急性中毒診治現(xiàn)狀精華版

急性中毒現(xiàn)狀與診治進展大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科梁名吉內容：4急性中毒的現(xiàn)狀1235急性中毒專業(yè)救治機構清除毒物與促進毒物排泄的主要方法個別中毒的治療急性中毒救治過程中的一些誤區(qū)急性中毒的現(xiàn)狀:

后果嚴重性

毒物的復雜性中毒的復雜性毒物的復雜性現(xiàn)全球每天新合成化學物12000種，化學物總數(shù)超過6000萬種。2010年4月化學文摘社收錄的化學物專利有16%來自中國。毒物的復雜性中國幅員遼闊，多樣地貌造就了生物多樣性，已知水陸生有毒動物千余種，有毒植物800余種，有毒蘑菇300余種。中毒的復雜性

2010年5月，新疆塔城托里縣醫(yī)院陸續(xù)收到13人，均為某企業(yè)員工，2小時死亡6人。——食物野芹中毒的復雜性2010年8月下旬，南京市的醫(yī)院陸續(xù)接收了以肌肉疼痛為主訴的患者多名，資料匯集后發(fā)現(xiàn)這些患者均有進食“小龍蝦”史?！R床診斷“橫紋肌溶解癥”患者高度分散，流行病學拿不出有力證據(jù)

實驗室測定數(shù)百種有毒物質，未發(fā)現(xiàn)有意義的線索——洗蝦粉？生物毒素？中毒的復雜性2008年3月，蘭州某醫(yī)院兒外科醫(yī)生注意到住院的腎結石患者明顯增多。2008年4-6月，權威機構檢測可疑奶粉“質量合格”2008年9月11日，新西蘭多渠道透過信息，三鹿奶粉混入三聚氰胺。大規(guī)模篩查公布了超過29萬兒童健康受到影響。后果嚴重性

2007~2009年全國共報告突發(fā)中毒事件1621起，占突發(fā)公共衛(wèi)生事件總起數(shù)的22.36%，中毒人數(shù)占總人數(shù)的8.61%，而死亡人數(shù)則占總死亡人數(shù)的90.39%急性中毒的流行病學年齡職業(yè)性別毒物種類男女比例為l:1.31

20～29歲40．28％30～39歲21．05％農民20．24％待業(yè)19．82％員工16．87％學生13．87％藥物26．49％乙醇22．80％一氧化碳14．94％食物10．90％農藥10．71％對1994年1月~2007年9月中國醫(yī)院知識庫發(fā)表27908例急性中毒臨床流行病學調查結果匯總、歸納和統(tǒng)計分析：急性中毒的流行病學最常見中毒原因：自殺(占57．87％)中毒途徑：80．77％為口服中毒中毒場所：74．27％在家中中毒急性中毒病死率：2．06％死亡患者中毒毒種：以農藥(26．74％)、毒蘑菇(12．30％)為主急性中毒的流行病學全美毒物監(jiān)測中心(TESS)和法國中毒控制中心公布的數(shù)據(jù)：例數(shù)（萬例/年）性別比(男：女)藥物類中毒占比非藥物類中毒占比美國22049：5142．8％57．2％法國2047：5353．3％43．3％前五類藥物：鎮(zhèn)痛類藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品興奮劑、酒精和醇類非藥物前五類：工業(yè)品、農產品、家庭用品、有毒氣體、化妝品<～14歲14～49歲>50歲60%30%49%42%10%9%全美毒物監(jiān)測中心(TESS)和法國中毒控制中心公布的數(shù)據(jù)：急性中毒的流行病學美國急性中毒年齡構成比急性中毒專業(yè)救治機構2000年以來，在各省(直轄市、自治區(qū))特別是省級綜合性醫(yī)院急診科或省級職業(yè)病防治醫(yī)院陸續(xù)建立中毒救治與咨詢機構

