醫(yī)囑管理制度

醫(yī)囑管理制度一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在醫(yī)囑單中。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。三、病人住院后醫(yī)囑應及時下達，病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。日常查房更改醫(yī)囑一般應在上午10點前開出。醫(yī)囑下達前，必須詳細了解病人病情，認真查體和審閱有關輔助檢查結果，掌握醫(yī)療原則，檢查以前的醫(yī)囑，避免矛盾和重復。四、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達醫(yī)囑的時間精確到分。五、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液應分組列出配方、使用順序及用藥途徑，必要時注明輸液速度。六、醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由護士逐項核對、執(zhí)行并注明執(zhí)行時間。七、檢驗醫(yī)囑標本采集前，護士應在標本容器上貼上條碼標簽。若檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標本時發(fā)現(xiàn)異常情況應及時相互溝通核實并記錄。八、醫(yī)生開出臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）申請單應項目齊全，注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。九、長期醫(yī)囑內容包括專科護理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。十、臨時醫(yī)囑的書寫順序一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。十一、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥，并在醫(yī)生說明中注明用藥方法。十二、醫(yī)生開出醫(yī)囑（錄入電子醫(yī)囑系統(tǒng)）后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，并即時打印，復核，錄入醫(yī)師必須及時簽全名。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。十三、對明顯違反診療常規(guī)的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按如下流程執(zhí)行或澄清：首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認，如仍有疑問或模糊不清的應向科室負責人報告，直至確認無疑后執(zhí)行。十四、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班，并在護士交班本上注明。十五、護士在搶救病人生命的情況下，應根據(jù)心肺腦復蘇搶救程序等規(guī)范對病人先進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。十六、口頭醫(yī)囑只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達。一般情況不允許使用口頭醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要確定患者姓名、醫(yī)囑內容，并復述一遍，經下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達醫(yī)生補開醫(yī)囑。特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應保存液體瓶、安甑，并雙人查對，以作為核對時使用。十七、如果醫(yī)囑下達后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未審核的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑系統(tǒng)撤銷，已經審核過的醫(yī)囑不能撤銷。長期醫(yī)囑已審核，但未執(zhí)行，若需更改，按停止長期醫(yī)囑進行操作；臨時醫(yī)囑已審核，未執(zhí)行，護士不簽名，并由醫(yī)生在病程記錄中說明。十八、由兩種以上的藥