中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)-課件

中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)

中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)(Gout)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān) 節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎 和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。痛風(fēng)的定義痛風(fēng)(Gout)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排高尿酸血癥的定義高尿酸血癥是指37℃時(shí)血清中尿酸含量男性超過416mmol/L(7.0mg/dl)女性超過357mmol/L(6.0mg/dl)這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥是指37℃時(shí)血清中尿酸含量痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的定義痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高所致的關(guān)節(jié)病變。中醫(yī)——屬于“痹癥”范疇。又稱“痛痹”、“熱痹”。西醫(yī)——痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，簡稱“痛風(fēng)”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的定義痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高所病因中醫(yī)——認(rèn)為本病是由于平素過食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，浸漬于肌肉關(guān)節(jié)，兼因外感風(fēng)邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，造成氣血不能暢通而成。反復(fù)發(fā)作遂使瘀血凝滯，絡(luò)道阻塞，以致關(guān)節(jié)畸形。初病在經(jīng)在絡(luò)，以邪實(shí)為主、熱痹為先，濕毒瘀滯是關(guān)鍵，久則深入筋骨，累及臟腑，致肝腎不足、脾胃虛弱?？傊毙云诙酁闈駸崽N(yùn)結(jié)，慢性期多為瘀血凝滯，恢復(fù)期則多為脾虛腎虧。病因中醫(yī)——認(rèn)為本病是由于平素過食膏粱厚味，以致濕病因西醫(yī)——痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)組織而引起炎癥反應(yīng)。尿酸是嘌呤代謝即細(xì)胞內(nèi)核酸、核苷酸代謝的最終產(chǎn)物。它以一定的速度產(chǎn)生，并且在體內(nèi)形成尿酸池，然后主要從腎臟排泄，其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄。

病因西醫(yī)——痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增

嘌呤代謝和尿酸合成途徑PRPP5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶+谷氨酰胺核酸核酸鳥嘌呤次黃嘌呤核苷酸腺苷酸鳥苷酸黃嘌呤次黃嘌呤HGPRT尿酸腺嘌呤HGPRT嘌呤代謝和尿酸合成途徑PRPP5-磷酸核糖+ATPP

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性尿酸80%20%每日產(chǎn)生約750mg尿酸進(jìn)入尿酸池尿酸池(≈1200mg)

腎臟排泄600mg/日腸內(nèi)分解200mg/日60%參與代謝(每天排泄約500~1000mg)2/31/3外源性尿酸

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性尿酸80%20%每日產(chǎn)生約750mg腎臟對(duì)尿酸的排泄腎小球近端小管遠(yuǎn)端小管腎小球?yàn)V過血尿酸腎小管重吸收98％-100%腎小管分泌腎小管重吸收40％-44%6％-10%0％-2%50%尿中排出腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收及分泌尿酸鹽示意圖100%腎臟對(duì)尿酸的排泄腎小球近端小管遠(yuǎn)端小管腎小球?yàn)V過血尿酸腎小管血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因主要分二型：尿酸生成過多型遺傳性生成過多獲得性生成過多內(nèi)源性尿酸增高外源性尿酸增高尿酸排泄減少型血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因主要分二型：血尿酸增高的原因遺傳性生成過多：特點(diǎn)為自出生時(shí)就有高尿酸血癥。由于酶的遺傳突變使磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS）和次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶（HGPRT）的功能缺乏或功能失調(diào)，嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高，此類很罕見。血尿酸增高的原因遺傳性生成過多：血尿酸增高的原因獲得性生成過多之一：體內(nèi)嘌呤分解代謝，又稱內(nèi)源性尿酸增高。如血液病中的真性紅細(xì)胞增多癥，白血病病人細(xì)胞中有大量核酸分解，使尿酸產(chǎn)生增加；惡性腫瘤病人由于細(xì)胞壞死以及化療、放療，由于細(xì)胞破壞增多釋放大量DNA、RNA而使尿酸產(chǎn)生增多。

