術(shù)手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最佳適應(yīng)證是SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，病人年輕，無(wú)其他疾病。Ⅳ型采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，波及跟骰關(guān)節(jié)的Ⅳ型骨折可考慮三關(guān)節(jié)融合術(shù)。禁忌證包括周圍神經(jīng)疾病、胰島素依賴性糖尿病、周圍血管疾病、靜脈曲張、橡皮腿、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重嗜煙者，年老者是相對(duì)禁忌證。對(duì)于污染重的開放性跟骨骨折，或并發(fā)骨筋膜室綜合癥者，由于局部抗感染能力降低，感染可能性大及存在截肢可能，不宜行鋼板內(nèi)固定術(shù)。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)的治療是越早越好，但對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破裂的跟骨骨折，過(guò)早的切開復(fù)位，碎骨分離嚴(yán)重，出血多，無(wú)法進(jìn)行滿意的解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定。切開復(fù)位時(shí)間太晚，骨折塊之間已形成骨性連結(jié)，原始骨折線不能清晰顯示，手術(shù)時(shí)要鑿去異位生長(zhǎng)骨痂，才能撬出距后關(guān)節(jié)面，且不易用壓擠法矯正跟骨增寬畸形，增加了手術(shù)難度。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日三、手術(shù)入路與切口的選擇

手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常用的手術(shù)入路有3種：1.外側(cè)人路可看到跟骨的整個(gè)外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)的后平面且有更大的固定空間，可獲得高達(dá)90％的成功率。但是很難看到關(guān)節(jié)后平面的中央碎片，且因?yàn)闊o(wú)法復(fù)位內(nèi)側(cè)壁，仍存在殘余足跟內(nèi)翻的可能。該入路有利于整復(fù)外側(cè)骨折塊及跟骰關(guān)節(jié)；2.內(nèi)側(cè)入路可正確復(fù)位內(nèi)側(cè)壁，但存在關(guān)節(jié)后平面的盲視復(fù)位和跟骨側(cè)壁的人工壓縮，且易損傷神經(jīng)血管。該入路主要用于載距突骨塊和跟骨結(jié)節(jié)骨塊的復(fù)位；3.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路集合了內(nèi)外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，減少了它們的缺點(diǎn)，但卻增加了出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)。手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)的成功及術(shù)后功能有明顯的影響，根據(jù)跟骨血供狀況的研究，跟骨內(nèi)側(cè)面與展肌之間除有血管、神經(jīng)、肌腱外，此面的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出較多分支經(jīng)血管孔至骨內(nèi)，第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日故在跟骨手術(shù)時(shí)宜用外側(cè)入路，以減少損傷。本組42例病例全部采用外側(cè)的入路，其取很好的手術(shù)效果。切口的選擇都是由于跟距內(nèi)側(cè)韌帶及骨間韌帶很堅(jiān)韌，所以內(nèi)側(cè)骨折塊常維持在原位，而外側(cè)骨折塊因缺乏韌帶附著，常常呈壓縮狀態(tài)，向跖側(cè)移位、旋轉(zhuǎn)，骨折后跟骨內(nèi)翻加重，高度變小，寬度增加，跟腓間距變小，因此外側(cè)“L”弧形切口方便對(duì)骨折塊、關(guān)節(jié)面的復(fù)位及恢復(fù)跟骨的高度、寬度與長(zhǎng)度，而且外側(cè)切口可最大限度地避免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血壞死和保留腓腸神經(jīng)。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日四、內(nèi)固定材料異型鋼板是根據(jù)特殊部位骨骼的形態(tài)經(jīng)過(guò)塑形加工制成的符合該骨骼形態(tài)的特殊鋼板。其優(yōu)點(diǎn)：可在術(shù)中進(jìn)行載剪和塑形，以滿足跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使鋼板緊貼于跟骨外側(cè)壁，隨著螺釘?shù)臄Q緊，鋼板可以和跟骨的解剖形態(tài)相緊貼，避免反復(fù)折彎以適應(yīng)局部特殊的解剖形態(tài)，造成金屬疲勞；鋼板的厚度很薄，螺絲釘帽能完全陷入釘孔內(nèi)，減少對(duì)軟組織覆蓋的干擾，而且縫合后不至于因?yàn)閺埩^(guò)高而發(fā)生切口皮膚壞死。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日五、植骨

