新穎抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)工作規(guī)章制度和監(jiān)督管理系統(tǒng)機制

實用文檔岳普湖縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則第一條 使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以細菌學診斷為依據(jù)，進行細菌培養(yǎng)與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、 藥物動力學特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急需在藥敏實驗前用藥者， 可先根據(jù)臨床診斷進行經(jīng)驗治療，待獲知藥敏實驗結(jié)果后再依據(jù)治療效果及藥敏試驗結(jié)果， 綜合考慮是否調(diào)整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第二條 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物； 只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預(yù)防用藥， 不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進行膀胱沖洗、 眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。第三條 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染； 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染， 可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少， 從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用文案大全實用文檔具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用 2種藥物聯(lián)合，3種及種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第二章組織管理與職責第四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長領(lǐng)導下的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會負責承擔，藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組， 抗菌藥物管理工作組成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負責人及相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成，醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同負責日常管理工作。第五條 成立藥事管理與藥物治療學委員會領(lǐng)導下的抗菌藥物管理工作組：組 長：張慶悅副組長：王紅盛成 員：葉群生、黃永言、馮海清、郭靜輝、賈學敏、茹山姑·阿不都熱依木、呂建玲、阿不都米吉提·阿不都熱西提、張秉哲、阿曼姑·阿布都熱西提、伊明江·達吾提、李新源、趙胤、盧振林、阿孜古·阿布力孜。下設(shè)抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點設(shè)在藥劑科，工作職責：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施；（二）審議本院抗菌藥物供應(yīng)目錄、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；（三）對本院菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；文案大全實用文檔（四）對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。第六條 各職能科應(yīng)履行全院抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理職責，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況， 及時反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問題，提出整改意見并提交“抗菌藥物管理工作組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品的消耗量， 住院患者抗菌藥物的使用強度及抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方使用率等，對銷量異?？咕幤愤M行預(yù)警。第七條 小組中各臨床科成員負責對本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責，督促本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則， 保證醫(yī)療安全，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題。第三章 抗菌藥物分級管理制度第八條 抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、 有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、 有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；文案大全實用文檔價格昂貴的抗菌藥物。第九條 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級使用抗菌藥物。抗菌藥物選用原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。（一）一般對輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療；（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療；（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)， 使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。第十條 醫(yī)師權(quán)限（一）所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)；（二）所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物；（三）具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師， 可以開具限制使用類抗菌藥物；（四）患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時， 經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員會診（須具副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 無中級及以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；文案大全實用文檔（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限 1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。第十一條 依據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版），結(jié)合我院實際， 制定我院抗菌藥物分級管理目錄。第四章 抗菌藥物遴選、采購與定期評估制度第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調(diào)劑活動。 臨床上不得使用非藥學部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。第十三條 抗菌藥物的遴選應(yīng)當遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便”的原則。優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。第十四條 醫(yī)院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出同意遴選意見后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。第十五條 對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種， 臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員均可提出清退或更換意見。 清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組 50％以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上 12個月不得重新進入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。文案大全實用文檔第十六條 嚴格控制抗菌藥物購用的品規(guī)數(shù)，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過 8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個品規(guī)。第十七條 凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)院抗菌藥物管理工作組審核同意后， 由藥劑科臨時一次性購入使用。藥品庫存由申請人負責用完， 否則，以藥品同等金額扣除申請人獎金。第十八條 同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過 5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。 調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。臨時抗菌藥物申請表見附件 2。第十九條 醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)當定期調(diào)整，并于每次調(diào)整后 15個工作日應(yīng)向衛(wèi)局備案。調(diào)整周期原則上為2年，但最低不得少于 1年。第五章抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓及考核制度第二十條 醫(yī)院應(yīng)對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓。文案大全實用文檔第二十一條 培訓的內(nèi)容應(yīng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（四）常見細菌耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第二十二條 培訓結(jié)束后，進行抗菌藥物相關(guān)知識的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十三條 被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格， 必須再次經(jīng)過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓，并經(jīng)考核合格。第六章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，并對抗菌藥物臨床應(yīng)用指標進行統(tǒng)計。信息科提供技術(shù)支持。第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的重點：（一）重點監(jiān)測疾?。篒類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用；（二）重點監(jiān)測藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；文案大全實用文檔（三）重點監(jiān)測科室：外科系統(tǒng)、心血管內(nèi)科、介入治療科室、感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、ICU科及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理始終不達標的科室；（四）重點監(jiān)測醫(yī)師：抗菌藥物使用量前 3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十六條 監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數(shù)）、使用量、使用強度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報告等。第二十七條 對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前 10位的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。第二十八條 對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預(yù)措施。第二十九條 定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。第七章抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警制度及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況， 做到每季度通報 1次，建立細菌耐藥預(yù)警機制。檢驗科每月及時開展感染病例的病原微生物檢測工作， 及時把細菌藥敏試驗結(jié)果上報院感染辦， 院感染辦每季度通報 1次，以指導臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物； 檢驗科每月進行全院細菌耐藥性監(jiān)測工作， 并列出細菌耐藥譜報抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負責對數(shù)據(jù)進行分析、 評價和總結(jié)，細菌耐藥分析結(jié)果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布， 以指導臨床用文案大全實用文檔藥。檢驗科按要求向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。第三十條 針對不同細菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過 30％的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫(yī)務(wù)人員；（二）對主要目標細菌耐藥率超過 40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；（三）對主要目標細菌耐藥率超過 50％的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）對主要目標細菌耐藥率超過 75％的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥檢測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十二條 嚴格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。第三十三條 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征， 應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。 在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。文案大全實用文檔第八章抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度及評價標準第三十四條 我院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。第三十五條 成立抗菌藥物處方點評專家組， 專家組成員由醫(yī)務(wù)科、感管科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關(guān)問題的咨詢工作。第三十六條 點評范圍：全院門診處方、運行病歷、歸檔病歷。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及 I類切口和介入治療病例。第三十七條 點評內(nèi)容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報銷品種；（五）用法用量不適宜：（六）聯(lián)合用藥不適宜；（七）重復用藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其他用藥不適宜情況等。第三十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：（一）無適應(yīng)癥用藥；文案大全實用文檔（二）用藥與診斷不相符合；（三）無正當理由開具高價藥；（四）無正當理由超說明書用藥；（五）無正當理由為同一患者同時開具 2種以上藥理作用相同的藥物。第四十條 藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤， 應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會根據(jù)具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內(nèi) 5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，上報主管部門，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第四十一條 醫(yī)院每月根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。第四十二條 藥師應(yīng)按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑， 若發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。第九章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度第四十三條 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查第四十四條 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、 公示和誡勉談話制度，對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、 使用率和使用強度等情況進行排名， 對排文案大全實用文檔名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責人、 醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。第四十五條 每月對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，根據(jù)“抗菌藥物合理應(yīng)用評價標準”表中分值小于 70分的視為不合理，每查實一次扣責任醫(yī)師獎金 50元，將點評結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員獎金掛鉤。第四十六條 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第四十七條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。第四十八條 藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑， 或者發(fā)現(xiàn)處方不