急診及院前快速診斷和搶救

急診及院前快速診斷和搶救迅捷對(duì)急救醫(yī)學(xué)的意義WHO的資料證實(shí)：

20％的嚴(yán)重創(chuàng)傷因沒(méi)有及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救治而死亡，約2/3交通事故遇難者于出事后25分鐘內(nèi)死亡。

40％-60％心肌梗死病人在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，其中70％死于現(xiàn)場(chǎng)。大量氣道阻塞、溺水、電擊傷等所致心跳驟?；颊咭驔](méi)有最簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇而身亡。一、從接120電話開(kāi)始要想快速診斷，必須盡可能早的獲得患者的信息，而接聽(tīng)120電話時(shí)就開(kāi)始這方面的工作了。如得知病種為嬰兒窒息，心絞痛，大出血，呼吸心跳驟停等要立即提高警覺(jué)，必須提前電話干預(yù)。否則到現(xiàn)場(chǎng)再處置誰(shuí)也無(wú)力回天電話干預(yù)急救反應(yīng)時(shí)間emergencyresponsetime急救反應(yīng)時(shí)間是指從呼救者撥打呼救電話至救護(hù)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)之間的時(shí)間間隔。根據(jù)時(shí)間與空間順序,院前急救反應(yīng)時(shí)間可被分解為：受理時(shí)間、信息傳遞時(shí)間、出車時(shí)間和道路行駛時(shí)間四個(gè)部分，每個(gè)時(shí)間段都直接影響著急救反應(yīng)時(shí)間的長(zhǎng)短。發(fā)達(dá)國(guó)家的急救反應(yīng)時(shí)間平均是幾分鐘（6-8分鐘）我們國(guó)家由于急救網(wǎng)絡(luò)設(shè)置區(qū)劃不標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)時(shí)間多在（10-15分鐘）紹興縣的院前平均急救反應(yīng)時(shí)間為12分58秒。路堵，將成為急救反應(yīng)時(shí)間不減反增的主要原因之一安陽(yáng)市的急救反應(yīng)時(shí)間如何？首先，安陽(yáng)市急救反應(yīng)時(shí)間分兩個(gè)部分：急救中心時(shí)間段和急救站時(shí)間段。急救中心的時(shí)間相對(duì)較穩(wěn)定，影響最大的就是一個(gè)任務(wù)，多次派車，急救站的時(shí)間長(zhǎng)短和路途遠(yuǎn)近，路況，地址詳實(shí)易找程度有關(guān)*……*（再就是醫(yī)護(hù)人員奔跑速度和司機(jī)飛車水平）由于不是一單位，急救反應(yīng)時(shí)間不好統(tǒng)計(jì)，也無(wú)法和別縣市比較。救命的黃金時(shí)間“急在分秒之間，救在生死邊緣?！睂?duì)院前急救來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命。各種意外傷害、突發(fā)事件和災(zāi)難事故頻頻發(fā)生,各種原因?qū)е碌拟赖陌l(fā)病率逐年上升,為最大程度地挽救生命、減輕傷殘,急救領(lǐng)域很多學(xué)者將心臟驟停后的4min～6min內(nèi)稱為“救命的黃金時(shí)間”這個(gè)時(shí)段我們都要完成那些步驟才能在黃金時(shí)間內(nèi)投入搶救呢？首先要確保第一時(shí)間得知患者心臟驟停。見(jiàn)證者和身邊親屬朋友及時(shí)投入搶救。二、提前電話了解情況原因一：報(bào)警者越感危急，就越慌亂，可出現(xiàn)：1、所報(bào)地址難找，甚至口誤導(dǎo)致地址南轅北轍，影響到達(dá)時(shí)間。2、疾病描述片面，避重就輕?；颊吆粑奶呀Ａ?，報(bào)警說(shuō)患者胸悶、頭暈等?；颊呤蚁⒘耍瑘?bào)警說(shuō)患者咳嗽。甚至只是哭，不知怎么了原因二：最早發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的重要信息，對(duì)時(shí)效緊迫疾病通過(guò)電話指導(dǎo)讓患者盡可能早的脫離繼續(xù)傷害，爭(zhēng)取外援，獲得自救方法，為專業(yè)救治羸取時(shí)間。

