臨床流行病學(xué)-2015下診斷實(shí)驗(yàn)

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診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)1、掌握診斷試驗(yàn)的基本概念2、掌握評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)真實(shí)性的常用指標(biāo)及計(jì)算方法3、掌握影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素4、熟悉診斷和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)5、熟悉提高診斷質(zhì)量的方法第一節(jié)概述一、診斷試驗(yàn)的定義（Diagnostictest)指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療儀器等手段對(duì)病人進(jìn)行檢查,以確定或排除疾病的試驗(yàn)方法。包括：實(shí)驗(yàn)室檢查病史和體格檢查獲得的臨床資料影像學(xué)檢查：X-線、放射核術(shù)、超聲檢查各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：SARS的臨床診斷標(biāo)

準(zhǔn)、Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷急性風(fēng)濕熱3臨床上診斷試驗(yàn)主要用途：診斷疾病篩檢無癥狀的病人疾病的隨訪判斷疾病的嚴(yán)重性估計(jì)疾病的臨床過程及其預(yù)后估計(jì)病人對(duì)治療的反應(yīng)測(cè)定目前病人對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng)4第二節(jié)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的研究設(shè)計(jì)金標(biāo)準(zhǔn)待評(píng)價(jià)方法同步盲法比較判定該方法分辨目標(biāo)疾病能力6診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)模式【設(shè)計(jì)模式】研究對(duì)象

金標(biāo)準(zhǔn)有?。ú±M）無病（對(duì)照組）

診斷試驗(yàn)陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性

（真陽(yáng)性）（假陰性）（假陽(yáng)性）（真陰性）17診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)

盲法收集試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性、可靠性、收益樣本量估計(jì)研究對(duì)象的選擇選用適宜的金標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)8

一、確定金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)

當(dāng)前公認(rèn)最好的、準(zhǔn)確可靠的診斷方法（病理學(xué)檢查、手術(shù)探查、特殊影像學(xué)檢查等），或?qū)＜抑贫ú⒌玫焦J(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。如：病理診斷------腫瘤冠狀動(dòng)脈造影------冠心病手術(shù)發(fā)現(xiàn)------膽石癥公認(rèn)的綜合性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)9二、研究對(duì)象的選擇原則：受試對(duì)象應(yīng)能代表診斷試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群病例組：應(yīng)包括患有目標(biāo)疾病的各種臨床類型的病例。典型和不典型的病例早、中、晚期的病例輕、中、重型有和無并發(fā)癥的病例容易和該病混淆的其他病例對(duì)照組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患有目標(biāo)疾病者，包括非患者或與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病。正常人一般不宜納入對(duì)照組。選擇的研究對(duì)象應(yīng)與臨床實(shí)踐的情況相似，才能使試驗(yàn)結(jié)果具有代表性。1011

三、樣本量的估計(jì)

樣本量可用公式計(jì)算或查相應(yīng)的樣本量表獲得。在用公式進(jìn)行計(jì)算時(shí)，要預(yù)先設(shè)置診斷試驗(yàn)的靈敏度特異度，顯著性水平

以及允許誤差δ。適用于靈敏度和特異度接近50%時(shí)

適用于靈敏度和特異度小于20%或大于80%時(shí)

例：B型超聲波對(duì)膽石癥診斷的估計(jì)靈敏度為80%，估計(jì)特異度為60%，試問要做多少樣本才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？取α=0.05，則uα=1.96。設(shè)δ=0.08n1=｛(1.96)2(0.80)(1－0.80)｝/(0.08)2=96.1n2=｛(1.96)2(0.60)(1－0.60)｝/(0.08)2=144.11213四、觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定任何診斷試驗(yàn)都要選擇適宜的觀察指標(biāo)，指標(biāo)本身的特性影響診斷試驗(yàn)的結(jié)果，通常觀察指標(biāo)有客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)以及介于兩者之間的半主觀指標(biāo)。這些指標(biāo)的不同判斷標(biāo)準(zhǔn)或分界值會(huì)對(duì)診斷試驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響，1415

診斷試驗(yàn)的結(jié)果是要判斷被檢查者有病或無病，而在人群中有病和無病的數(shù)值常有重疊現(xiàn)象，因此涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該使誤診率和漏診率最小。1617

