生命體征的評估與護(hù)理

生命體征的評估與護(hù)理神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)科

郭翠停1課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理2生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)3第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量4第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式5

體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/96

體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化7體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它8體溫評估發(fā)熱的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）9體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰

見于傷寒等

10體溫評估體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml11

體溫評估體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通12體溫評估臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F）13體溫評估體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教14體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表

(2)攝氏體溫計和華氏體溫計

15體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造電子體溫計(electronicthermometer)

（1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計16體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造可棄式體溫計

(disposablethermometer)

（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測溫度17體溫的測量體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法

電子體溫計消毒法18體溫的測量體溫計的檢查目的：保證體溫計的準(zhǔn)確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用19體溫的測量體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)20體溫的測量體溫測量的方法【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘21體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外22體溫的測量體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次23第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量24正常脈搏及生理變化脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。25正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。26正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性27脈率

指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致28脈率影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物29異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)30脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈31脈搏的測量脈搏測量的方法【目的】判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷32脈搏的測量脈搏測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備33脈搏的測量脈搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單34脈搏的測量脈搏測量的方法【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘35第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量36基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值37基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓38正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用39正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

40正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

41血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高42血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）43血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等44異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的評估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小45高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(1999年)

46低血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等47異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅持運(yùn)動加強(qiáng)監(jiān)測健康教育48血壓的測量血壓計的種類水銀血壓計（mercurymanometer）無液血壓計（aneroidmanometer）電子血壓計血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計49水銀血壓計又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點(diǎn)測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂50電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差51血壓的測量血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷52血壓的測量血壓測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備53血壓的測量血壓測量的方法【操作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體位恢復(fù)記錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg

54肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜55肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)56血壓的測量血壓測量的方法【注意事項】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性57第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護(hù)理三、呼吸的測量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法58正常呼吸及生理變化呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。59正常呼吸及生理變化呼吸過程