三、主動(dòng)電話干預(yù)有些病最好提前、主動(dòng)的電話干預(yù)：嬰兒異物窒息：就近門診就治，電話指導(dǎo)家屬自救。避免惡化病情。疑似心絞痛，心梗：應(yīng)用救心丸等自有藥物，保持安靜，就近門診就治，就近藥房購(gòu)藥。大出血：自行壓迫止血，包扎止血，體位止血，就近門診救治。腦中風(fēng)：減小搬動(dòng)，頭偏一側(cè)，提防嘔吐誤吸。目擊者參與救護(hù)、縮短急救反應(yīng)時(shí)間、提高專業(yè)救護(hù)能力是提高院外復(fù)蘇成功率的三大要素觸電：電話指導(dǎo)旁人幫其脫離電源，心跳停止者要指導(dǎo)旁人先行救治。溺水：電話確認(rèn)病情，呼吸心跳停止者要指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人清理呼吸道異物，人工呼吸，心臟按壓等自救。喝農(nóng)藥：囑家屬查找藥瓶確認(rèn)服用量，病情危急、路途遙遠(yuǎn)者，迎著救護(hù)車想法自送病人。指導(dǎo)其清潔口腔或去除染毒衣物。煤氣中毒：開(kāi)窗通風(fēng)，患者移至室外通風(fēng)處。不能按常規(guī)問(wèn)診，查體一看，一摸，一問(wèn)，得出大致診斷和處置醫(yī)囑然后再補(bǔ)充查體，調(diào)整治療，補(bǔ)充治療。一、呼吸心跳停止訴“昏迷”，“叫不應(yīng)”，第一眼見(jiàn)患者無(wú)動(dòng)靜，面色蒼白。

提示：呼吸心跳已停止。

處理：1、手觸頸動(dòng)脈、耳聽(tīng)呼吸音，眼看胸廓起伏。檢查判斷時(shí)間不超過(guò)3秒鐘2、立即心肺復(fù)蘇。如何判斷心跳驟停和死亡時(shí)間？

0秒開(kāi)始：心音，脈搏，血壓測(cè)不出，意識(shí)喪失10秒內(nèi)：全身抽搐停止20-30秒時(shí)，呼吸停止30秒后，患者異?！捌届o”，深昏迷30-60秒時(shí)，瞳孔漸漸散大體位低處出現(xiàn)小斑點(diǎn),淡紫色尸斑（0.5--1h以上）下頜,頸尸僵（說(shuō)明死亡2--3h以上）角膜干燥，透明度逐漸喪失說(shuō)明死亡5--8h以上（角膜混濁發(fā)白了，有個(gè)家人還非要讓搶救）二、窒息訴：“呼吸困難”。第一眼見(jiàn)患者面色青紫、張口伸舌，雙手護(hù)脖，表情痛苦。

提示：呼吸道梗阻（窒息）1、正常成人：喉頭水腫。2、臥床老人：膿痰，食物，假牙墜入氣道或舌后墜導(dǎo)致呼吸不暢。3、嬰幼童：異物吸入，急性喉炎。

處置：檢查口腔、采用取出異物，胸腔擠壓，刺破，吸引，口咽通道，氣管穿刺，快速氣管切開(kāi)。解除窒息三、快速判斷死亡主因快速死亡不外乎兩種情況：

1、呼吸先停（先呼吸衰竭）處置：著重解決通氣，有的病人口里有食物，心臟按壓，氣囊人工呼吸，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)呼吸道不通暢。有的是腦血管病，中樞性呼吸衰竭，靜脈通道遲遲沒(méi)建立，無(wú)法應(yīng)用呼吸興奮劑，呼吸氣囊通氣效果無(wú)法保障，盡快氣管插管建立有效人工呼吸就成了最終搶救成功的必要條件。呼吸先停先衰的情況有：窒息、上吊自殺，溺水，特征：呼吸先停后，尚可有心跳或心臟電活動(dòng)。

