內(nèi)科-支氣管哮喘

2023/2/5人民醫(yī)院1支氣管哮喘

bronchialasthma濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科歐陽修河2023/2/5人民醫(yī)院2定義definition

支氣管哮喘（BronchialAsthma)是有多種炎癥細胞和細胞組分參與的氣道變應性炎癥（AAI），這種炎癥使患者對各種刺激因素具有氣道高反應性（BHR），并引起廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導致的一系列氣道結(jié)構(gòu)性改變。臨床特征為反復出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、氣喘、咳嗽、胸悶。常在夜間發(fā)作、加劇，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，可自行緩解或治療后緩解。2023/2/5人民醫(yī)院3哮喘的定義中的關(guān)鍵點哮喘是一種慢性炎癥所引起的由許多細胞及細胞因子參與的氣道紊亂慢性炎癥所引起的氣道高反應性導致了反復發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶，咳嗽，特別是夜間和清晨發(fā)生的咳嗽這些癥狀通常與廣泛而又的反復發(fā)作的氣流受限有關(guān)。這種氣流受限自發(fā)地或通過治療至少是部分可逆的隨病程延長而導致一系列氣道結(jié)構(gòu)改變。氣道重構(gòu)2023/2/5人民醫(yī)院4流行病學全球3億，患病率1%-30%。我國0.5％－5％青少年3％－5％城市/農(nóng)村40％有家族史死亡率1.6-36.7/10萬2023/2/5人民醫(yī)院5支氣管哮喘的病因遺傳因素可能是通過調(diào)控IgE的水平及免疫基因，兩者相互作用的結(jié)果。2023/2/5人民醫(yī)院6支氣管哮喘的病因外源性過敏源吸入性攝入性接觸性2023/2/5人民醫(yī)院7支氣管哮喘的病因哮喘發(fā)作的主要誘因氣候氣壓、氣溫、風向、風力、濕度等運動呼吸道感染精神心理因素藥物2023/2/5人民醫(yī)院8病因和發(fā)病機制

etiologicalfactor&pathogenesis

1.速發(fā)性哮喘反應（IAR）

2.遲發(fā)性哮喘反應(LAR)

3.支氣管哮喘的氣道重建

airwayremodeling2023/2/5人民醫(yī)院9發(fā)病機制1、氣道免疫-炎癥2023/2/5人民醫(yī)院10發(fā)病機制2、氣道炎癥

嗜酸粒細胞2023/2/5人民醫(yī)院11發(fā)病機制2、氣道炎癥肥大細胞骨髓產(chǎn)生，作為CD34+單個核細胞進入循環(huán)。移行到氣道粘膜和粘膜下，隨組織特異性分化成熟。IgE介導釋放組胺、白三烯，啟動花生四烯酸代謝。2023/2/5人民醫(yī)院12發(fā)病機制2、氣道炎癥

淋巴細胞

小鼠存在兩種CD4+細胞：TH1和TH2

人類？2023/2/5人民醫(yī)院13

TH1/TH2平衡發(fā)病機制TH1/TH2平衡哮喘形成于生命早期氣道炎癥過程：感染中遇到較大的病原體（如蠕蟲）而不能被吞噬時，Th2細胞被激活Th1/Th2細胞之間處于相互抑制狀態(tài)哮喘患者Th1細胞功能下降，Th2細胞功能異常增高，導致大量炎癥因子生成，最終形成以IgE依賴為特征的速發(fā)型變態(tài)反應及以嗜酸細胞浸潤為主的慢性氣道炎癥，即遲發(fā)型哮喘反應（lateasthmareaction,LAR）2023/2/5人民醫(yī)院142023/2/5人民醫(yī)院15發(fā)病機制氣道高反應性

氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過早或過強的收縮反應，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素，目前認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一，當氣道受到變應原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞，炎癥介質(zhì)和細胞因子的參與，氣道上皮損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導致氣道高反應性。發(fā)病機制氣道重構(gòu)

是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮膠原沉積和纖維化、血管增生等。

多種炎性介質(zhì)參與了氣道重構(gòu)。2023/2/5人民醫(yī)院162023/2/5人民醫(yī)院17發(fā)病機制神經(jīng)調(diào)節(jié)機制

