燒傷的護理查房

燒傷病人的護理查房

PiCCO2的監(jiān)測、護理主要內(nèi)容病史介紹燒傷相關(guān)知識相關(guān)護理問題護理措施2入院診斷1.硝火爆炸燒傷全身多處90%（Ⅱ°）2吸入性損傷（中度）3低血容量性休克（代償期）4右小腿開放性粉碎性骨折病例簡介3入院后給予呼吸機輔助呼吸；積極抗休克（補液、輸血漿、白蛋白），抗感染、創(chuàng)面換藥、手術(shù)清創(chuàng)、有創(chuàng)監(jiān)測等處理。病例簡介4燒傷相關(guān)知識-定義燒傷是物理或化學(xué)因素作用于人體所致的組織傷害，主要由熱力、電能、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起。5燒傷相關(guān)知識-燒傷程度的評估（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法三三三五六七，五七十三二十一，十三十三會陰一6患者的手手掌法7中國新九分法46-（12-年齡）89燒傷深度示意圖10燒傷相關(guān)知識-燒傷程度的評估（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷11僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I°燒傷12淺Ⅱ°燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著1314深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生15表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）16Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯17Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍18燒傷相關(guān)知識-燒傷程度的判斷19燒傷相關(guān)知識-燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期201.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施21休克期護理重點靜脈補液

速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h

避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診

質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替有效氧療：保持呼吸道通暢胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進蠕動觀察神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致222.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2324感染期護理重點體溫觀察與降溫措施

發(fā)熱規(guī)律：每日發(fā)熱次數(shù)與最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素；有效的降溫措施與藥物額外的水份補充。

發(fā)熱時心肺保護：降心率治療?？股刂委?/p>

營養(yǎng)支持創(chuàng)面護理：外噴康復(fù)新、翻身、燈烤環(huán)境護理253.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生26常見護理診斷及問題1.疼痛與組織受損、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.有窒息的危險與吸入性燒傷有關(guān)。3.組織灌注改變與大量液體滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。4.皮膚完整受損與皮膚燒傷、失去屏障功能有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)與燒傷后能量消耗增加、攝入量不足有關(guān)。6.自我形象紊亂與燒傷后外表形象及肢體功能改變有關(guān)。7.有感染的危險與皮膚屏障功能受損、機體免疫力低下、創(chuàng)面污染有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥休克、感染、窒息、畸形等。27現(xiàn)場救護液體療法創(chuàng)面護理吸入性損傷的護理PiCCO2的護理燒傷病人的護理措施28

迅速脫離致熱源搶救生命簡單有效處理嚴(yán)重復(fù)合傷

穩(wěn)定傷員情緒鎮(zhèn)靜止痛保護創(chuàng)面保暖盡快轉(zhuǎn)送現(xiàn)場救護291、

早期補液方案：

注：晶體：膠體

=中重度2：1，特重1：1；

種類：

晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體、膠體、水交替輸入；成人—1.5ml

兒童—1.8ml

嬰兒—2.0ml。

2、原則

——

先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀

Ⅱ°、Ⅲ?燒傷的補液量的計算公式：第一個24小時補液量=（體重（kg）×燒傷面積×

1.5（成人））。第一個24小時總量的一半，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時輸完。液體療法-保證有效循環(huán)30第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)第三個24小時每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個24小時的1/2視傷員病情變化而定晶體液膠體液中、重度2:12:12:1同左特重度1:11:11:1同左基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左舉例：成人中度燒傷、體重60公斤、Ⅱ°燒傷面積20%補液量：60×20×1.5+2000=3800(ml)補液量：60×20×1.5/2+2000=2900(ml)補液總量是：晶體液膠體液葡萄糖1200（ml）600（ml）2000（ml）600（ml）300（ml）2000（ml）液體療法-補液方法31創(chuàng)面護理包扎療法的護理暴露療法的護理32包扎療法的護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥33暴露療法護理適用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。34保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥，觀察呼吸和肢端血運暴露療法的護理35使用翻身床及紅外燒燙傷治療機

暴露療法的護理361、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧，必要時氣管插管、切開予以機械輔助通氣3、防止補液過量，少輸庫存血4、無菌操作5、監(jiān)測呼吸功能吸入性損傷的護理37PiCCO2圖片38前面板ON/OFF幫助打印靜音首頁上頁導(dǎo)航鍵LightSensor全觸屏或者導(dǎo)航鍵(?Touchit–Getit“)

鋁制外殼

清潔方便

防水39連接示意圖40ＰｉＣＣＯ２的監(jiān)測與護理換能器調(diào)零：置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零；為提高中心靜脈壓和動脈壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性，減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾，監(jiān)測過程一般每隔8h調(diào)零。調(diào)零方法：將換能器平患者腋中線第4肋，與大氣相通，按監(jiān)護儀調(diào)零鍵，直至數(shù)值為零，再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通，調(diào)零完成。可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。保證測量值的準(zhǔn)確性：ＰｉＣＣＯ２監(jiān)測的準(zhǔn)確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。為獲得精確的動脈壓力波形，避免使用很長的連接管或多個三通。嚴(yán)密觀察各個連接處有無松動、脫出及血流反流現(xiàn)象，保證三通、管路及換能器等連接牢固。保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h持續(xù)滴入。以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時，應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。穿刺肢體的護理：患者取平臥