【練習(xí)題】西醫(yī)診斷學(xué)-皮膚、淋巴結(jié)、頭部檢查

診斷學(xué)——皮巴結(jié)檢查1、理性雙側(cè)瞳縮小可見(jiàn)于A、有機(jī)磷中毒B、青光眼、視神經(jīng)萎縮D、腫瘤E、腦疝2、蛛痣罕見(jiàn)于列哪個(gè)部位A、面頰部B、手背、前胸D、臂E、下肢3、顱可見(jiàn)于A、呆小癥B、先天性梅毒、腦膜炎D、積水E、小兒營(yíng)養(yǎng)不良4、列那種淋巴腫大提示淋巴炎A、壓痛、質(zhì)不硬、光滑無(wú)粘連B、壓痛、有粘連

、質(zhì)地硬、無(wú)壓痛、有粘連D、潰后形成瘺管E、多發(fā)，質(zhì)地硬，大小不等，有粘連，移動(dòng)度差5、側(cè)上眼瞼下見(jiàn)于A、重癥肌無(wú)力B、外傷、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹D、神經(jīng)麻痹E、外展神經(jīng)麻痹答案與解析1、正確答案】A答案解析：理性瞳孔縮小可見(jiàn)于：有機(jī)磷中毒、虹膜炎癥、藥物反應(yīng)等；瞳孔擴(kuò)大可見(jiàn)于：青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮；腦腫瘤及腦疝形成出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等。2、正確答案】E答案解析：蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，多分布于上腔靜脈分布區(qū)域，故下肢為罕見(jiàn)出現(xiàn)區(qū)域。3、正確答案】答案解析：顱見(jiàn)于小兒佝僂病及先天性梅毒，呆小癥表現(xiàn)為小顱并伴有智力障礙，腦膜炎、小兒營(yíng)養(yǎng)不良頭顱形態(tài)正常，腦積水為巨顱。

4、正確答案】A答案解析：特異性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為壓痛、質(zhì)不硬、光滑無(wú)粘連。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為質(zhì)地硬、無(wú)壓痛、有粘連，淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為多發(fā)，質(zhì)地硬，大小不等，有粘連，移動(dòng)度差。5、正確答案】A答案解析：側(cè)上眼瞼下垂見(jiàn)于重癥肌無(wú)力及先天性上眼瞼下垂，單側(cè)上眼瞼下垂常見(jiàn)于能引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的各種疾病，如腦炎、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷等。細(xì)目三皮膚檢查要點(diǎn)二皮疹、皮下出血蜘蛛痣、皮下節(jié)檢查1.皮疹檢查時(shí)應(yīng)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形狀及大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無(wú)瘙癢和脫屑等。常見(jiàn)的皮疹有以下幾種：

(1)斑疹只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。見(jiàn)于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。(2)玫瑰疹一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑病灶周圍的血管擴(kuò)張所形成，壓之褪色，松開(kāi)時(shí)又復(fù)現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。對(duì)傷寒或副傷寒具有診斷意義。(3)丘疹直徑小于除局部顏色改變外還隆起皮面，為局限、充實(shí)的淺表?yè)p害，見(jiàn)于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。(4)斑丘疹丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤，稱為斑丘疹。見(jiàn)于風(fēng)疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。(5)蕁麻疹稱風(fēng)團(tuán)塊，是由于皮膚、黏膜的小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性暫時(shí)性水腫。主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出現(xiàn)快，消退快，消退后不留痕跡。見(jiàn)于各種異性蛋白性食物或藥物等過(guò)敏。2.皮出血皮膚或粘膜下出血，出血面的直徑小于2mm者，稱為瘀點(diǎn)；小的出血點(diǎn)容易和小紅色皮疹或小紅痣相混淆，皮疹壓之褪色，而出血點(diǎn)壓之不褪色，小紅痣加壓雖不褪色，但觸診時(shí)可稍高出平面，并且表面發(fā)亮。皮下出血直徑在5mm者，稱為紫癜：皮下出血直徑>5mm者，稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。皮膚黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及某些食物或藥物中毒等。