神經(jīng)因素也是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，支氣管受自主神經(jīng)支配，哮喘與β腎上腺素受體低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能有α腎上腺素神經(jīng)的反應性增加。膽堿能神經(jīng)張力增加非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)與神經(jīng)源性炎癥2023/2/5人民醫(yī)院18

IL4→B淋巴細胞→IgE→肥大細胞→組胺、ECF→平滑肌痙攣

↗

抗原→樹突狀細胞→TH→IL3→肥大細胞

↘↓

IL5、GM-CSF→次級細胞(N、E、M、Plt)激活聚集

↓

釋放各種炎癥介質(zhì)（NCFLTSPGSTXPAFECPEDNEPOMBP）

↙↓↘

黏膜充血水腫神經(jīng)末梢暴露膠原沉積、平滑肌肥大增生

腺體分泌增加↓外膜新血管形成、血容量增加

平滑肌痙攣←釋放NKPS

黏液腺肥大、分泌細胞增生

↓↓

哮喘發(fā)作←氣道重建←氣道壁增厚、管腔狹窄2023/2/5人民醫(yī)院19嗜中性細胞T淋巴細胞嗜酸性細胞抗原巨噬細胞肥大細胞....感覺神經(jīng)傳導神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴張新血管形成血漿滲漏哮喘病理生理簡圖2023/2/5人民醫(yī)院20環(huán)境危險因子氣道炎癥誘因哮喘癥狀氣道阻塞氣道高反應性激發(fā)因子支氣管哮喘的發(fā)病示意圖遺傳因素2023/2/5人民醫(yī)院21病理早期：因病理的可逆性，肉眼觀解剖學上很少器質(zhì)性改變。疾病發(fā)展病理學變化逐漸明顯，肉眼可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡。支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。

2023/2/5人民醫(yī)院22病理鏡下：輕癥的哮喘患者，可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與嗜中性粒細胞浸潤。哮喘發(fā)作期，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣道平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。2023/2/5人民醫(yī)院23哮喘患者與健康人支氣管上皮細胞的病理學對照健康人哮喘患者2023/2/5人民醫(yī)院24急性炎癥慢性炎癥氣道重塑炎癥細胞數(shù)量增加上皮損傷支氣管痙攣粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性氣道可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細胞增生細胞外基質(zhì)增加哮喘的病理學基礎2023/2/5人民醫(yī)院25臨床表現(xiàn)

clinicalsituation一、病史History

1.一級親屬可有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹史

2.既往有過敏性鼻炎、濕疹史

3.發(fā)作前多有誘因和先兆

4.典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的氣喘、呼氣性呼吸困難、咳嗽，痰粘難咯

5.既往類似發(fā)作使用平喘藥明顯有效2023/2/5人民醫(yī)院26臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。2023/2/5人民醫(yī)院27臨床表現(xiàn)

clinicalsituation哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。2023/2/5人民醫(yī)院28臨床表現(xiàn)

clinicalsituation二、體征Physicalsign1.呼氣喘鳴，與呼吸困難同時出現(xiàn)和消失2.發(fā)作期肺過度充氣征3.嚴重時發(fā)紺、呼氣相頸靜脈怒張、奇脈、端坐呼吸；重癥哮喘發(fā)作氣流嚴重受阻，呼吸急促，呼氣極度困難，發(fā)紺，汗淋，煩燥或意識模糊；哮鳴音反而減輕，可出現(xiàn)“沉默肺”(silentchest)，常危及生命臨床表現(xiàn)

clinicalsituation咳嗽變異性哮喘胸悶變異性哮喘2023/2/5人民醫(yī)院292023/2/5人民醫(yī)院30臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；胸廓畸形、發(fā)育落后。2023/2/5人民醫(yī)院31

實驗室和其它檢查

一、WBCEC

二、痰

2023/2/5人民醫(yī)院32

這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由患者咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘患者的氣道。2023/2/5人民醫(yī)院33肺功能檢查：

1.舒張試驗

2.激發(fā)試驗胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應原點刺試驗血氣分析輔助檢查2023/2/5人民醫(yī)院34

輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影

正常胸片哮喘2023/2/5人民醫(yī)院352023/2/5人民醫(yī)院36支氣管擴張劑吸入試驗

FEV1改善>15%

血氣分析bloodgasanalysis

免疫學檢查immunologictest

SIgE

特異性IgE（RAST）

各種細胞因子2023/2/5人民醫(yī)院37診斷diagnosis臨床診斷依據(jù)：1、反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、治療或未經(jīng)治療能明顯緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5、不典型者至少一項陽性：激發(fā)試驗或運動試驗；舒張試驗、PEF變異率≥20%2023/2/5人民醫(yī)院38診斷diagnosis

癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征），應按具體情況選擇下列檢查，至少應有下列三項中的一項陽性，結(jié)合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能，可以確定診斷。1、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗常采用組織胺或乙酰甲膽堿吸入法。吸入組織胺累積劑量7.8mol或乙酰甲膽堿濃度8mg/ml以內(nèi)，肺通氣功能（FEV1）下降20％者為氣道高反應性，是支持支氣管哮喘的有力證據(jù)，一般適用于通氣功能在正常預計值的70％或以上的患者。2、支氣管舒張試驗陽性：吸入2激動劑后15分鐘，或強化平喘治療（包括激素的使用，故亦稱激素試驗）1-2周后，EFV1增加15％以上，且絕對值增加>=200ml為陽性，適用于發(fā)作期，EFV1<60%的正常預計值者；3、PEFR日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。2023/2/5人民醫(yī)院39支氣管哮喘的分期和嚴重度分級：

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指在4周內(nèi)哮喘的癥狀間有發(fā)作。非急性發(fā)作期沒有急性發(fā)作，但相當長的時間內(nèi)有不同頻度、不同程度癥狀出現(xiàn)非急性發(fā)作期2023/2/5人民醫(yī)院40支氣管哮喘的分期和嚴重度分級

哮喘患者的病情評價應分為兩個部分：

1．非急性發(fā)作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶），因此需要依據(jù)就診前一段時間的發(fā)作頻率、嚴重程度、需要用藥物和肺功能情況對其病情進行總的估價。

2．哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評價：哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。對病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效的治療的基礎。對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。2023/2/5人民醫(yī)院41參數(shù)1輕度中度重度危重呼吸急促走路時可以平臥

談話意識能成句可能出現(xiàn)激惹經(jīng)常出現(xiàn)激惹經(jīng)常出現(xiàn)激惹

嗜睡或意識模糊呼吸頻率增快增快常>30/分反常呼吸三凹癥一般沒有通常有通常有胸腹反常呼吸喘息中度，常僅在呼氣末出現(xiàn)響亮通常響亮無喘息脈搏/分<100100-120>120心動過緩PaO2（吸入空氣）正常通常不需要檢查<45mmHg>60mmHg

<45mmHg<60mmHg可能有紫紺>45mmHg可能出現(xiàn)呼吸衰竭

Paco2（吸入空氣）急性發(fā)作分度標準20032023/2/5人民醫(yī)院422008年2023/2/5人民醫(yī)院43哮喘嚴重度分級

癥狀/日間癥狀/夜間PEF或FEV1——————PEF變異率一級間歇發(fā)作<1次/周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常

≤2次/月≥80%——————<20%二級輕度持續(xù)>1次/周但<1次/天發(fā)作時可能影響活動>2次/月≥80%——————20-30%三級中度持續(xù)每日有癥狀發(fā)作時影響活動>1次/周60-80%——————>30%四級重度持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁≤60%——————>30%慢性持續(xù)期哮喘病情評價2023/2/5人民醫(yī)院44