2006年國家發(fā)改委與衛(wèi)生部投入專項資金(4．82億人民幣)聯(lián)合啟動全國化學中毒救治基地建設截止2009年，已在全國范圍內http:///view/fcf95e293169a4517723a3ac.html###建立起32個國家級和省級化學中毒救治基地，其中一個國家級、31個省級構成建設急性中毒專業(yè)救治機構化學中毒救治基地：國家基地中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所為國家級化學中毒救治基地，北京朝陽醫(yī)院為國家基地臨床部2006年，國家發(fā)展改革委下達國家級化學中毒救治基地建設，中央預算內專項資金500萬元。北京朝陽醫(yī)院未得到中央預算內專項資金。急性中毒專業(yè)救治機構省級基地分布分類每省一家省級中毒救治基地吉林敦化化武銷毀地中毒救治基地以綜合醫(yī)院為基礎建立的中毒救治基地以職業(yè)病院為基礎建立的中毒救治基地化學中毒救治基地：省級基地急性中毒專業(yè)救治機構化學中毒救治基地職責：1、中毒咨詢2、中毒臨床救治3、中毒毒物檢測4、中毒預防與科普宣傳5、中毒救治科研中毒救治基地或中毒咨詢中心應用的電子化中毒信息庫：1、化學事故技術援助數(shù)據(jù)系統(tǒng)；2、農藥電子手冊；3、TOXLINECD-ROM；4、INTEX；5、NationalChemicalInventoriesCD；6、ChemicalIdentificationFile(ChemlD)急性中毒專業(yè)救治機構氣體檢測儀、傅立葉固液毒物檢測儀、可移動氣相色譜質譜儀呼吸機、血液透析灌流儀、多功能監(jiān)護儀、床邊x線機、心臟起搏監(jiān)護器、電子支氣管鏡動態(tài)腦電分析系統(tǒng)、微量泵、床邊血液凈化儀、輸液泵、便攜式呼吸機、神經／肌電圖儀、現(xiàn)場復蘇設備(套)、高壓氧倉基地裝備中毒搶救設備主要包括：急性中毒專業(yè)救治機構部分職業(yè)病防治院國家與省級化學中毒救治基地全國各省(直轄市自治區(qū))綜合性醫(yī)院急診科各類急性中毒診療CEO提示：上述國家與省級化學中毒救治基地與全國各省(直轄市、自治區(qū))綜合性醫(yī)院急診科以及部分職業(yè)病防治院承擔著各類急性中毒診療的主要任務。急性中毒專業(yè)救治機構國家基地雖然針對體系運行開展了一些工作，但在體系整體推動上力度不夠31家省級基地運行總體情況良好化學中毒救治基地運行情況：急性中毒專業(yè)救治機構1、基地的職責和定位有待明晰

各基地在應履行的職責和定位的認識上存在很大差異：

——院內救治病人

——應當多方位參與突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急工作結果：在中毒衛(wèi)生應急工作中無所適從2、機構間協(xié)調整合不夠3、缺乏經費保障4、能力有待進一步加強各中毒基地中毒救治能力薄弱。職防院性質→危重癥中毒經驗欠缺，綜合醫(yī)院→化學物中毒無經驗。所有基地均缺乏現(xiàn)場救治經驗。5、毒物鑒定檢測能力亟待提高由于具有毒物檢測能力的救治基地日常大多只進行重金屬毒物的檢測，因而毒物檢測能力十分有限?；瘜W中毒救治基地存在的問題：清除毒物和促進毒物排泄的主要方法清除毒物的主要方法雖然存在爭議，但目前仍然是意識清楚的口服中毒患者常見的清除毒物的方法。尤其是中毒小兒患者。不主張藥物催吐催吐1、催吐清除毒物的主要方法2、洗胃：是國內應用的最廣泛的清除口服急性中毒毒物的方法美國臨床中毒學會

(AmericanAcademyofclinicalToxicology)歐洲中毒中心與臨床中毒學家協(xié)會

(EuropeanAssociationofpoisonscentreandclinicalToxicologists)2004年頒布的洗胃指南建議如下:清除毒物的主要方法①口服中毒且屬中、重度中毒②無洗胃禁忌癥③意識清楚，若意識不清先行氣管插管①口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者②口服石油制品：如汽油、煤油等③高危食道與胃出血、穿孔者①吸人性肺炎：②食道、胃穿孔③心律失常，重者致心臟驟停。④水、電解質失衡，尤其是兒童清水洗胃時。(1)適應證：(2)禁忌證：(3)并發(fā)癥：指南建議：清除毒物的主要方法①評估洗胃獲益與風險②征得患者同意，患者能理解并予以配合⑤患者應左側臥位，頭下傾(