2、心跳先停（先循環(huán)衰竭）處置：著重解決循環(huán)心跳先停的情況有：刺激性停跳、心梗、心律失常、心衰、休克特征：心電多為室顫或直線。由于半分鐘就會(huì)導(dǎo)致呼吸繼發(fā)停止，所以多無(wú)呼吸。有心臟病史。處置：除顫，心肺復(fù)蘇，心臟起博。一：腸系膜血管缺血性疾病是一種絞窄性動(dòng)力性腸梗阻，老年人居多。由于腸管可能在短時(shí)間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷困難，病情較一般絞窄性機(jī)械性腸梗阻更為嚴(yán)重。

病因發(fā)生于腸系膜動(dòng)脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈者多于腸系膜靜脈。可由下列原因引起：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞，栓子多來(lái)自心臟，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等，也可來(lái)自主動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊；②腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生；③腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬變門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)及外傷或手術(shù)造成血管損傷等。

病理栓子通常堵塞在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄部，如結(jié)腸中動(dòng)脈分支處或更遠(yuǎn)的部位；而血栓形成多發(fā)生在有粥樣硬化的腸系膜上動(dòng)脈主干近端約1cm長(zhǎng)的范圍內(nèi)。不論是栓塞或血栓形成，堵塞血管的遠(yuǎn)端分支即發(fā)生痙攣。腸粘膜不耐受缺血，急性腸系膜動(dòng)脈閉塞10分鐘后，腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)即有明顯改變，缺血1小時(shí)后，組織學(xué)上的改變即很清楚。粘膜壞死脫落，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)發(fā)紺、水腫，大量富含蛋白質(zhì)的液體滲至腸腔和腹腔。缺血持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間后，腸管平滑肌與漿膜將壞死，并出現(xiàn)腹膜炎。病人很快因中毒、大量體液丟失及代謝性酸中毒而發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)和診斷：病人以往多有冠心病史或有心房纖顫，多數(shù)有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。血管阻塞越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞的癥狀又較靜脈阻塞急，且嚴(yán)重。

腸系膜血管缺血性疾病癥狀：劇烈的腹部絞痛是最開(kāi)始的癥狀，一般藥物難緩解，全腹性或局限性。陣發(fā)絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。伴有頻繁嘔吐，嘔吐物多為血性。部分病人有腹瀉，并排出暗紅色血便。病人的早期癥狀明顯且嚴(yán)重，但腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征。開(kāi)始時(shí)腹軟不脹，有輕壓痛；此后腹部逐漸膨脹，壓痛明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征，表明已發(fā)生腸壞死。病人很快出現(xiàn)休克征象。

化驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×109/L以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。腹腔穿刺可抽出血性液體。腹部X線平片在早期僅顯示腸腔輕度或中度脹氣，當(dāng)有腸壞死時(shí)，腹腔內(nèi)有大量積液，平片顯示密度增高。腹部選擇性動(dòng)脈造影對(duì)本病有較高的診斷價(jià)值，不僅能幫助診斷，還可鑒別是動(dòng)脈栓塞、血栓形成或血管痙攣。

治療應(yīng)及早診斷，及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛腸缺血壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。我們接診的一例病人始發(fā)癥狀很平凡：腹痛，一過(guò)性昏迷，嘔吐不止不起眼的細(xì)節(jié)：50歲，女，酒店服務(wù)員，工作中突然“暈倒”，醒來(lái)后表情憔悴，腹絞痛惡心，呼出120，常規(guī)處理（查：無(wú)腹瀉，腸鳴音弱或無(wú)，無(wú)明顯腹脹、腹膨?。?，到院后查立位腹平片、ECG，超聲、腹部CT、都無(wú)明顯特異性提示。血象白細(xì)胞高。血淀粉酶正常，請(qǐng)內(nèi)外科會(huì)診。外科腹腔穿刺無(wú)發(fā)現(xiàn)。急診的問(wèn)題是：考慮到病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，苦無(wú)證據(jù)，只是推測(cè)，最后收外科，希望確診后立即手術(shù)。該病演變：收外科后病情加重，后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，后轉(zhuǎn)地區(qū)醫(yī)院，不久死亡，地區(qū)醫(yī)院出院證顯示：感染性休克，膿毒血癥，多臟器功能衰竭。二、胸腹致命的小傷口初看上去很一般的傷口，傷口不長(zhǎng)，創(chuàng)口平整，少血，污染少。問(wèn)題是：它有多深呢？指向何方？所指處有何重要臟器？最怕的情況，見(jiàn)刀就拔，然后包扎、回來(lái)一縫了之。個(gè)別特殊情況下，刺入胸腹的銳器不但不能去除，還要對(duì)其固定，防其進(jìn)、出、活動(dòng)。例：年青男，胸背銳器傷，外觀如劃了一道刀痕，實(shí)著深還斜向胸腔，致血?dú)庑厝?、昏迷病人合并脊椎損傷車禍、墜地致人昏迷者，多伴皮損、出血、骨折，可很容易發(fā)現(xiàn)。這些處理完后必須要考慮的一個(gè)問(wèn)題：有脊椎損傷嗎？如何固定和正確搬運(yùn)。1、頸椎：使用頸托，2、胸腰椎：使用鏟式擔(dān)架，

