疼痛宣教會(huì)居燕

疼痛健康宣教會(huì)高郵市人民醫(yī)院腫瘤科居燕國際疼痛學(xué)會(huì)IASP（InternationalAssociationfortheStudyofPain）(2001)疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受,伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答，而是心理和軀體的共同體驗(yàn)10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”(2004)2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出癌痛控制目標(biāo)“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”癌痛的病因內(nèi)容提要疼痛的評(píng)估疼痛的藥物治療2023/2/5癌痛的病因1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.與腫瘤治療相關(guān)性疼痛：手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放療，以及化療3.非腫瘤因素性疼痛：其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%腫瘤并發(fā)癥6%腫瘤合并癥7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌痛的病因痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

癌痛的病因癌痛的病因癌痛的病因

內(nèi)容提要疼痛的評(píng)估疼痛的藥物治療疼痛的評(píng)估作用和重要性發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)癌痛控制基礎(chǔ)、首要環(huán)節(jié)、有效治療癌性疼痛第1步疼痛本身是主觀的,至今尚無一種可靠的儀器能客觀地反映出疼痛的程度貫穿治療全過程，評(píng)估療效，調(diào)整方案鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查：不能透徹和系統(tǒng)地評(píng)估疼痛疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估的原則:常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2023/2/5

疼痛的評(píng)估（一）常規(guī)評(píng)估原則：主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成有癌痛者將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容2023/2/5疼痛的評(píng)估（二）量化評(píng)估原則：使用評(píng)估量表評(píng)估疼痛程度入院后8小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估工具:1.數(shù)字分級(jí)法（NRS）2.面部表情評(píng)估量表法

3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)2023/2/5疼痛的評(píng)估1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）2023/2/5疼痛的評(píng)估2.面部表情疼痛評(píng)分量表法

適用于表達(dá)困難患者：如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙者

疼痛的評(píng)估3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

疼痛的評(píng)估選擇評(píng)估工具要點(diǎn)基于個(gè)體需要患者：容易理解及擅長醫(yī)護(hù)：容易解釋、評(píng)分和記錄方便疼痛評(píng)估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)固定，降低錯(cuò)誤率2023/2/5（三）全面評(píng)估原則疼痛病因及類型（軀體性內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況心理精神情況家庭及社會(huì)支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)等疼痛的評(píng)估2023/2/5疼痛的評(píng)估（三）全面評(píng)估的原則2023/2/5（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要在止痛治療期間,應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化疼痛的評(píng)估止痛效果觀察

4級(jí)法評(píng)估

完全緩解（CR）部分緩解（PR）輕度緩解（MR）無效（NR）

止痛效果觀察1986年WHO提出的癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛止痛效果觀察癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)（目前333原則依據(jù)NRS）疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0每日爆發(fā)痛和藥物解救次數(shù)<3次3天完成劑量滴定疼痛的評(píng)估癌痛的病因內(nèi)容提要疼痛的藥物治療2023/2/5

疼痛的治療目的：持續(xù)有效的消除疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度的提高生活質(zhì)量治療方法：.病因治療手術(shù)、放療、化療及分子靶向治療藥物止痛治療非藥物治療2023/2/5疼痛的治療WHO的三階梯止痛原則口服（無創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)

疼痛的治療口服給藥是主要的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高患者依從性高，利于長期服藥按時(shí)給藥血藥濃度示意圖疼痛時(shí)給藥方案按時(shí)給藥預(yù)防疼痛療法疼痛發(fā)作，需要服止痛藥

WHO三階梯止痛治療方案輕度中度重度個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量止痛藥物的分類非阿片類：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛塞來昔布（西樂葆）弱阿片類：可待因、雙氫可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多強(qiáng)阿片類：嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片輔助鎮(zhèn)痛：抗憂郁藥：賽樂特、百憂解抗驚厥藥：卡馬西平皮質(zhì)醇類：地塞米松非阿片類藥物：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、散利痛第一階梯藥物用于輕、中度疼痛的病人弱阿片類藥物：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多（奇曼丁緩釋片）等

第二階梯藥物強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡、硫酸嗎啡控釋片（美施康定）、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）、鹽酸哌替啶（度冷?。┑谌A梯藥物，用于治療中、重度疼痛非阿片類止痛藥特點(diǎn)：1.癌痛治療基本用藥2.非處方藥使用方便3.天花板效應(yīng)療效有限4.副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害肝腎功能損害、過敏反應(yīng)造血系統(tǒng)受抑制COX-2抑制劑：塞來昔布特點(diǎn)1.中、重度疼痛首選2.處方藥需使用麻醉處方3.無天花板效應(yīng)劑量范圍大4.價(jià)格低，療效肯定癌痛的長期治療阿片類止痛藥①初始劑量滴定：嗎啡即釋片進(jìn)行治療②維持用藥：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等③不良反應(yīng)防治阿片類止痛藥2023/2/5阿片類藥物常見不良反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng)－便秘便秘發(fā)生的機(jī)理減慢胃腸道動(dòng)力

延長糞便通過時(shí)間中樞性排便反射減弱阿片類藥物副反應(yīng)－便秘老人長期臥床進(jìn)食進(jìn)水較少腹盆腔手術(shù)史腹腔轉(zhuǎn)移瘤抗膽堿能藥物5-HT3RA阿片類藥物副反應(yīng)－便秘預(yù)防為主1飲食調(diào)理（蔬菜、水果、蜂蜜等）2適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量給胃腸動(dòng)力藥（莫沙比利）34緩瀉劑（乳果糖、麻仁丸、中藥）5預(yù)防無效的患者，需及時(shí)干預(yù)阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

興奮延髓催吐化學(xué)感受器嘔吐原因

胃排空延遲阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

排除其他惡心、嘔吐原因便秘放化療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移高鈣血癥阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

輕度嗎丁啉、莫沙比利等胃腸動(dòng)力藥異丙嗪類鎮(zhèn)靜藥重度5-HT3受體拮抗劑高危人群預(yù)防性用藥阿片類藥物副反應(yīng)－過度鎮(zhèn)靜

過度鎮(zhèn)靜腦轉(zhuǎn)移使用其他鎮(zhèn)靜藥高鈣血癥嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用阿片類藥物副反應(yīng)－過度鎮(zhèn)靜

減低用藥總量減低分次藥量而增加給藥次數(shù)換用其他止痛藥咖啡因苯丙胺3

導(dǎo)致昏迷呼吸抑制等警惕嗎啡中毒加用中樞興奮藥調(diào)整止痛藥12阿片類藥物副反應(yīng)－呼吸抑制呼吸<8次/分，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺針尖樣瞳孔,嗜睡至昏迷，骨胳肌松馳，皮膚濕冷，

有時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭，心臟停搏

呼吸系統(tǒng)癥狀

全身癥狀極度過量時(shí)阿片類藥物副反應(yīng)－呼吸抑制

停止阿片藥物及所有鎮(zhèn)靜劑監(jiān)測生命體征呼吸復(fù)蘇