護理文件書寫

魏曉梅護理文書書寫什么是護理文書

是護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表的總稱。護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄護理文書的目的減輕臨床護士書寫護理文書的負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接的護理服務提高護理質量，密切護患關系護理文書的意義是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。是醫(yī)療文件的重要組成部分。是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。是護理質量的重要內容。是教學、科研的重要資料。護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態(tài)性護護、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的?？菩?.護理文書書寫規(guī)范的基本要求書寫規(guī)范

病案書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。所有的書寫文件每頁（面）修改≤2處。記錄及時

因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。內容、格式正確

記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。記錄者的合法身份

各項護理記錄由執(zhí)行護理措施的護士簽署全名，沒有取得護士職業(yè)資格的護士書寫記錄后，要由帶教老師審閱，分別簽署全名，不能代簽名。（帶教老師/被帶教者）規(guī)定筆墨記錄病案應用黑碳素筆書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。文件書寫記錄時間要精確具體到分鐘。寫你所做的，做你所寫的。不允許提前記錄。注意：

數(shù)字、男女、左右、上下等原則性實質性問題不能修改。

例：數(shù)字：日期、時間、體重、血壓等左右、上下：左上肢、右下肢等護理文書的組成1、醫(yī)囑單2、一般護理記錄單3、入院宣教4、健康教育5、住院患者入院評估單6、生活自理能力評估單7、跌倒、墜床風險評估單8、壓瘡風險評估單9、心電監(jiān)護記錄單10、體溫單怎樣書寫護理文書體溫單大便記錄前1日14:00-當日14:00的大便次數(shù)灌腸后大便1次------1∕E正常大便1次，灌腸后又排便2次-----12∕E灌腸兩次后大便3次-----3∕2E大便失禁、人工肛門-----※

注意下午入院或下午轉科的病人，如轉出科室未記錄體溫及大便次數(shù)時接收科室及時記錄。體溫單入量：每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量出量：尿量、糞便量、引流量、嘔吐物、滲出液、無感喪失的水分如出汗等。24小時（7:00～次日7:00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑有效期在24小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名?；颊呤中g、轉科（由轉出科室）或重整醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。

醫(yī)囑單注意打印不留空行，不錯行。如打印重疊、模糊，要重新打印，保證清晰。護士簽字要清晰、可辨，避免潦草、模糊。不同時間段要分別簽字，同一時間段，上下簽字，中間點點兒。醫(yī)囑需每班每日核對，每周四總查對，查對后簽全名入院宣教病區(qū)環(huán)境主管醫(yī)生、責任護士腕帶的重要性醫(yī)院的規(guī)章制度患者的安全問題健康教育醫(yī)?；蜣r(nóng)合的辦理疾病的相關知識各項檢查的注意事項及所在位置疾病的護理常規(guī)及健康教育各種管路的注意事項放化療的注意事項護理評估單一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。入院診斷，收集資料時間。護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。生活習慣：如飲食、睡眠、大小便、嗜好。

自理能力進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）；5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成；0分：在洗澡過程中需他人幫助。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成；0分：需他人幫助。穿衣包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成；5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人大便控制

10分：可控制大便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。。小便控制

10分：可控制小便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成；5分：需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等；0分：需極大幫助或完全依賴他人。床椅轉移

15分：可獨立完成；10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）；0分：完全依賴他人。平地行走

15分：可獨立在平地上行走45m；10分：需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具；5分：行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）；0分：完全依賴他人。上下樓梯

10分：可獨立上下樓梯；5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。一般護理記錄單記錄患者住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料記錄原則為病情變化隨時記錄記錄避免主觀分析和判斷，記你所見的，做你應做的，記你所做的首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄。內容：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發(fā)病有關的過去史；4、生命體征；5、護理查體獲得的陽性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護理級別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護理措施實施情況及效果；10、重要的告知項目、效果。

護理記錄規(guī)范樣例10.259:00

于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ級護理，普食。指導臥床休息，進行入院宣教，告知留取血、尿、便標本的注意事項，患者及家屬表示了解。住院過程記錄內容：病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。樣例

10.3023:00

20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。轉入護理記錄樣例

11.113:15

于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉出護理記錄內容：患者轉出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。樣例1.1113:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。

出院護理記錄內容：出院時間，對于出院指導的重要內容應記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。

患者XXX，男，XX歲，以膽結石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術，術后各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調達，氣血調和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。護理記錄書寫要點：⑴根據(jù)患者病情的實際情況，靈活掌握何時需要書寫護理記錄。⑵護理記錄應當準確、及時、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，真實、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護記錄互為補充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點包括：病情觀察、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護患溝通、健康指導等護理行為。對長期用藥者應注重全面評估，體現(xiàn)整體人文觀念。⑸記錄病情觀察內容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺；評估患者發(fā)現(xiàn)的高風險護理問題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護理措施就應有護理效果。⑺必須記錄的內容：使用護理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過；病人請假外出和回室的時間，以及當時的病情狀況。病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無醫(yī)囑，應寫告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫報告醫(yī)生，未給予處置的字樣只有醫(yī)生可以囑患者。。。。。護士應寫告知患者。。。。護理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護理，應寫遵醫(yī)囑給予或執(zhí)行二級護理將注意事項融入護理記錄單癱瘓患者指導姿勢擺放，定時翻身，預防壓瘡等留置尿管的患者要妥善固定，告知防止導管滑脫吸氧患者告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調節(jié)流量拔尿管患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管2小時左右）患者是否能自主排尿尿儲留留置尿管患者，一定分次排尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再開放尿管xxmi大小便失禁患者，記錄大小便功能訓練的方法和指導等；臥床患者如何預防便秘搶救患者：著重記錄搶救時間、經(jīng)過、結果死亡患者：應重點敘述搶救時間、過程、死亡時間----經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復，雙側瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，于x時x分死亡****謹記：一定要和醫(yī)療記錄一致書寫護理記錄單存在的共性問題記錄缺乏真實性目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。主觀臆斷護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，護士應把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”，應描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況幾小時。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。囑托性語言較多如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現(xiàn)。如需2小時翻身，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病

情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。護理記錄與醫(yī)療記錄不一致護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。

護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程

護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。

護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

多數(shù)護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士應記錄手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等。

護理記錄不全部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照