確定診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床判斷法ROC曲線法181．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1）百分位數(shù)法：適用于偏態(tài)分布、分布類型不確定或有極端數(shù)值的數(shù)據(jù)。以第95百分位數(shù)或第99百分位數(shù)的數(shù)值做標(biāo)準(zhǔn)

2）正態(tài)分布法：適用于呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通常用平均值加減2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)值。在此范圍內(nèi)的測(cè)量值為正常值，兩端各2.5%為異常值192．臨床判斷法

按照大量臨床觀察（如高血壓界值）或系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值（如血清膽固醇）來確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。203．ROC曲線法ROC曲線或稱為受試者工作特征曲線，是用構(gòu)圖法揭示靈敏度和特異度的相互關(guān)系，它通過將連續(xù)變量設(shè)定出多個(gè)不同的臨界值，從而計(jì)算出一系列靈敏度和特異度，再以靈敏度為縱坐標(biāo)、（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制成曲線，圖中對(duì)角線下的面積為隨機(jī)診斷產(chǎn)生的曲線下面積。ROC曲線越向左上偏，曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。ROC曲線也可用來比較兩種或多種診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。除了直觀比較的方法外，還可計(jì)算ROC曲線下的面積。表16：B/E不同取值的靈敏度、特異度、約登指數(shù)

**：當(dāng)B/E值為1.010時(shí)，靈敏度為0.932，特異度為0.925，約登指數(shù)為0.857（最大）

B/E值靈敏度1-特異度特異度約登指數(shù)0.970.0000.8250.1750.1750.99

1.0000.5000.5000.5001.000.9860.3000.7000.6861.000.932

0.1750.8250.7571.01

0.9320.0750.9250.857**1.010.9050.0500.950

0.8551.020.7700.0001.0000.7701.030.6080.0001.0000.6081.080.1760.0001.000

0.17626五、盲法判定和統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果報(bào)告

要求判斷試驗(yàn)結(jié)果者預(yù)先不知道病例被金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病”或“無病”的情況，可減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實(shí)性。減少主觀偏差要求判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果的操作者不能預(yù)先知道金標(biāo)準(zhǔn)劃分研究對(duì)象的結(jié)果知道了超聲心動(dòng)圖的結(jié)果后，原來未聽到的心臟瓣膜雜音就很容易聽到知道了CT掃描的結(jié)果，則原來胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊也很容易被發(fā)現(xiàn)2728

第三節(jié)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)真實(shí)性可靠性收益29一、真實(shí)性的評(píng)價(jià)

又稱為效度，指一項(xiàng)診斷或篩檢試驗(yàn)所獲得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)有靈敏度、特異度、漏診率、誤診率和正確診斷指數(shù)

表1

應(yīng)用診斷試驗(yàn)檢查某病患者和非患者的結(jié)果模式表

試驗(yàn)結(jié)果病人非病人合計(jì)

陽(yáng)性真陽(yáng)性A

假陽(yáng)性

B

A+B

陰性假陰性C

真陰性D

C+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D=N301、靈敏度指一項(xiàng)診斷或篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判斷為患者的能力。靈敏度=×100%或靈敏度=1－假陰性率靈敏度的標(biāo)準(zhǔn)誤

95%SenL，SenU=Sen±UaSsenA+CA31

2、特異度

一項(xiàng)診斷或篩檢方法將實(shí)際無病的人正確地判斷為非患者的能力。

特異度=×100%或特異度=1－假陽(yáng)性率

特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤DB+D

95%Spe，SpeU=Spe±UaSspe

漏診率：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際有病的人錯(cuò)誤診斷為非病人的比例。也稱假陰性率。漏診率=1-靈敏度，或誤診率：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)將實(shí)際無病的人錯(cuò)誤診斷為病人的比率。誤診率也稱假陽(yáng)性率。

誤診率=1-特異度或33

正確診斷指數(shù)（Youden指數(shù)）一項(xiàng)診斷方法發(fā)現(xiàn)真正的病人和非病人的總能力。

約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）－1

將靈敏度和特異度合并為一個(gè)指標(biāo)，可更全面地評(píng)價(jià)、比較各種篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性。指數(shù)愈大，反映的真實(shí)性也愈大。約登指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤為34(三）似然比（likelihoodratioLR）

