心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性蘇大附一院心內(nèi)科薛楓淀粉樣變性不溶性的纖維蛋白沉積于組織或器官的細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)和功能的損害。根據(jù)累及器官的多少可分為局限性和系統(tǒng)性淀粉樣變，以后者多見。除腦組織外幾乎所有的器官均可受累，尤其好發(fā)于肝臟、腎臟、胃腸道、神經(jīng)組織和心臟。淀粉樣變性原發(fā)性：免疫球蛋白輕鏈沉積，90%的患者血清游離輕鏈濃度增高，以λ型輕鏈更明顯。部分合并漿細(xì)胞增生性疾病。90%的原發(fā)性淀粉樣變性累及心臟導(dǎo)致心肌淀粉樣變性。遺傳性：由于TTR基因突變致TTR變體沉積。老年性：野生型TTR沉積。繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A沉積，很少累及心臟。單純心房性：心房利鈉肽沉積。心肌淀粉樣變性臨床表現(xiàn)主要是充血性心力衰竭的癥狀與體征，通常右心衰癥狀如外周水腫、淤血性肝腫大、頸靜脈壓增高等較明顯。60%的患者也可有不同程度的呼吸困難。低血壓和心律失常也是該病的常見臨床表現(xiàn)。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動、傳導(dǎo)阻滯多見?；颊叱Ｒ虻脱獕夯蛐穆墒С０l(fā)生暈厥。與其他病變臟器相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂、腕管綜合征等。如何診斷心肌淀粉樣變性結(jié)合心電圖、心臟超聲、CMR，確診要靠組織病理學(xué)檢查。異常心電圖存在于90%的患者，主要有兩種異常表現(xiàn)：1. QRS波低電壓：見于46-71%的患者；2.胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性梗死波形，見于50%的患者。25%的患者可同時(shí)出現(xiàn)以上2種表現(xiàn)。心臟超聲檢查的特點(diǎn)為：1.左室壁增厚（>12mm），心肌回聲增強(qiáng)；2.左室不大；3.左室射血分?jǐn)?shù)>50%；4.左室舒張功能障礙；5.左右心房擴(kuò)大，瓣葉增厚，心包積液。

病例LAD(19-40mm）

RAD(<45mm）LVDd（35-56mm）RVD(<45mm)IVS（6-10mm）LVPW（6-10mm）LVEF14751403813130.3824842443112110.5734553363817170.3444546463114140.41CMR：1.提供的信息與心臟超聲基本相似，但它的可重復(fù)性好，組織分辨率更高。2.它能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲強(qiáng)化，有助于和肥厚性心肌病的鑒別。診斷淀粉樣變性的金指標(biāo)是心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽性。但心內(nèi)膜心肌活檢是有創(chuàng)性檢查且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開展。目前臨床上常常取心外組織如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織行剛果紅染色。若患者經(jīng)心臟超聲及CMR證實(shí)存在無法解釋的左心室肥厚，且心外組織剛果紅染色陽性，則不行心內(nèi)膜心肌活檢也可以診斷心肌淀粉樣變性NT-proBNP（臨界值為332pg/mL）

cTnI(臨界值為0.035ng/mL)I期即低危組——兩者均小于臨界值；II期即中危組——兩者之一超出臨界值；III期即高危組——兩者均超出臨界值。該病預(yù)后較差，未經(jīng)治療者平均生存期不到6月。早期診斷后給予正確治療，可有效抑制淀粉樣物質(zhì)的沉積，從而使患者平均生存期超過5年。分期及預(yù)后如何治療從兩方面著手：

1.抗心衰治療；

心衰治療的兩大基石—腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑）和β受體阻滯劑用于該病患者會加重低血壓，因此不僅收效甚微，甚至有害。洋地黃類強(qiáng)心劑與心肌中淀粉樣物質(zhì)結(jié)合后不易清除，從而導(dǎo)致洋地黃中毒。僅在患者出現(xiàn)快速心房顫動時(shí)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可小劑量使用該藥。緩解心衰癥狀的關(guān)鍵藥物是利尿劑

2.抑制淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生：

不同類型的淀粉樣變性治療方法存在差異原發(fā)性心肌淀粉樣變性可以采用大劑量馬法蘭聯(lián)合自體干細(xì)胞移植作為一線治療，但采取該療法的患者必須符合以下條件：年齡<65歲、累及的臟器<2個、左室射血分?jǐn)?shù)>45%、NT-proBNP<35pg/mL、肌鈣蛋白I<0.1ug/L、肌酐清除率≥50ml/min和收縮壓>90mmHg。不適合該療法的患者可以僅用針對克隆性漿細(xì)胞的化療來抑制免疫球蛋白輕鏈的生成，常用方案有地塞米松聯(lián)合馬法蘭（MDex）或硼替佐米（BDex），后者副反應(yīng)較少且據(jù)報(bào)道療效最佳，所以經(jīng)常被臨床采用。治療有效表現(xiàn)為：1.血或尿輕鏈濃度下降≥50%；2.心臟室間隔厚度減少2mm，左室射血分?jǐn)?shù)增加20%，血清NT-proBNP下降>30%(肌酐清除率≥45ml/min/1.73