20°為宜)⑥洗胃全程對患者實行生命體征監(jiān)護⑦洗胃量：成人：每次200～300mL，溫清水或0.9％氯化鈉兒童：每次10mL/kg，溫0.9％氯化鈉③若患者昏迷，失去喉反射先經口或鼻放置氣管插管④放置口咽氣道，以避免患者咬裂(斷)洗胃管(4)洗胃的注意事項：清除毒物的主要方法①洗胃的胃液已轉為清亮②患者的生命體征出現(xiàn)異常變化(5)洗胃結束條件：提示：近年來，國外中毒救治機構對于毒物毒性弱、中毒程度屬于輕度中毒的患者，尤其是鎮(zhèn)靜安眠藥類藥物中毒患者不主張洗胃清除毒物的主要方法3、活性炭：是一種安全有效、能夠降低毒物從胃腸道吸收入血液的清除劑?；颊咴诙虝r間(幾小時內)吞服了有潛在毒性的、過量的藥物或毒物后，應立即給予活性炭(成人50g兒童1g/kg)。指南建議：清除毒物的主要方法禁忌證常用瀉藥適應證①口服中毒患者；②在洗胃或／和灌入吸附劑后應給予瀉藥，且建議一次性使用。(目前我國檸檬酸鎂、甘露醇、山梨醇等多用甘露醇、硫酸鎂等)

①小腸梗阻或穿孔；②近期腸道手術；③低血容量性低血壓；④嚴重水電解質紊亂；⑤腐蝕性物質中毒。4、導瀉:

導瀉也為目前常用的清除胃腸道毒物的方法之一指南建議：清除毒物的主要方法5、全腸灌洗(WBI：WholeBowelIrrigation)

適應癥禁忌癥[ImageInfo]www.wizdata,co,kr

Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.①不作為常規(guī)應用；②不被活性炭吸附的毒物(鋰、鐵等)；在腸內滯留時間長的藥物．如藥物緩釋片；③吞服大量毒品的腸道毒品攜帶者腸梗阻、腸麻痹消化道出血方法：經口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2L／h，學前兒童500ml／h)，從而產生液性大便；可多次注入直至大便流出物變清為止。清除毒物的主要方法經導瀉或全腸灌洗仍無排便灌腸l％溫肥皂水500～1000mL灌腸；視病情或是否排便，可予多次灌腸6、灌腸：促進毒物排泄的主要方法堿化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氫鈉靜脈滴注，尿pH達8．0能加速毒物排出酸化尿液：弱堿性毒物，使尿液pH<5．0能加速毒物排出，可應用VitC4～8g／d靜脈輸注。

1、強化利尿和改變尿液酸堿度：123快速大量飲水、補液和利尿，最好維持每小時尿量200～300

mL促進毒物排泄的主要方法

(1)毒物或其代謝產物能被血液透析、血液灌流、血漿置換排出體外者；(2)中毒劑量大，毒物毒性強；(3)攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物；(4)中毒后合并重要臟器或多個器官功能不全或衰竭。適應證血液凈化技術2、血液凈化：中毒后8～12h內采用，效果較好血液透析（HD)血液濾過(HF)血液透析濾過（HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS）促進毒物排泄的主要方法適用于與蛋白結合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物。適用于與蛋白結合力強、脂溶性高、相對分子量大的毒物。適用于難以被透析或灌流所排除的毒物血液透析血液灌流血漿置換血液凈化治療：乙酰胺氟乙酰胺、氟乙酸鈉等中毒二巰丙磺鈉金屬中毒二巰丁二酸金屬中毒碘解磷定有機磷中毒氯解磷定有機磷中毒亞甲蘭亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯中毒阿托品有機磷中毒長托寧有機磷中毒維生素K1抗凝血鼠藥中毒活性炭多種毒物中毒的吸附劑10%硫酸鈉可溶性鋇鹽中毒亞硝酸異戊酯氰化物中毒亞硝酸鈉氰化物中毒硫代硫酸鈉氰化物中毒普魯士藍鉈中毒氟馬西尼苯二氮卓類藥物中毒95%注射用乙醇甲醇或乙二醇中毒依地酸鈣鈉鉛中毒，亦可用于鎘、鋅、錳、銅、鈷等中毒解毒治療國家儲備18種解毒劑百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液是綠色百草枯可經胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點百草枯中毒嚴重程度分型輕型中到重型爆發(fā)型攝入量＞

40mg/kg，1~4日內死于多器官衰竭攝入量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔粘膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內死于肺功能衰竭百草枯中毒處理對癥與支持治療加速毒物排泄防止肺纖維化阻止毒物繼續(xù)吸收

無特效解毒藥，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生。百草枯中毒治療措施血液灌流1-2次/d1血漿置換：新鮮冰凍血漿