似然比是對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，它綜合了靈敏度和特異度的信息，其含義是：在診斷試驗(yàn)中患者出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非患者出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。在已知患病率與似然比的情況下，可以利用似然比計(jì)算驗(yàn)后比，從而準(zhǔn)確地估計(jì)單個(gè)就診者的患病概率，以助臨床醫(yī)生的診斷決策。似然比可分為陽(yáng)性似然比和陰性似然比。

351.陽(yáng)性似然比（+LR）

真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說明正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)判陽(yáng)性可能性的倍數(shù)。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大，此診斷方法愈好。

+LR=靈敏度/(1-特異度)=靈敏度/誤診率或362.陰性似然比（-LR）是假陰性率與真陰性率之比，表示錯(cuò)判陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，此值越小，試驗(yàn)結(jié)果為真陰性的可能性越大，該診斷方法愈好

-LR=(1-靈敏度)/特異度=漏診率/特異度

即37驗(yàn)后概率的計(jì)算步驟根據(jù)患者的病史、體征等估計(jì)驗(yàn)前概率應(yīng)用似然比，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算患者患某病的驗(yàn)后概率驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比)似然比的應(yīng)用38根據(jù)似然比判斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性時(shí)患病概率

驗(yàn)前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性（患病率）驗(yàn)前比：檢查前病人患某種疾病的機(jī)率。驗(yàn)后比：檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。驗(yàn)后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。①將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/(1－驗(yàn)前概率) ②通過診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比(LR) ③將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率：驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/(驗(yàn)后比+1)例：某18歲女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴(yán)重貧血至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為12mmol/L，該院血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/L，≤65mmol/L為缺鐵性貧血，該方法靈敏度為90%，特異度為85%。問該女患缺鐵性貧血的概率是多少？

解：驗(yàn)前概率=0.40

驗(yàn)前比=0.40/（1-0.40）=0.67

陽(yáng)性似然比=Sne/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6

驗(yàn)后比=0.67×6=4.02

驗(yàn)后概率=4.02/（1+4.02）=0.80

該病員患缺鐵性貧血的概率為80%。

當(dāng)了解許多癥狀、體征在某些病的似然比后，可以利用其進(jìn)行多重試驗(yàn)檢驗(yàn)。在進(jìn)行診斷時(shí)，把前一次檢驗(yàn)的驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論為止。舉例如下。

一位45歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來門診就醫(yī)。該患者是否患冠心?。?/p>

查胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾?。还谛牟。磺榫w影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能（驗(yàn)前概率）僅為0.01。

驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）=0.01/（1-0.01）=0.01。

1）進(jìn)一步詢問其疼痛特點(diǎn)，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點(diǎn)。其陽(yáng)性似然比為100，其驗(yàn)后比=0.01×100=1。

此時(shí)診斷冠心病的概率（驗(yàn)后概率）=驗(yàn)后比/（1＋驗(yàn)后比）=1/（1＋1）=0.50

2）再做心電圖檢查，ST段下降2.2mm，其陽(yáng)性似然比為11，

驗(yàn)前比=0.5/（1-0.5）=1。驗(yàn)后比=1×11=11。（0.5為前一項(xiàng)放射痛的驗(yàn)后概率）驗(yàn)后概率=11/（1＋11）=11/12=0.9167

3）再檢驗(yàn)其血清肌酸磷酸酶（CPK）>80單位，此時(shí)陽(yáng)性似然比為7.75。其驗(yàn)前比=0.9167/（1-0.9167）=11.0048；驗(yàn)后比=11.0048×7.75=85.25。驗(yàn)后概率=85.25/（1＋85.25）=0.988

經(jīng)過詢問癥狀，心電圖檢查及血清CPK檢查，該病人患冠心病的可能性為98.8％，因此可以明確診斷該病人患冠心病。41二、診斷試驗(yàn)的可靠性評(píng)價(jià)

可靠性又稱信度，指同一指標(biāo)在同一受試者身上重復(fù)測(cè)量時(shí)，獲得結(jié)果的一致性。結(jié)果愈恒定，診斷方法的可靠性愈高。符合率

Kappa分析

影響可靠性因素

421、符合率（percentagreement)：一項(xiàng)診斷試驗(yàn)正確診斷的病人數(shù)與非病人數(shù)之和占所有進(jìn)行診斷人數(shù)的比率。符合率越高，可靠性越好432.診斷試驗(yàn)的一致性分析—Kappa分析

kappa值為實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的比，該值考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，表示不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度一般認(rèn)為Kappa值在0.4～0.75為中、高度一致，Kappa值≥0.75為極好的一致性。K≤0.40時(shí)，表明一致性差。