血尿酸增高的原因獲得性生成過多之一：血尿酸增高的原因獲得性生成過多之二：高嘌呤食物的分解代謝，又稱外源性尿酸增高。因?yàn)槭橙氪罅扛哙堰适澄锛按罅匡嬈【?，則增加了嘌呤的外來來源。進(jìn)入人體后激活糖酵解促進(jìn)ATP分解生成尿酸增多。大量飲酒也能使乳酸生成增多而影響尿酸排泄。血尿酸增高的原因獲得性生成過多之二：血尿酸增高的原因排泄減少型：腎臟排尿酸能力降低。各種腎臟器質(zhì)性疾病引起的腎功能減退，而使尿酸排泄減少，引起血中尿酸增高。長期服用利尿劑，亦影響腎臟處理尿酸的功能。腎臟排泄尿酸障礙是產(chǎn)生高尿酸血癥的重要原因。血尿酸增高的原因排泄減少型：分類1、原發(fā)性痛風(fēng)未證明有原發(fā)病者，大多有家族遺傳性。據(jù)報(bào)道，痛風(fēng)患者中約30%有家族遺傳史。其近親中15~25%有高尿酸血癥，認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，由女性攜帶基因男性發(fā)病，與遺傳免疫缺陷有關(guān)，一部分與飲食有關(guān)。2、繼發(fā)性痛風(fēng)是繼發(fā)于某種疾病的高尿酸血癥。誘發(fā)因素：肥胖、暴飲暴食、酗酒、過度疲勞、外傷、精神緊張等。分類1、原發(fā)性痛風(fēng)未證明有原發(fā)病者，大多有家族遺傳性。發(fā)病機(jī)理基本故障是腎臟排泄尿酸功能削弱，血中尿酸鹽含量增高。血清中尿酸鹽能形成比較穩(wěn)定的過飽和溶液狀態(tài)，而尿酸鹽在組織中的溶解度很低，容易以結(jié)晶形式析出。沉積于結(jié)締組織引起急性炎癥反應(yīng)，急性痛風(fēng)期沉積物較少，不久即被吸收，組織恢復(fù)正常。慢性痛風(fēng)期尿酸鹽廣泛地沉積于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下組織、滑囊及韌帶等處，引起相當(dāng)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性破壞，促成關(guān)節(jié)退行性變。尿酸鹽沉積過多時(shí)可在滑囊、腱鞘或耳廓軟骨等處形成痛風(fēng)結(jié)石。發(fā)病機(jī)理基本故障是腎臟排泄尿酸功能削弱，血中尿酸鹽含量發(fā)病機(jī)理高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。尿酸鹽結(jié)晶從滑膜上脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，巨噬細(xì)胞 吞噬晶體后釋放出炎性物質(zhì)導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)， 表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，即痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽結(jié)晶沉積到骨骼、軟骨、肌腱、關(guān)節(jié)周圍軟 組織及腎臟等部位，導(dǎo)致結(jié)節(jié)腫、高尿酸腎病、腎 結(jié)石等。發(fā)病機(jī)理高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。痛風(fēng)的臨床類型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)的臨床類型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床類型急性發(fā)作型慢性發(fā)作型：持續(xù)時(shí)間長多關(guān)節(jié)累及可影響雙手關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床類型急性發(fā)作型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)1、年齡：多發(fā)于50歲以上，肥胖、男性，少數(shù)見于絕經(jīng)后女性，約占5%，男女之比20:1。2、部位：主要侵犯周圍單一關(guān)節(jié)，首次發(fā)作多為第一跖趾關(guān)節(jié)。此后累及到跗（足背）、踝、膝、手指、腕關(guān)節(jié)等，呈游走性。3、時(shí)間：常夜間突然急性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日至1~2周癥狀緩解。4、癥狀：受累關(guān)節(jié)欣紅、腫脹、灼熱、劇痛、有壓痛、活動(dòng)受限，部分伴有發(fā)熱、頭痛。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)1、年齡：多發(fā)于50歲以上，肥胖、男性，臨床表現(xiàn)5、如未經(jīng)治療或治療不當(dāng)：常反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)肥厚，活動(dòng)逐漸受到限制，最后可形成關(guān)節(jié)畸形或僵硬。6、后期：在耳廓、關(guān)節(jié)附近骨骼中、腱鞘、軟骨內(nèi)、皮下組織等可見大小不等的痛風(fēng)石，破潰后溢出白色尿酸鹽結(jié)晶。7、晚期：侵害腎臟、形成腎結(jié)石，甚至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)5、如未經(jīng)治療或治療不當(dāng)：常反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為多痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸（含量>416mmol/L或6mg%）24小時(shí)尿尿酸腎功能X線檢查（早期病變關(guān)節(jié)附近有軟組織腫脹影；晚期病變關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)中出現(xiàn)穿鑿樣改變）關(guān)節(jié)液檢查腎臟B超其他血液生化指標(biāo)痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸（含量>416mmol/L或6mg%痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查痛風(fēng)的X線檢查痛風(fēng)的X線檢查診斷年齡——中年以上男性。部位——單個(gè)第一跖趾關(guān)節(jié)。時(shí)間——夜間突然急性發(fā)作。癥狀——紅腫熱劇痛。理化檢查——血尿酸濃度增高。診斷年齡——中年以上男性。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在1天內(nèi)達(dá)到高潮。急性炎癥局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。單側(cè)跗關(guān)節(jié)急性發(fā)炎。有可疑證實(shí)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。高尿酸血癥。非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。發(fā)作可自行終止。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶具有美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷 標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)以上者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)者亦可確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷急性痛風(fēng)：局部感染（流火等）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性痛風(fēng)：臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見于30~50歲；血尿酸水平較高，大多大于594.8mmol/L；尿酸排泄較少，24小時(shí)小于2379mmol/L；病史中痛風(fēng)少見，一般小于5%。鑒別診斷臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和鑒別診斷流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡(年) 男：40~50；女：＞60性別(男:女) 20:1患病率(/1000) 2-6地理分布 世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性 遺傳性酶異常 遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境因素 食物、藥物高尿酸血癥 1.3~3.7%流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡(年) 男：40~50；女：＞60流行病學(xué)在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見上海流行病學(xué)資料高尿酸血癥患病率：男女合計(jì)10.1%男性 14.2%(SUA>7mg/dL)女性 7.1%(SUA>6mg/dL)痛風(fēng)患病率：男性中為0.77%，男女合計(jì)為0.34%上海流行病學(xué)資料高尿酸血癥患病率：男女合計(jì)10.1%上海流行病學(xué)資料同80年京廣滬及78年日本長野市調(diào)查相比較，上海 人口目前血尿酸水平與日本長野70年代末水平相近， 而明顯高于80年代上海人口水平，提示近年來國內(nèi)大 城市中高尿酸血癥與痛風(fēng)的患病率有明顯增高趨勢(shì)。與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的印度尼西亞及發(fā)達(dá)國家英國相 比較，痛風(fēng)患病率上海均較低，提示種族、遺傳與經(jīng) 濟(jì)發(fā)展水平不同是造成差異的原因。上海流行病學(xué)資料同80年京廣滬及78年日本長野市調(diào)查相比流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別男性： 中年以上占患率的95%