低血糖昏迷休息后不起，呼之不應(yīng)，四肢對(duì)稱僵直，雙瞳孔等大，大小正常，對(duì)光反射遲鈍。心電圖大致正常。嚴(yán)重長(zhǎng)期低血糖可致不可逆腦損傷。必查血糖，有無(wú)服降糖藥病史?；蚣韧愃撇∈?。年青人無(wú)故乏力意識(shí)障礙，糖尿病老人多發(fā)。例：一外地女孩來(lái)安陽(yáng)尋親不著，住宿酒店，120到時(shí)，四肢不能動(dòng)，只是眼球能動(dòng)點(diǎn)，雙眼淚汪汪的流個(gè)不停，多虧酒店服務(wù)員晚上巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)打了急救電話，否則睡到天明小命可能休了。高速急救的隱患高速分兩半，問(wèn)清哪里上高速，問(wèn)清走哪一半，問(wèn)清行駛方向。出高速，特別是夜間，一定要穿反光背心等。救護(hù)車警燈常明，警笛開(kāi)大。接近事故堵車段，保持150米以上的間隔，除非封路或來(lái)車方向已停5-6輛大車。必要時(shí)走應(yīng)急道，即最外車道。別被大車包餃子了。擔(dān)架車和鏟式擔(dān)架最好不要都拿下車，帶鏟式擔(dān)架下車，醫(yī)護(hù)緊跟擔(dān)架搶救病人。第一個(gè)到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員需現(xiàn)場(chǎng)處置所有傷員。呼叫后援120車，對(duì)病人分類，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)指揮。直到有人接替。1.24高速連環(huán)車禍被前后左右包餃子的救護(hù)車一、腦出血1、神志（神志清轉(zhuǎn)2）神志不清（哪些情況能致神志不清？）1、呼吸、心跳無(wú)→呼吸，心跳停止、室顫（包括猝死）→心肺復(fù)蘇。2、呼吸不正常（慢、快、不規(guī)則、有異聲、有分泌物）各種疾病引起的呼吸衰竭→1，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。2，對(duì)部分原發(fā)疾病進(jìn)行干預(yù)。氣道開(kāi)放差呼吸道分泌物阻塞呼吸道異物3、心跳不正常（血液動(dòng)力學(xué)差）室性心動(dòng)過(guò)速大面積心梗重度心衰4、有顱內(nèi)病變癥狀（嘔吐，瞳孔異常，既往頭痛史）顱內(nèi)壓高甚至腦疝形成（頭痛，嘔吐，瞳孔不等大）→處置：降血壓，脫水、利尿，顱CT可鑒別診斷。腦膜刺激致一過(guò)性昏迷（劇烈嘔吐，頭暈，頭痛）鑒別：顱CT，診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，處置：應(yīng)用尼莫地平伴體溫升高或感染病史者，1.1、暈倒倒而不起：又稱“昏迷”，“呼之不應(yīng)”，“不醒人事”，“叫不醒”，“暈過(guò)去了”。常見(jiàn)于大面積腦出血（瞳孔不等大，嘔吐，呼吸深大，有汗），室顫、停搏（無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)）。低血糖（皮膚有汗，呼吸弱）。暈倒后不久蘇醒：常見(jiàn)于體位性低血壓（逐漸好轉(zhuǎn)，或輕度頭暈），或蛛網(wǎng)膜下腔出血（煩躁，腦膜刺激征出現(xiàn)），阿斯綜合征（心動(dòng)過(guò)緩）睡不醒了、上消化道出血急救處理現(xiàn)場(chǎng)診斷①定性：病人及家屬訴“吐血”，如伴窒息，休克，昏迷。1，解除窒息，2，問(wèn)病史，3，試圖止血的同時(shí)抗休克。4，搞清是大咯血還是大嘔血，②估量：嘔血至少大于250ml，發(fā)生失血性休克則肯定超過(guò)500ml。出現(xiàn)暈厥、四肢冰冷、尿少、煩燥不安時(shí)，則出血量在1200ml以上。