急性心肌梗死后心臟破裂臨床癥狀與輔助檢查

急性心肌梗死后心臟破裂

臨床癥狀與輔助檢查馬麗珂

心臟破裂（cardiacruptuer,CR)約占AMI死亡率的15％～20％，是AMI繼泵衰竭后第2大死亡原因隨著診斷性和治療性心臟導(dǎo)管在臨床上的普及應(yīng)用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性

突發(fā)性、高致死性

心臟破裂的早期臨床識別顯得尤為重要！

CR的危害性隨著診斷性和治療性心臟導(dǎo)管在臨床上的普及應(yīng)用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性劉迎武，彭文進(jìn)，天津醫(yī)藥2011年9月第36卷第9期CR的危害性

以最大規(guī)模的GRACE研究為例，60198個ACS患者中CR發(fā)生率為0.45％，其中STEMI患者發(fā)生率為0.9％

NSTEMI0.17%STEMI0.9%UA0.2%CR的發(fā)生率STEMI患者入院后CR發(fā)生情況無再灌注PCI溶栓癥狀發(fā)作后溶栓延遲的時間0-2h2-4h4-12h>12h心臟破裂發(fā)生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2死亡率

盡管醫(yī)療水平不斷發(fā)展，CR死亡率仍高。

以GRACE研究為例，CR死亡率為58％，遠(yuǎn)高于未發(fā)生者4.5％，占院內(nèi)死亡人數(shù)的5.6％；其中，游離壁破裂死亡率高達(dá)80％，室間隔破裂死亡率41％CR的臨床分類

*心臟游離壁破裂

*室間隔穿孔

*乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

成功的直接冠狀動脈介入治療和早期溶栓治療可以降低心臟破裂的發(fā)生率，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，而晚期的溶栓治療則可能增加心臟破裂的發(fā)生CR的臨床分類*心臟游離壁破裂較為常見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，約占STEMI患者院內(nèi)死亡原因的10%

有兩個高峰

即心梗后第1天和3-5天接受溶栓者CR好發(fā)的時間為24小時

破裂部位及類型

游離壁破裂有數(shù)種分型方法，常用的Becker分型將其分為三型：

Ⅰ型：縫隙樣破裂，該型破裂大部分發(fā)生于心梗24小時內(nèi)，常由乳頭肌基底部或游離壁與室間隔交界處的內(nèi)膜撕裂迅速發(fā)展而來。

Ⅱ型：侵蝕性破裂，該型破裂常發(fā)生于心梗24小時后，梗死心肌常受到侵蝕，心內(nèi)膜破口較大，提示破裂之前有一慢性的撕裂過程。

Ⅲ型：室壁瘤破裂，該型破裂較少見，由于室壁瘤過度擴(kuò)張所致。

CR的臨床分類

*室間隔穿孔

其次急性心肌梗死少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后3-5d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后CR的臨床分類

*乳頭肌功能失調(diào)或斷裂急性心肌梗死早期，10%-50%的患者發(fā)生乳頭肌功能不全，心間區(qū)可聞及收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，臨床癥狀不多，缺血緩解后可消失。

少數(shù)患者（3%-4%）可發(fā)生乳頭肌斷裂，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全及左心功能衰竭、急性肺水腫或心源性休克臨床預(yù)兆

對下列癥狀者要積極排查心臟破裂可能、加強(qiáng)與家屬溝通：

反復(fù)胸痛、惡心嘔吐、煩躁不安、暈厥、低血壓或血壓驟降；

心梗后急性期出現(xiàn)的體位性胸膜炎性胸疼伴惡心、嘔吐等；

已經(jīng)趨于穩(wěn)定AMI患者再次發(fā)生胸疼等癥狀，伴ST再抬高或新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯尤其室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

CR前有提示意義的前驅(qū)癥狀，但并無特異性。

破裂前患者呈反復(fù)持續(xù)的梗死后心絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，經(jīng)靜滴硝酸甘油、靜注嗎啡亦不易緩解；破裂時病情驟變，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短，隨即意識喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態(tài)；體格檢查：頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測不到；ECG：竇性心動過緩，逐漸變?yōu)榻唤缧砸莶穆桑蚴倚宰灾鞴?jié)律，呈“電-機(jī)械分離?！盪CG：心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒立即顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流，可確定破裂口位置及大小。臨床特征輔助檢查

急診床旁超聲心動圖是排查和早期發(fā)現(xiàn)心臟破裂的最重要手段，臨床醫(yī)生應(yīng)切記急診床旁超聲心動圖檢查的重要性，尤其對CR可疑者或高危者。

已經(jīng)趨于穩(wěn)定的AMI患者一旦再次發(fā)生胸痛伴血壓降低更應(yīng)立即做急診床旁超聲心動圖檢查。經(jīng)食道超聲心動圖進(jìn)一步顯示心包內(nèi)凝固血液和心臟破裂位置心電圖檢查：常呈持續(xù)性ST段抬高。有報道：心電圖發(fā)現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高應(yīng)高度警惕心室游離壁破裂。漂浮導(dǎo)管檢查：導(dǎo)管從右室進(jìn)入左室或右室血氧含量比右房增高1%以上，均能證實有室間隔穿孔胸部X線：可表現(xiàn)左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜滲出。輔助檢查

左室造影：可正確判斷穿孔的部位、大小以及評價局部室壁運(yùn)動和左心功能。

來自梅奧診所的Singh博士等發(fā)表于Circulation雜志上，2015-08-07輔助檢查實驗室檢查