患病高峰年齡在50歲左右女性：約占患病率的5%

多在絕經(jīng)期以后流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別原因青春期以后，男性血尿酸值增加較女性快，然后 維持高峰恒態(tài)青春期以后的女性，血尿酸值升高并不明顯，于更 年期后才迅速上升達(dá)到男性相似的血尿酸水平原因青春期以后，男性血尿酸值增加較女性快，然后女性更年期前后

血尿酸值(mg/dL)對(duì)比4.60-4.851.114.730755-3.90-4.110.854.027415-54均數(shù)的95%CI標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)人數(shù)年齡女性更年期前后

血尿酸值(mg/dL)對(duì)比4.60-4.85痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因飲食與習(xí)慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因飲食與習(xí)慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食藥物誘發(fā)噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、VitB1、Bco、

B12、肝制劑、青霉素、抗癆藥及化療藥等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因藥物誘發(fā)痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)并發(fā)與伴發(fā)病40%-50%伴高脂血癥、高血壓病30%-35%伴糖尿病27%伴冠心病10%伴腎臟病及其他骨髓及淋巴增生性疾病、惡性腫瘤等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)并發(fā)與伴發(fā)病急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則臥床休息、多喝水(2000ml以上/日)、低嘌呤飲食消炎止痛：用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、中藥等高尿酸血癥的治療： 待急性期緩解后用降尿酸藥物