在手術(shù)中骨折復(fù)位后，對(duì)于骨質(zhì)較疏松的患者、以及骨質(zhì)缺損較多或距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷者，可以用取帶骨膜的髂骨塊進(jìn)行植骨也可以用人工骨填塞空隙。植骨的目的在于：消除因骨質(zhì)缺損造成復(fù)位后后關(guān)節(jié)突的不穩(wěn)定，即刻獲得一定的支撐力，便于復(fù)位固定消滅死腔，減少滲血，降低皮瓣下的壓力，有利于切口愈合；填充骨缺損處，有利于骨折的愈合。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日六、術(shù)后并發(fā)癥與功能鍛煉

（一）皮膚壞死跟骨骨折最常見的術(shù)后并發(fā)癥是傷口皮緣壞死采用擴(kuò)大的外側(cè)入路時(shí)皮緣壞死的發(fā)生率為14％，而采用內(nèi)外聯(lián)合入路時(shí)的發(fā)生率則高達(dá)27％。跟骨周圍軟組織的血供及彈性較差，且術(shù)中要將皮瓣翻轉(zhuǎn)，加上術(shù)中出血。跟骨周圍軟組織腫脹，皮膚張力高，容易引起壞死。因此術(shù)后密切觀察切口周圍皮膚的顏色，如皮膚顏色變淺就有可能發(fā)生壞死，就要加強(qiáng)患肢活動(dòng)，應(yīng)用脫水劑、活血?jiǎng)┘案邏貉踔委煟匾獣r(shí)拆除1、2針縫線，以減少?gòu)埩?。皮膚切口處發(fā)生壞死的，根據(jù)切口外露面積大小采取清創(chuàng)后反復(fù)換藥或行皮瓣轉(zhuǎn)移以覆蓋傷口，避免跟骨及鋼板長(zhǎng)期外露而造成不良后果。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）切口感染跟骨外側(cè)皮下組織薄，跟骨骨折常伴有軟組織腫脹和損傷，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)感染率高。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。軟組織要充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露，切口放置引流，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。術(shù)后創(chuàng)口需及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。一旦發(fā)生感染，充分切開引流；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)更換有效抗生素，防止感染向深部侵犯。感染控制后不愈合的創(chuàng)面可予植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）神經(jīng)損傷急性神經(jīng)損傷多是醫(yī)源性的。跟骨外側(cè)入路手術(shù)最容易損傷腓腸神經(jīng)。通過(guò)外側(cè)入路進(jìn)行跟骨手術(shù)，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆孔或打入螺釘、鋼針時(shí)有損傷跖內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。熟練掌握解剖知識(shí)和細(xì)致的手術(shù)技術(shù)是避免醫(yī)源性損傷的根本。在復(fù)雜的跟骨骨折或開放性跟骨骨折的治療中，采用外固定支架，在經(jīng)皮穿針的過(guò)程中有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。熟悉局部的橫斷面解剖是避免該類并發(fā)癥的主要措施。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（四）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎跟骨骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常見于兩個(gè)關(guān)節(jié)，即距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。1.距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：跟骨骨折切開復(fù)位的目的之一是使后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。后關(guān)節(jié)面的退化速度是非?？斓模绻撽P(guān)節(jié)的復(fù)位不夠，或者螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，或者在受傷的同時(shí)發(fā)生了關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和功能障礙，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后，即使關(guān)節(jié)得到了解剖復(fù)位也不可避免地要發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。如果距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎通過(guò)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查得到了確診，可以首先通過(guò)非手術(shù)途徑來(lái)第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日治療，如調(diào)整鞋子，使用矯正支具或使用抗炎藥，如果這些治療措施無(wú)效，應(yīng)該取出內(nèi)固定物進(jìn)行原位的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)于創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎最好的治療措施是距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括原位融合和牽引骨塊墊高融合。2.跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在非手術(shù)治療以后，也可以出現(xiàn)在手術(shù)治療以后，特別是手術(shù)中如果沒有將跟骨骨折的前外側(cè)骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位更容易導(dǎo)致該關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如果跟骰關(guān)節(jié)被確認(rèn)是疼痛的部位，可以先進(jìn)行非手術(shù)治療，如果無(wú)效進(jìn)行手術(shù)融合。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（五）功能鍛煉手術(shù)后康復(fù)期的功能鍛煉是手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它既可防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，又可促進(jìn)骨折愈合，加速功能恢復(fù)。一般術(shù)后24h即鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，并逐漸增加強(qiáng)度