3.蜘蛛蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣。蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時(shí)除觀察其形態(tài)外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復(fù)出現(xiàn)，則證明為蜘蛛痣。蜘蛛痣的發(fā)生與雌激素增多有關(guān)，常見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化，是肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素的滅活能力減弱所致。健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，其發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同。4.皮下節(jié)皮下圓形或橢圓形小節(jié)，無(wú)壓痛，推之活動(dòng)，多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)附近或長(zhǎng)骨隆起部位及肌腱上。常見(jiàn)的有風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、Osler小結(jié)、動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)、囊蚴結(jié)節(jié)等。檢查時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。要點(diǎn)三水腫、毛發(fā)檢查1.水腫皮下組織間隙液體積聚過(guò)多使組織腫脹，稱為水腫。手指按壓后凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。黏液性水腫及象皮腫指壓后無(wú)組織凹陷，稱非凹陷性水腫。黏液性水腫見(jiàn)

于甲狀腺功能減退癥，象皮腫見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。全身性水腫常見(jiàn)于腎炎、腎病綜合征、心力衰竭尤是右心衰竭、失代償期肝硬變和營(yíng)養(yǎng)不良等：局部性水腫可見(jiàn)于局部炎癥、外傷、過(guò)敏、血栓形成所致的毛細(xì)血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。2.毛發(fā)毛發(fā)的分布、多少和變化對(duì)臨床診斷有輔助意義。病理性毛發(fā)稀少常見(jiàn)的原因有：頭部皮膚疾病：如脂溢性皮炎。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：如斑禿。某些發(fā)熱性疾病后：如傷寒可致彌漫性脫發(fā)。某些內(nèi)分泌疾患：如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退等。理化因素性脫發(fā)：如過(guò)量的放射線影響，某些抗癌藥物如環(huán)磷酰胺)的使用。某些疾病也可使毛發(fā)增多，如庫(kù)欣綜合征或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者，女性患者除一般體毛增多外，還可呈男性體毛分布，如生長(zhǎng)胡須。細(xì)目四淋巴結(jié)檢查要點(diǎn)一淋巴結(jié)分布淺表淋巴結(jié)分布在耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位，檢查表淺淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)按以上順序進(jìn)行。

要點(diǎn)二淺表淋巴結(jié)檢查法檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。如發(fā)現(xiàn)有腫大的淺表淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和痿管等，同時(shí)應(yīng)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的病灶。要點(diǎn)三局部和全身淺表巴結(jié)腫大的臨意義1.局部巴結(jié)腫大的原(1)非特異性淋巴結(jié)炎：一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致；上肢、胸壁及乳腺的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢、會(huì)陰及臀部的炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。

(2)淋巴結(jié)結(jié)核：腫大淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)感；晚期破潰后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。(3)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無(wú)壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動(dòng)。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌、結(jié)腸癌)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌最早經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵人同側(cè)腋下淋巴結(jié)。2.全身巴結(jié)腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)目五頭部檢查

要點(diǎn)一頭顱形狀、大小查通常以頭圍來(lái)表示頭顱的大小。1.小顱幼兒前囟過(guò)早閉合可引起小頭畸形，同時(shí)伴有智力發(fā)育障(癡呆)。2.方顱額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。見(jiàn)于小兒佝僂病、先天性梅毒。3.巨顱、頭頂、顳和枕部膨大呈圓形，顏面部相對(duì)很小，頭皮靜脈明顯怒張。由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現(xiàn)象，見(jiàn)于腦積水。要點(diǎn)二眼部檢查1.眼瞼查時(shí)注意觀察有無(wú)紅腫、浮腫，瞼緣有無(wú)內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長(zhǎng)方向，兩側(cè)眼瞼是否對(duì)稱，上瞼抬起及閉合功能是否正常。(1)上瞼下垂雙上眼瞼下垂見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、先天性上眼瞼下垂；單側(cè)上眼瞼下垂常見(jiàn)于各種疾病引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，如腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷等。(2)眼瞼水腫眼瞼組織疏松，初發(fā)或輕度水腫常先出現(xiàn)在眼瞼。眼瞼水腫多見(jiàn)于腎炎、慢性肝病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫等。