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則臥床休息、多喝水(2000ml以上/低嘌呤食物飲料(水，碳酸飲料，果汁)乳產(chǎn)品(牛奶，白脫，奶酪)雞蛋谷類食物蔬菜(除豆類、菠菜以外的其他蔬菜)水果堅(jiān)果低嘌呤食物飲料(水，碳酸飲料，果汁)高嘌呤食物含嘌呤較高的食物（每10克食物含嘌呤100-1000毫克）如動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、海魚（又為沙丁魚）、魚卵、鵝等，以及煙酒、濃茶、咖啡。含嘌呤中等的食物（每10克食物含嘌呤90-100毫克）如牛肉、豬肉、羊肉、香菇、蘑菇、豆類以及豆制品，花菜、菠菜等。以上食品痛風(fēng)患者禁用或慎用。高嘌呤食物含嘌呤較高的食物（每10克食物含嘌呤100-100

中醫(yī)中藥治療

辨證施治；急性期——風(fēng)濕郁熱證——清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)——竹葉石膏湯或四妙散加減。慢性期——痰瘀痹阻證（相當(dāng)于痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎期）——和營祛瘀、利濕通絡(luò)——桃紅四物溫膽湯加減；久痹正虛證（相當(dāng)于后期引起腎功能不全期）——黃芪防己湯加減

。中成藥；急性期：痛風(fēng)1號(hào)沖劑，新癀片。慢性期：痛風(fēng)2號(hào)沖劑。

中醫(yī)中藥治療

辨證施治；西藥治療急性期：秋水仙堿非甾體抗炎藥皮質(zhì)類固醇激素緩解期：抑制尿酸生成——?jiǎng)e嘌呤醇促進(jìn)尿酸排泄——苯溴馬隆西藥治療急性期：外治急性期：中藥——金黃膏外敷。西藥——扶他林乳劑或優(yōu)邁霜外涂。

外治急性期：發(fā)作期間治療評(píng)估危險(xiǎn)因素： 肥胖，飲酒，血尿酸水平，影響尿酸 排泄的藥物相關(guān)疾病的治療：高血壓，高脂血癥等了解有關(guān)腎臟疾病和腎結(jié)石發(fā)作期間治療評(píng)估危險(xiǎn)因素： 肥胖，飲酒，血尿酸水平，影響尿酸西藥的毒副作用秋水仙堿：有肝細(xì)胞破壞、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性、骨髓抑制，惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。別嘌呤醇：有過敏性皮疹、肝功能損害、白細(xì)胞及血小板減少等副作用。苯溴馬?。河心c胃道反應(yīng)，腎絞痛，少數(shù)激發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。西藥的毒副作用秋水仙堿：有肝細(xì)胞破壞、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性、骨髓應(yīng)用降尿酸藥注意事項(xiàng)待急性痛風(fēng)緩解后使用從小劑量開始，逐漸增加劑量，待血尿酸降至正常再逐漸減量應(yīng)用降尿酸藥注意事項(xiàng)待急性痛風(fēng)緩解后使用應(yīng)用苯溴馬隆注意事項(xiàng)腎小球?yàn)V過率(GRF)≥20ml/min尿酸產(chǎn)生過多者(尿尿酸>6mmol/24小時(shí))，不宜應(yīng)用有腎結(jié)石者不宜使用應(yīng)用苯溴馬隆注意事項(xiàng)腎小球?yàn)V過率(GRF)≥20ml/mi應(yīng)用別嘌呤醇注意事項(xiàng)肝功能異常者不宜使用腎功能不全者減量如出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥注意藥物相互作用：硫唑嘌呤、氨芐青等應(yīng)用別嘌呤醇注意事項(xiàng)肝功能異常者不宜使用降低尿酸藥物作用比較56位高尿酸血癥病人接受苯溴馬隆(80mg，qd)、丙磺舒(250mg，Bid)、別嘌呤醇(100mg，Tid)期間的平均血尿酸水平(Lee，1977)4567891001234治療天數(shù)平均血清尿酸水平(mg/100ml)苯溴馬隆丙磺舒別嘌呤醇降低尿酸藥物作用比較56位高尿酸血癥病人接受苯溴馬隆(80痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥尿酸性腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、 糖尿病及脂肪肝等痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)伴腎功能不全危險(xiǎn)因素高齡高血壓血管疾病內(nèi)在腎臟病變痛風(fēng)伴腎功能不全危險(xiǎn)因素控制高尿酸血癥是防治尿酸性腎病、腎功能減退的重要措施。文獻(xiàn)報(bào)道：血尿酸控制良好的患者中，腎功能繼續(xù) 惡化者占16%，而血尿酸未控制的患者中，腎功能 繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。痛風(fēng)伴腎功能不全治療控制高尿酸血癥是防治尿酸性腎病、腎功能減退的痛風(fēng)伴腎功能不全為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。將尿pH維持在6.5~6.89范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。堿化尿液治療為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液治療丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎 臟大量排出時(shí)有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥 常自小劑量開始。苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收， 排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。苯溴馬龍：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎 功能?？扑貋啠涸撍幬锬阁w可以抑制腎小管細(xì)胞對(duì)尿酸的重吸收，從 而具有促進(jìn)尿尿酸排泄、降血尿酸作用。排尿酸藥物治療丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎排尿酸藥中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)痛風(fēng)沖劑具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。痛風(fēng)沖劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率為95%。與秋水仙堿比較無顯著性差異。長期減量應(yīng)用可減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度。具有預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。安全無毒，臨床未見不良毒副反應(yīng)。痛風(fēng)沖劑為痛風(fēng)?？频奶厣苿Ｍ达L(fēng)?？票皇行l(wèi)生局評(píng)為上海市中醫(yī)特色?？?。中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)痛風(fēng)沖劑具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。痛風(fēng)的預(yù)后目前尚不能根治，需維持治療高尿酸血癥發(fā)展成尿毒癥時(shí)，其死亡率約為25%易伴發(fā)心腦疾病，其死亡率約70%痛風(fēng)的預(yù)后目前尚不能根治，需維持治療中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)