白天癥狀 夜間癥狀 肺功能

一級白天癥狀<1次/周≤2次/月 FEV1或PEF≥預計值的80%

間歇發(fā)作 偶爾急性發(fā)作 PEF或FEV1變異率<20%

二級 白天癥狀>1次/周但<1次/天>2次/月FEV1或PEF≥預計值的80%

輕度持續(xù) 急性發(fā)作時影響活動和睡眠 PEF或FEV1變異率20%-30%

三級 每日有癥狀 FEV1或PEF為預計值的60%-80%

中度持續(xù) 急性發(fā)作時影響活動和睡眠>1次/周 PEF或FEV1變異率>30%

每日需用短效b2受體激動劑 四級 每日有癥狀頻繁 FEV1或PEF≤預計值的60%

重度持續(xù)急性發(fā)作頻繁 體力活動受限 PEF或FEV1變異率>30%未用藥

哮喘患者嚴重度分級診斷標準2023/2/5人民醫(yī)院45已用藥

哮喘患者嚴重度分級診斷標準間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周，短暫加重夜間癥狀<2次/月，發(fā)作間歇肺功能正常輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/日夜間癥狀>2次/月但<1次/周發(fā)作間歇肺功能正常中度持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作可能影響活動和睡眠夜間發(fā)作>1次/周80%>FEV1>60%預計值80%>PEF>60%個人最佳值重度持續(xù)每日有癥狀癥狀持續(xù)加重，夜間癥狀頻繁FEV1≤60%預計值PEF≤60%個人最佳值一級二級三級四級用藥后的臨床癥狀和肺功能實際嚴重程度分級目前治療用藥級別間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)2023/2/5人民醫(yī)院46支氣管哮喘控制水平分級2023/2/5人民醫(yī)院47咳嗽變異型哮喘的診斷標準①反復發(fā)作的頑固性咳嗽②有過敏性疾病史或家族過敏史;③支氣擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;④支氣管舒張試驗陽性;⑤支氣管激發(fā)試驗陽性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因

具備第①項,加上第②～⑥中的任何2項[其中第④或第⑤是必備項],即可診斷。2023/2/5人民醫(yī)院48并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫肺不張反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺原性心臟病2023/2/5人民醫(yī)院49鑒別診斷

differentialdiagnosis

應與下列疾病鑒別：

一、心源性哮喘cardiacasthma

（左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難）二、支氣管肺癌

pulmonarycarcinoma

三、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病氣道阻塞性疾病2023/2/5人民醫(yī)院50鑒別要點 支氣管哮喘心源性哮喘

起病年齡 幼年或青少年

40歲以上

呼吸困難類型 呼氣性困難 呼氣及吸氣性困難

咳痰、血 痰難咳、少量粘痰 大量（粉紅色）泡沫痰

肺部體征 干羅音為主、呼氣延長雙肺中小水泡音

心臟體征 正常 左室大、雜音、奔馬律

脈搏 快、整、有力，奇脈 細數(shù)、不整

X線肺透亮度增加、心無變化肺門區(qū)扇形陰影、心擴大

原發(fā)（伴發(fā)）病過敏性鼻炎 高血壓、冠心病、心肌炎

病程 可持續(xù)幾十年 數(shù)年

治療 擬腎上腺藥有效、禁用嗎啡宜用嗎啡、忌用腎上腺左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難與哮喘鑒別2023/2/5人民醫(yī)院51治療Treatment成功的哮喘治療的目標：

1．盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。

2．改善活動能力和生活質(zhì)量。

3．使肺功能接近最佳狀態(tài)。

4．預防發(fā)作及加劇。

5．提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

6．避免影響其它醫(yī)療問題。

7．避免了藥物的副作用。

8．預防哮喘引起死亡。2023/2/5人民醫(yī)院52治療Treatment

原則

一、消除病因（過敏原、非特異性

刺激、感染）

二、正確使用平喘藥物（β2腎上腺

素受體激動劑、茶堿、抗膽堿

藥物、鈣離子拮抗劑）

三、抗變應性炎癥治療（糖皮質(zhì)激

素、白三烯拮抗劑、色甘酸二

鈉、酮替酚、仙特敏等）

四、促進排痰2023/2/5人民醫(yī)院53短效吸入型2受體激動劑抗膽堿能藥物短效口服2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2受體激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿口服長效2受體激動劑色甘酸鈉/尼多酸鈉全身激素長期預防藥物治療哮喘的藥物分類GINA20022023/2/5人民醫(yī)院542受體激動劑分類2023/2/5人民醫(yī)院552023/2/5人民醫(yī)院562023/2/5人民醫(yī)院57美國田徑全能喬伊娜2023/2/5人民醫(yī)院58短效吸入型2受體激動劑抗膽堿能藥物短效口服2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2受體激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿口服長效2受體激動劑色甘酸鈉/尼多酸鈉全身激素長期預防藥物治療哮喘的藥物分類GINA20022023/2/5人民醫(yī)院59嚴重度Step1間歇發(fā)作 每日控制用藥無需用藥

其他選擇方案

哮喘長期控制治療方案

GINA2002年嚴重度Step2輕度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(100-400g

BDP或等劑量

其他選擇方案緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑2023/2/5人民醫(yī)院60嚴重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-1000gBDP或等劑量)加上長效吸入型2受體激動劑其他選擇方案吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上口服長效2受體激動劑

或吸入高劑量激素(>1000gBDP或等劑量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長期控制治療方案