醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)課件

醫(yī)療安全不良事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1、學(xué)習(xí)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度。2、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍。3、醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)。4、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)方式。5、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)流程。（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的流程）6、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)原則。7、醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)管機(jī)制。8、醫(yī)療安全（不良）事件的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。9、明確本科室醫(yī)療安全（不良）事件管理小組及負(fù)責(zé)人。10、醫(yī)療安全（不良）事件管理小組定時(shí)向本科室醫(yī)護(hù)人員通報(bào)本科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況。11、科室醫(yī)護(hù)人員明確每季度醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)內(nèi)容。一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護(hù)理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類(lèi)別不同劃分為24類(lèi)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運(yùn)行、行政后勤等各部門(mén)。（一）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（一）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部處理；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件上報(bào)感染管理部處理；（四）藥品安全（不良）事件上報(bào)藥學(xué)部處理；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件上報(bào)器械材料中心處理；（六）設(shè)施安全（不良）事件上報(bào)后勤保障服務(wù)中心處理；醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。（三）非處