中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)(Gout)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān) 節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎 和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。痛風(fēng)的定義痛風(fēng)(Gout)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排高尿酸血癥的定義高尿酸血癥是指37℃時(shí)血清中尿酸含量男性超過416mmol/L(7.0mg/dl)女性超過357mmol/L(6.0mg/dl)這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥是指37℃時(shí)血清中尿酸含量痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的定義痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高所致的關(guān)節(jié)病變。中醫(yī)——屬于“痹癥”范疇。又稱“痛痹”、“熱痹”。西醫(yī)——痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，簡稱“痛風(fēng)”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的定義痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高所病因中醫(yī)——認(rèn)為本病是由于平素過食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，浸漬于肌肉關(guān)節(jié)，兼因外感風(fēng)邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，造成氣血不能暢通而成。反復(fù)發(fā)作遂使瘀血凝滯，絡(luò)道阻塞，以致關(guān)節(jié)畸形。初病在經(jīng)在絡(luò)，以邪實(shí)為主、熱痹為先，濕毒瘀滯是關(guān)鍵，久則深入筋骨，累及臟腑，致肝腎不足、脾胃虛弱?？傊毙云诙酁闈駸崽N(yùn)結(jié)，慢性期多為瘀血凝滯，恢復(fù)期則多為脾虛腎虧。病因中醫(yī)——認(rèn)為本病是由于平素過食膏粱厚味，以致濕病因西醫(yī)——痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)組織而引起炎癥反應(yīng)。尿酸是嘌呤代謝即細(xì)胞內(nèi)核酸、核苷酸代謝的最終產(chǎn)物。它以一定的速度產(chǎn)生，并且在體內(nèi)形成尿酸池，然后主要從腎臟排泄，其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄。

病因西醫(yī)——痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增

嘌呤代謝和尿酸合成途徑PRPP5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶+谷氨酰胺核酸核酸鳥嘌呤次黃嘌呤核苷酸腺苷酸鳥苷酸黃嘌呤次黃嘌呤HGPRT尿酸腺嘌呤HGPRT嘌呤代謝和尿酸合成途徑PRPP5-磷酸核糖+ATPP

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性尿酸80%20%每日產(chǎn)生約750mg尿酸進(jìn)入尿酸池尿酸池(≈1200mg)