進(jìn)一步處置1，采取頭低腳高位，輕拍背部，挖出口、咽、鼻部血塊。解除窒息。2、有休克，快速補(bǔ)液：先晶后膠，先快后慢，快速轉(zhuǎn)運(yùn)，仍需輸血趕緊就近轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院。3，止血：食管靜脈曲張破裂出血，去甲腎上腺素，垂體后葉素，三腔氣囊管，生長(zhǎng)抑素是目前公認(rèn)的較可靠降低門脈壓的藥物，但使用范圍受限。急性主動(dòng)脈夾層診斷：1、常有高血壓病史，發(fā)病時(shí)血壓多升高，藥物難控制。2、突發(fā)（胸、背、腹）刀割或撕裂樣劇痛，3、因劇痛，早期出現(xiàn)與血壓不相符的休克表現(xiàn)，4、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或完全消失。5、延伸到相應(yīng)的主動(dòng)脈分支，可造成相應(yīng)臟器功能障礙和癥狀處置：1、需密切觀注生命體征，隨時(shí)可改變。2、嗎啡止痛，硝普鈉降壓，制動(dòng)，鎮(zhèn)靜。3、誤診率高，鑒別急性心梗，必查心電圖，和心電監(jiān)護(hù)4、轉(zhuǎn)能手術(shù)或介入治療的醫(yī)院。有機(jī)磷中毒快速診斷和搶救流程1、快速診斷：有見(jiàn)證人，自認(rèn)，出現(xiàn)癥狀，喝剩藥瓶，生氣史，大蒜味。2、第一時(shí)間醫(yī)囑：①心電（有時(shí)間查ECG）、血氧監(jiān)護(hù)，氣道管理②洗胃病情告知簽字、洗胃（清洗皮膚、脫去污染衣服、催吐）③NS建留置靜脈通路。④化驗(yàn)：血RT，血糖，電解質(zhì)，AchE，凝血四項(xiàng)，肝腎功能。3、判斷程度：依服用量，時(shí)間，名稱，結(jié)合癥狀確定中毒程度。4、第二時(shí)間醫(yī)囑：①特效解毒藥：詳見(jiàn)下一頁(yè)，輕度：氯解磷定0.25稀釋后緩慢iv/2h。阿托品1-2mgiv/1.5h→阿托品化后：0.5mgiv/5h中度：0.5/2h，共3次。阿托品2-4mgiv后1-2mgiv/0.5h→0.5-1mgiv/4-5h重度：上藥1.0/0.5h，共2次后0.5/1h*6小時(shí)

阿托品3-10mgiv后2-5mg/10-30min→0.5-1mg/2-6h

②應(yīng)用奧美拉唑，導(dǎo)瀉，利尿。5、完善病情，處置并發(fā)癥：①呼衰：呼吸興奮劑阿托品化指標(biāo)：一大（瞳孔大）二干（口、皮干）三紅（面紅）四快（心率快）五消失（肺濕羅音消失）

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒

氯磷定0.5/支首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時(shí)后可重復(fù)一次以后2小時(shí)后可重復(fù)0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次0.5g1hiv.6小時(shí)后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

碘解磷定首劑0.4稀釋后iv0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時(shí)后視情況重復(fù)0.6~0.81次以后必要時(shí)g2h后重復(fù)一次0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次0.4g1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

阿托品0.5-1mg開(kāi)始1～2mg皮下注射g1～2h