1500～2000ml/d2甲強龍500～1000mg/d3康復新口服液20mltidpo4維生素E10mgtidpo5N-乙酰半胱氨酸8gQdivgtt6干細胞輸注治療(嘗試階段)8血必凈100ml﹢5%GS250mlBid~tidivgtt7本品為粘液溶解劑，其分子式中含有巰基(-SH)，可使多肽鏈中的雙硫鍵(-S-S-)斷裂，，降低痰的粘度，痰易排出，不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，適用于大量粘痰阻引起呼吸困難，及咯痰困難的疾患。用于術后咯痰困難，急、慢性支氣管炎，支氣管擴張，肺炎，肺結核，肺氣腫等引起痰液粘稠和咯痰困難者?，F(xiàn)也多用于特發(fā)性間質肺的治療。靜注此藥治療對乙酰氨基酚嚴重中毒將顆粒劑或泡騰片放入≤40℃少量溫開水中，溶解后飲用。常用量：富露施顆粒劑200mg，一日2-3次；泡騰片600mg，一日1次。治療COPD：顆粒劑200mg，一日1次，一次3袋；泡騰片600mg，一日1-2次，一次1片。顆粒劑200mg(10包/盒)；泡騰片600mg(4片/盒)將顆粒劑或泡騰片放入≤40℃少量溫開水中，溶解后飲用。常用量：富露施顆粒劑200mg，一日2-3次；泡騰片600mg，一日1次。治療COPD：顆粒劑200mg，一日1次，一次3袋；泡騰片600mg，一日1-2次，一次1片。百草枯中毒最早時間進行改良的“血液凈化”早期利用“重力依賴”現(xiàn)象，創(chuàng)造“單肺生存”條件根據(jù)白細胞的變化，使用免疫抑制劑M1M2M4M3

最早時間進行改良的“徹底洗胃”法新觀點：王氏治療四重唱—河南焦作王勝武

該方法僅適用于輕中度中毒出現(xiàn)急性肺損傷的早期患者“瘦肉精”中毒“瘦肉精”中毒123

又叫“鹽酸克侖特多”，是一種作用極強的β2受體激動劑,曾用于支氣管哮喘治療，因其對心臟的副作用大，現(xiàn)已棄用。

豬可大量吸收及耐受，并大量沉積于肝、肺、腎中；而且還促進豬的骨骼肌（瘦肉）蛋白質合成和減少脂肪沉積，可明顯增加瘦肉率。

人體對“瘦肉精”敏感，會出現(xiàn)頭暈、惡心、手腳顫動，心律不齊甚至心臟驟停、昏迷死亡。世界范圍內禁用其做飼料添加劑！“瘦肉精”中毒臨床表現(xiàn)治療

洗胃、輸液，促使毒物排出在心電監(jiān)測及電解質測定下，使用保護心臟藥物，如6-二磷酸果糖等及β1受體阻滯劑如倍他樂克

心悸、肌肉顫動，手抖甚至不能站立，頭暈、乏力高血壓、冠心病、甲亢上述癥狀更易發(fā)生

ECG:心動過速、室早、S-T段壓低與T波倒置與糖皮質激素合用，可引起低血鉀，導致心律失常三期撲熱息痛（對乙酰氨基酚）中毒二期一期發(fā)病機理：胃腸道快速吸收，肝臟代謝：1、葡萄糖醛酸化2、硫化3、谷胱甘肽化4%APAP+細胞色素氧化酶P450→苯醌→肝損害苯醌+谷胱甘肽→半胱氨酸→體外臨床表現(xiàn)：12～24小時，惡心、嘔吐、厭食、出汗、蒼白2～3天，癥狀改善，肝酶開始升高，可能有上腹部疼痛3～5天后，肝損開始出現(xiàn)：厭食、惡心、虛弱、腹痛、進行性肝衰竭死亡，如果存活，幾周后肝功恢復正常一期撲熱息痛（對乙酰氨基酚）中毒N-乙酰半胱氨酸解毒治療