腎臟排泄600mg/日腸內(nèi)分解200mg/日60%參與代謝(每天排泄約500~1000mg)2/31/3外源性尿酸

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性尿酸80%20%每日產(chǎn)生約750mg腎臟對(duì)尿酸的排泄腎小球近端小管遠(yuǎn)端小管腎小球?yàn)V過血尿酸腎小管重吸收98％-100%腎小管分泌腎小管重吸收40％-44%6％-10%0％-2%50%尿中排出腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收及分泌尿酸鹽示意圖100%腎臟對(duì)尿酸的排泄腎小球近端小管遠(yuǎn)端小管腎小球?yàn)V過血尿酸腎小管血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因主要分二型：尿酸生成過多型遺傳性生成過多獲得性生成過多內(nèi)源性尿酸增高外源性尿酸增高尿酸排泄減少型血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因主要分二型：血尿酸增高的原因遺傳性生成過多：特點(diǎn)為自出生時(shí)就有高尿酸血癥。由于酶的遺傳突變使磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS）和次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶（HGPRT）的功能缺乏或功能失調(diào)，嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高，此類很罕見。血尿酸增高的原因遺傳性生成過多：血尿酸增高的原因獲得性生成過多之一：體內(nèi)嘌呤分解代謝，又稱內(nèi)源性尿酸增高。如血液病中的真性紅細(xì)胞增多癥，白血病病人細(xì)胞中有大量核酸分解，使尿酸產(chǎn)生增加；惡性腫瘤病人由于細(xì)胞壞死以及化療、放療，由于細(xì)胞破壞增多釋放大量DNA、RNA而使尿酸產(chǎn)生增多。