(3)眼瞼閉合不全雙側(cè)眼瞼閉合不全常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼瞼閉合不全常見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹。2.結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)充血、水腫、乳頭增生、結(jié)膜下出血、濾泡和異物等。結(jié)膜發(fā)紅、水腫、血管充盈為充血，見(jiàn)于結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期；結(jié)膜蒼白見(jiàn)于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見(jiàn)于黃疸；瞼結(jié)膜有濾泡或乳頭見(jiàn)于沙眼；結(jié)膜有散在出血點(diǎn)，見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎；結(jié)膜下片狀出血，見(jiàn)于外傷及出血性疾病，亦可見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化；球結(jié)膜透明而隆起為球結(jié)膜下水腫，見(jiàn)于腦水腫或輸液過(guò)多。3.鞏膜檢查鞏膜有無(wú)黃染應(yīng)在自然光線下進(jìn)行。病人出現(xiàn)黃疸時(shí)，鞏膜黃染均勻，血液中其他黃色色素增多時(shí)(如胡蘿卜素與阿的平)，一般黃染只出現(xiàn)于角膜周圍。4.角膜檢查時(shí)應(yīng)注意角膜的透明度，有無(wú)白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等。角膜邊緣出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，稱為老年環(huán)，是類脂質(zhì)沉著所致，多見(jiàn)于老年人或早老癥。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)外緣清晰，內(nèi)緣模糊，是銅代謝障礙的體征，稱為凱-費(fèi)環(huán)(角膜色素)，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。

5.瞳孔正常瞳孔直徑兩側(cè)等大等圓。檢查瞳孔時(shí)，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、雙側(cè)是否相同、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常。(1)瞳孔大小病理情況下，瞳孔縮小(<2mm)常見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蕈中毒，以及嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿等藥物影響：瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。(2)瞳孔大小不等雙側(cè)瞳孔大小不等，常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變。(3)對(duì)光反射分為直接對(duì)光反射即電筒光直接照射-側(cè)瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線后瞳孔迅速?gòu)?fù)原)與間接對(duì)光反射即用手隔開(kāi)雙眼，電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開(kāi)光線后瞳孔迅速?gòu)?fù)原)。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人。(4)調(diào)節(jié)反射與集合反射囑被檢查者注視以外的目(通常為檢查者的示指尖，然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約處，同時(shí)觀察雙眼瞳孔的變化情況。由看遠(yuǎn)逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮(調(diào)節(jié)反)、雙眼球向內(nèi)聚(集合反)。當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損害時(shí)，調(diào)節(jié)和集合輻反射消失。6.眼球查時(shí)注意眼球的外形和運(yùn)動(dòng)。

(1)眼球突出雙側(cè)眼球突出見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出，多見(jiàn)于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變。(2)眼球凹陷雙側(cè)眼球凹陷見(jiàn)于重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而有雙側(cè)眼球后退；單側(cè)眼球凹陷見(jiàn)于Homer綜合征或眶尖骨折。(3)眼球運(yùn)動(dòng)醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)，右手指尖或棉)放在被檢查者眼前40em處.囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖的移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。一般按被檢查者的左側(cè)一左上一左下，右側(cè)一右上一右下，共個(gè)方向進(jìn)行，注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久性，兩眼是否同步，并詢問(wèn)病人有無(wú)復(fù)視出現(xiàn)。眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼神經(jīng)(M)、滑車神和展神(V)支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)，會(huì)引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視。(4)眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向(平或垂直)運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運(yùn)動(dòng)，稱為眼球震顫。運(yùn)動(dòng)方向以水平方向多見(jiàn)，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見(jiàn)。自發(fā)的眼球震顫見(jiàn)于耳源性眩暈及小腦疾患等。要點(diǎn)三耳部檢查1.外耳(1)耳廓注意耳郭的外形、大小、位置和對(duì)稱性，有無(wú)畸形、瘺管、結(jié)節(jié)等。耳郭上有觸痛的小結(jié)，為尿酸鹽沉積形

成的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；耳廓紅