例：臨床經(jīng)驗(yàn)相似的甲乙二醫(yī)生閱片結(jié)果如下:

表1甲、乙醫(yī)生閱讀胸片診斷結(jié)果

甲醫(yī)生診斷乙醫(yī)生診斷肺門淋巴結(jié)核正常合計(jì)肺門淋巴結(jié)核46（a）10（b）56（r1）正常12（c）32（d）44（r2）合計(jì)58（c1）42（c2）100（N）

兩醫(yī)生的觀察一致率（PO

）

機(jī)遇一致率（PC

）

非機(jī)遇一致率＝1－機(jī)遇一致率＝100%－51%＝49%

實(shí)際一致率＝觀察一致率－機(jī)遇一致率＝78%－51%＝27%

Kappa值也可直接求取

463.影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素1）試驗(yàn)方法與條件的差異2）觀察者的變異3）被觀察者的變異

47三、收益評(píng)價(jià)收益指經(jīng)診斷試驗(yàn)后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到及時(shí)診斷和治療。以及因此而創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值。評(píng)價(jià)收益的常用指標(biāo)有預(yù)測(cè)值、成本-效益分析、成本-效果分析等。481．預(yù)測(cè)值應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果來估計(jì)受檢者患病可能性大小的指標(biāo)。是指在已知試驗(yàn)結(jié)果的條件下，表明有無疾病的概率。一個(gè)診斷方法有一定的靈敏度和特異度，但在診斷患病率不同的人群時(shí)，陽(yáng)性（或陰性）結(jié)果所表示的意義卻不同，如人群的患病率低，即使應(yīng)用特異度高的試驗(yàn)也會(huì)出現(xiàn)相當(dāng)多的假陽(yáng)性。因此，一項(xiàng)試驗(yàn)要有一個(gè)預(yù)測(cè)值。

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值——試驗(yàn)陽(yáng)性者真正患該病的可能性

陰性預(yù)測(cè)值——試驗(yàn)陰性者未患該病的可能性

表2：195例運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較

冠狀動(dòng)脈造影顯示≥75%狹窄

運(yùn)動(dòng)后心電圖異常

+

－合計(jì)

+55(a)7(b)62－49(c)84(d)133

合計(jì)10491195

1.靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%2．特異度＝84÷91×100%＝92.30%3．陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝55÷62×100%＝89%4．陰性預(yù)測(cè)值＝84÷133×100%＝63%5．患病率＝104÷195×100%＝53%

該作者在結(jié)論中說：“陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)男性顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)是有用的，但陰性結(jié)果并不能用來排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄?！?/p>

表3：在患病率低的病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較

運(yùn)動(dòng)后心冠狀動(dòng)脈造影顯示≥75%狹窄電圖異常＋－＋55(a)42(b)97

－49(c)478(d)527

合計(jì)104520624合計(jì)

1．靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%

2．特異度＝84÷91×100%＝92.30%

3．陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝55÷97×100%＝57%

4．陰性預(yù)測(cè)值＝478÷527×100%＝91%

5．患病率＝104÷624×100%＝17%

當(dāng)患病率降至17%時(shí)，同一試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降至57%，陰性預(yù)測(cè)值上升至91%。此時(shí)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果很難預(yù)測(cè)其有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，但陰性結(jié)果則很可能排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄。

預(yù)測(cè)值還與患病率的高低有關(guān)

靈敏度和特異度不變時(shí)，該病患病率低則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨患病率的增加而上升，故一般認(rèn)為在患病率較高的人群中開展篩檢的意義較大，將會(huì)有較高的收益55預(yù)測(cè)值與靈敏度、特異度、患病率的關(guān)系當(dāng)患病率很低時(shí)，即使一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高，仍會(huì)出現(xiàn)許多假陽(yáng)性，使陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低。

靈敏度和特異度均為99%的試驗(yàn)在不同患病率人群中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值感染受檢實(shí)際感實(shí)際未試驗(yàn)陽(yáng)試驗(yàn)假總陽(yáng)性陽(yáng)性預(yù)率人數(shù)染人數(shù)感染人數(shù)性人數(shù)陽(yáng)性人數(shù)人數(shù)測(cè)值(%)