血尿酸增高的原因獲得性生成過多之一：血尿酸增高的原因獲得性生成過多之二：高嘌呤食物的分解代謝，又稱外源性尿酸增高。因?yàn)槭橙氪罅扛哙堰适澄锛按罅匡嬈【疲瑒t增加了嘌呤的外來來源。進(jìn)入人體后激活糖酵解促進(jìn)ATP分解生成尿酸增多。大量飲酒也能使乳酸生成增多而影響尿酸排泄。血尿酸增高的原因獲得性生成過多之二：血尿酸增高的原因排泄減少型：腎臟排尿酸能力降低。各種腎臟器質(zhì)性疾病引起的腎功能減退，而使尿酸排泄減少，引起血中尿酸增高。長期服用利尿劑，亦影響腎臟處理尿酸的功能。腎臟排泄尿酸障礙是產(chǎn)生高尿酸血癥的重要原因。血尿酸增高的原因排泄減少型：分類1、原發(fā)性痛風(fēng)未證明有原發(fā)病者，大多有家族遺傳性。據(jù)報(bào)道，痛風(fēng)患者中約30%有家族遺傳史。其近親中15~25%有高尿酸血癥，認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，由女性攜帶基因男性發(fā)病，與遺傳免疫缺陷有關(guān)，一部分與飲食有關(guān)。2、繼發(fā)性痛風(fēng)是繼發(fā)于某種疾病的高尿酸血癥。誘發(fā)因素：肥胖、暴飲暴食、酗酒、過度疲勞、外傷、精神緊張等。分類1、原發(fā)性痛風(fēng)未證明有原發(fā)病者，大多有家族遺傳性。發(fā)病機(jī)理基本故障是腎臟排泄尿酸功能削弱，血中尿酸鹽含量增高。血清中尿酸鹽能形成比較穩(wěn)定的過飽和溶液狀態(tài)，而尿酸鹽在組織中的溶解度很低，容易以結(jié)晶形式析出。沉積于結(jié)締組織引起急性炎癥反應(yīng)，急性痛風(fēng)期沉積物較少，不久即被吸收，組織恢復(fù)正常。慢性痛風(fēng)期尿酸鹽廣泛地沉積于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下組織、滑囊及韌帶等處，引起相當(dāng)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性破壞，促成關(guān)節(jié)退行性變。尿酸鹽沉積過多時(shí)可在滑囊、腱鞘或耳廓軟骨等處形成痛風(fēng)結(jié)石。發(fā)病機(jī)理基本故障是腎臟排泄尿酸功能削弱，血中尿酸鹽含量發(fā)病機(jī)理高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。尿酸鹽結(jié)晶從滑膜上脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，巨噬細(xì)胞 吞噬晶體后釋放出炎性物質(zhì)導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)， 表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，即痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽結(jié)晶沉積到骨骼、軟骨、肌腱、關(guān)節(jié)周圍軟 組織及腎臟等部位，導(dǎo)致結(jié)節(jié)腫、高尿酸腎病、腎 結(jié)石等。發(fā)病機(jī)理高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。痛風(fēng)的臨床類型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)的臨床類型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床類型急性發(fā)作型慢性發(fā)作型：持續(xù)時(shí)間長多關(guān)節(jié)累及可影響雙手關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床類型急性發(fā)作型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)1、年齡：多發(fā)于50歲以上，肥胖、男性，少數(shù)見于絕經(jīng)后女性，約占5%，男女之比20:1。2、部位：主要侵犯周圍單一關(guān)節(jié)，首次發(fā)作多為第一跖趾關(guān)節(jié)。此后累及到跗（足背）、踝、膝、手指、腕關(guān)節(jié)等，呈游走性。3、時(shí)間：常夜間突然急性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日至1~2周癥狀緩解。4、癥狀：受累關(guān)節(jié)欣紅、腫脹、灼熱、劇痛、有壓痛、活動(dòng)受限，部分伴有發(fā)熱、頭痛。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)1、年齡：多發(fā)于50歲以上，肥胖、男性，臨床表現(xiàn)5、如未經(jīng)治療或治療不當(dāng)：常反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)肥厚，活動(dòng)逐漸受到限制，最后可形成關(guān)節(jié)畸形或僵硬。6、后期：在耳廓、關(guān)節(jié)附近骨骼中、腱鞘、軟骨內(nèi)、皮下組織等可見大小不等的痛風(fēng)石，破潰后溢出白色尿酸鹽結(jié)晶。7、晚期：侵害腎臟、形成腎結(jié)石，甚至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)5、如未經(jīng)治療或治療不當(dāng)：常反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為多痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸（含量>416mmol/L或6mg%）24小時(shí)尿尿酸腎功能X線檢查（早期病變關(guān)節(jié)附近有軟組織腫脹影；晚期病變關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)中出現(xiàn)穿鑿樣改變）關(guān)節(jié)液檢查腎臟B超其他血液生化指標(biāo)痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸（含量>416mmol/L或6mg%痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查痛風(fēng)的X線檢查痛風(fēng)的X線檢查診斷年齡——中年以上男性。部位——單個(gè)第一跖趾關(guān)節(jié)。時(shí)間——夜間突然急性發(fā)作。癥狀——紅腫熱劇痛。理化檢查——血尿酸濃度增高。診斷年齡——中年以上男性。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在1天內(nèi)達(dá)到高潮。急性炎癥局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。單側(cè)跗關(guān)節(jié)急性發(fā)炎。有可疑證實(shí)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。高尿酸血癥。非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。發(fā)作可自行終止。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶具有美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷 標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)以上者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)者亦可確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷急性痛風(fēng)：局部感染（流火等）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性痛風(fēng)：臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見于30~50歲；血尿酸水平較高，大多大于594.8mmol/L；尿酸排泄較少，24小時(shí)小于2379mmol/L；病史中痛風(fēng)少見，一般小于5%。鑒別診斷臨床上常需鑒別慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和鑒別診斷流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡(年) 男：40~50；女：＞60性別(男:女) 20:1患病率(/1000) 2-6地理分布 世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性 遺傳性酶異常 遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境因素 食物、藥物高尿酸血癥 1.3~3.7%流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡(年) 男：40~50；女：＞60流行病學(xué)在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見上海流行病學(xué)資料高尿酸血癥患病率：男女合計(jì)10.1%男性 14.2%(SUA>7mg/dL)女性 7.1%(SUA>6mg/dL)痛風(fēng)患病率：男性中為0.77%，男女合計(jì)為0.34%上海流行病學(xué)資料高尿酸血癥患病率：男女合計(jì)10.1%上海流行病學(xué)資料同80年京廣滬及78年日本長野市調(diào)查相比較，上海 人口目前血尿酸水平與日本長野70年代末水平相近， 而明顯高于80年代上海人口水平，提示近年來國內(nèi)大 城市中高尿酸血癥與痛風(fēng)的患病率有明顯增高趨勢(shì)。與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的印度尼西亞及發(fā)達(dá)國家英國相 比較，痛風(fēng)患病率上海均較低，提示種族、遺傳與經(jīng) 濟(jì)發(fā)展水平不同是造成差異的原因。上海流行病學(xué)資料同80年京廣滬及78年日本長野市調(diào)查相比流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別男性： 中年以上占患率的95%