檢驗口服后4小時的血藥濃度決定是否解毒治療，第4、8、12小時分別大于150、70、40ug/ml,需要解毒治療

催吐、洗胃、活性炭、導瀉、血液灌流解毒藥：N-乙酰半胱氨酸70mg/kgpoQ4hx18,

首劑加倍成人口服7g，兒童100mg/kg以下，無需解毒治療藥源性雙硫侖樣反應＋＋＝＝雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應藥源性雙硫侖樣反應又稱戒酒硫、雙硫醒、酒喂，是酒精增敏藥物，用于戒酒治療，服用該藥后飲酒，身體會產生嚴重不適，達到戒酒目的雙硫侖雙硫侖樣反應：是由于應用藥物（主要是頭孢類）后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導致的體內乙醛蓄積的中毒反應藥源性雙硫侖樣反應雙硫侖體內排出緩慢，服藥期間甚至在停藥后1～2周內飲酒或者飲用含乙醇的飲料均可出現(xiàn)雙硫侖樣反應。雙硫侖作用機理：抑制乙醛脫氫酶→乙醛不能氧化為乙酸→乙醛體內蓄積→

與一些蛋白質、磷脂、核酸呈共價鍵結合→使這些物質失活→雙硫侖反應癥狀

雙硫侖樣反應:一些藥物具有和雙硫侖相似的化學結構，從而引起與雙硫侖相似的作用，此即雙硫侖樣反應酒精體內代謝：乙醇

乙醇脫氫酶

乙醛

乙醛脫氫酶乙酸→二氧化碳和水藥源性雙硫侖樣反應頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢拉定、頭孢氨芐、拉氧頭孢，頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等頭孢菌素類呋喃唑酮(痢特靈)酮康唑、紅霉素、氯霉素、灰黃霉素等其他抗菌藥甲硝唑奧硝唑替硝唑等硝咪唑類抗菌藥物

引起雙硫侖反應藥物降糖類藥物：甲磺丁脲、苯乙雙胍、格列本脲磺酰脲類藥源性雙硫侖樣反應重度中度輕度面、胸部皮膚潮紅、頭痛、心悸；心電圖正常除輕度表現(xiàn)外，還有胸悶、憋氣、頭痛、嘔吐、視物模糊；心電圖呈竇性心動過速煩躁不安、意識喪失、呼吸困難伴大汗、四肢冰冷、血壓下降等休克癥狀；心電圖S-T段壓低，T波低平或倒置臨床表現(xiàn)：雙硫侖樣反應的程度與用藥劑量和飲酒量成正比藥源性雙硫侖樣反應年齡

癥狀較輕：平臥，保持呼吸道通暢，吸氧；大劑量維生素C靜滴；地塞米松5-10mg靜脈注射；消除緊張恐懼心態(tài)。癥狀較重：快速補液，多巴胺升壓；納絡酮2-4mg肌注或靜點；復方丹參或參麥改善冠脈血供；密切觀察意識、生命體征

、尿量。治療：藥源性雙硫侖樣反應宣傳教育

臨床醫(yī)生認識存在嚴重不足，市場上大多數(shù)藥品說明書較少說明，教科書上也未提及，造成未能健康宣教或宣教不到位。禁止飲酒的時間用藥期間和用藥后5-7天禁止飲酒和應用含乙醇類的藥品或飲料，避免用乙醇進行皮膚消毒或降溫(也有認為停藥后2周內)。飲酒者7天內不宜使用頭孢菌素，應不少于12小時后使用其他藥物如甲硝唑等。急性中毒救治過程中的一些誤區(qū)1、對中毒流行病學資料的收集重視不夠

我國中毒性疾病缺乏上報制度，一線醫(yī)生只進行單純的中毒治療，沒有進行中毒患者流行病學資料的收集、整理、隨訪。臨床應重視中毒資料的收集與報告，形成由中毒救治基地、中毒救治中心及各網絡醫(yī)院組成的中毒控制網絡體系，從全局把握中毒性疾病的發(fā)生及診療情況。

準確而全面的臨床流行病學資料對中毒起到警示作用，并可以有效指導醫(yī)務人員進行針對性預防及治療，減少中毒的發(fā)生率及病死率。2、對罕見中毒、復合中毒、

復雜中毒的警惕性不高罕見中毒

進行性運動障礙、脫發(fā)伴有消化道癥狀的患者，特別是“無明顯誘因、突然發(fā)病”者，在與格林-巴利綜合征等疾病鑒別同時，要考慮

鉈中毒可能

嚴重藥疹樣皮膚損害伴有發(fā)熱、淺表淋巴結腫大及肝、腎損害的患者，診斷“上感”、“過敏性皮炎”、“肝炎”？詳盡了解患者的工作及生活環(huán)境以排除中毒對于不明原因的造血系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害伴發(fā)育不良的兒童，應及時篩查2.1對罕見中毒易忽視：三氯乙烯鉛中毒2、對罕見中毒、復合中毒、

復雜中毒的警惕性不高

1、女性，