（1）（2）

（3）

(4)=(2)×0.99（5)=(3)×(1-0.99)(6)=(4)+(5)(7)=(4)/(6)1/萬100000109999010100010100.991‰100000100999009999910989.021%100000100099000990990198050.0010%100000100009000099009001080091.67P64；表4-9572.經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)1）成本效益分析

成本指對(duì)一項(xiàng)診斷或篩檢試驗(yàn)所花費(fèi)的全部費(fèi)用，包括試驗(yàn)所花費(fèi)的人、財(cái)、物力及設(shè)備折舊。效益指通過篩檢或診斷試驗(yàn)所取得的經(jīng)濟(jì)效益。

2）成本效果分析

效果是指通過篩檢或診斷實(shí)驗(yàn)所取得的社會(huì)效益。如延長(zhǎng)了壽命，提高了生活質(zhì)量等

3）成本效應(yīng)分析

指投入的成本與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評(píng)價(jià)方法58第四節(jié)提高診斷試驗(yàn)效率的方法聯(lián)合試驗(yàn)的多元分析提高驗(yàn)前概率系列試驗(yàn)提高效率的方法平行試驗(yàn)其他方法59一、平行（并聯(lián)）試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行幾項(xiàng)試驗(yàn)，只要有一項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性就判為陽(yáng)性，此種聯(lián)合提高靈敏度，但特異度可有一定降低。此法可減少漏診率。在漏診病人可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，可采取并聯(lián)試驗(yàn)。60二、系列（串聯(lián)）試驗(yàn)用二種以上篩檢或診斷試驗(yàn)，只有全部結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性，此種聯(lián)合試驗(yàn)提高了特異度，可以減少誤診率，但卻可增加漏診率。當(dāng)誤診可造成嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)采用串聯(lián)（系列）試驗(yàn)（如HIV抗體檢測(cè)ELISA

、明膠凝集試驗(yàn)和各種快速診斷試劑篩查呈陽(yáng)性反應(yīng)的需用特異性更強(qiáng)的方法如免疫印跡試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)）。例表4：聯(lián)合試驗(yàn)篩檢糖尿病的結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果糖尿病人非糖尿病人尿糖血糖

+-1410-+3311++11721--357599

合計(jì)1997641

血糖試驗(yàn)：靈敏度＝×100%＝75.38%

特異度＝×100%＝99.58%

尿糖試驗(yàn)：靈敏度＝×100%＝65.83%

特異度＝×100%＝99.59%

并聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度＝×100%＝82.41%

特異度＝×100%＝99.45%

串聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度＝×100%＝58.79%

特異度＝×100%＝99.73%33+11719910764114+11719911764114+33+1171997599764111719910+11764163

三、聯(lián)合試驗(yàn)的多元分析

臨床醫(yī)生可利用多元回歸、Logistic回歸、判別分析、綜合評(píng)價(jià)（如評(píng)分法）等方法對(duì)疾病進(jìn)行綜合計(jì)量診斷。

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例：多元判別分析的Bayes概率法該法是指在患某病的條件下，計(jì)算一個(gè)病人具有多種癥狀和體征等出現(xiàn)的概率，依靠這些概率的大小來進(jìn)行判別和診斷。若以X1，X2，…XM表示各種臨床表現(xiàn)；A1,A2,…AG表示病別，當(dāng)病人各種癥狀或體征等的指標(biāo)值分別為S1,S2,…Sm時(shí)，屬于AG病種的概率如下:例題：尿路感染的診斷某醫(yī)院尿路感染檢查結(jié)果如表5，若某病人X1～X6結(jié)果分別為①①①①②①。試用Bayes概率法進(jìn)行定位診斷。事前概率的計(jì)算：腎盂腎炎P(A1)=88/160=55.00%

膀胱炎P(A2)=72/160=45.00%計(jì)算P(A1/S1S2…S6)的分子，得

A=0.55×0.7045×0.5×0.3182×0.9091×0.7273×0.3409=0.013895P(A2/S1S2…S6)的分子：

B=0.45×0.75×0.6944×0.0833×0.2222×0.3889×0.6667=0.001125P(A1/S1S2…S6)=A/(A+B)=0.013895/(0.013895+0.001125)=0.9251=92.51%P(A2/S1S2…S6)=B/(A+B)=0.001125/(0.013895+