患病高峰年齡在50歲左右女性：約占患病率的5%

多在絕經(jīng)期以后流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別原因青春期以后，男性血尿酸值增加較女性快，然后 維持高峰恒態(tài)青春期以后的女性，血尿酸值升高并不明顯，于更 年期后才迅速上升達(dá)到男性相似的血尿酸水平原因青春期以后，男性血尿酸值增加較女性快，然后女性更年期前后

血尿酸值(mg/dL)對(duì)比4.60-4.851.114.730755-3.90-4.110.854.027415-54均數(shù)的95%CI標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)人數(shù)年齡女性更年期前后

血尿酸值(mg/dL)對(duì)比4.60-4.85痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因飲食與習(xí)慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因飲食與習(xí)慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食藥物誘發(fā)噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、VitB1、Bco、

B12、肝制劑、青霉素、抗癆藥及化療藥等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因藥物誘發(fā)痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)并發(fā)與伴發(fā)病40%-50%伴高脂血癥、高血壓病30%-35%伴糖尿病27%伴冠心病10%伴腎臟病及其他骨髓及淋巴增生性疾病、惡性腫瘤等痛風(fēng)及高尿酸血癥的誘因痛風(fēng)并發(fā)與伴發(fā)病急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則臥床休息、多喝水(2000ml以上/日)、低嘌呤飲食消炎止痛：用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、中藥等高尿酸血癥的治療： 待急性期緩解后用降尿酸藥物

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則臥床休息、多喝水(2000ml以上/低嘌呤食物飲料(水，碳酸飲料，果汁)乳產(chǎn)品(牛奶，白脫，奶酪)雞蛋谷類食物蔬菜(除豆類、菠菜以外的其他蔬菜)水果堅(jiān)果低嘌呤食物飲料(水，碳酸飲料，果汁)高嘌呤食物含嘌呤較高的食物（每10克食物含嘌呤100-1000毫克）如動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、海魚（又為沙丁魚）、魚卵、鵝等，以及煙酒、濃茶、咖啡。含嘌呤中等的食物（每10克食物含嘌呤90-100毫克）如牛肉、豬肉、羊肉、香菇、蘑菇、豆類以及豆制品，花菜、菠菜等。以上食品痛風(fēng)患者禁用或慎用。高嘌呤食物含嘌呤較高的食物（每10克食物含嘌呤100-100

中醫(yī)中藥治療

辨證施治；急性期——風(fēng)濕郁熱證——清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)——竹葉石膏湯或四妙散加減。慢性期——痰瘀痹阻證（相當(dāng)于痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎期）——和營祛瘀、利濕通絡(luò)——桃紅四物溫膽湯加減；久痹正虛證（相當(dāng)于后期引起腎功能不全期）——黃芪防己湯加減

。中成藥；急性期：痛風(fēng)1號(hào)沖劑，新癀片。慢性期：痛風(fēng)2號(hào)沖劑。

中醫(yī)中藥治療

辨證施治；西藥治療急性期：秋水仙堿非甾體抗炎藥皮質(zhì)類固醇激素緩解期：抑制尿酸生成——?jiǎng)e嘌呤醇促進(jìn)尿酸排泄——苯溴馬隆西藥治療急性期：外治急性期：中藥——金黃膏外敷。西藥——扶他林乳劑或優(yōu)邁霜外涂。

外治急性期：發(fā)作期間治療評(píng)估危險(xiǎn)因素： 肥胖，飲酒，血尿酸水平，影響尿酸 排泄的藥物相關(guān)疾病的治療：高血壓，高脂血癥等了解有關(guān)腎臟疾病和腎結(jié)石發(fā)作期間治療評(píng)估危險(xiǎn)因素： 肥胖，飲酒，血尿酸水平，影響尿酸西藥的毒副作用秋水仙堿：