醫(yī)院藥事管理及合理用藥監(jiān)督管理制度

醫(yī)院藥事管理及合理用藥監(jiān)督管理制度第一節(jié)醫(yī)院藥事監(jiān)督管理制度一、抗菌藥物管理工作組制度與職責㈠貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。㈡制定抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。㈢對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。㈣對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。二、抗菌藥物管理工作制度為了加強我院抗菌藥物臨床應用的管理工作，必須嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法、《國家處方集》等，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價可編輯精品㈠醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，必須按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。㈡醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1一2種。㈢三代及四代頭抱菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。㈣醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（品種、劑型和規(guī)格）應報區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科備案。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，報經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科審核同意后，向市衛(wèi)生局提出申請，并詳細說明理由，并核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。㈤因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本院抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。㈥嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超逑次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應進行調(diào)查，決定是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（七）應建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。1.新引進抗菌藥物品種，應由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。2.對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進入本機構(gòu)藥物采購供應目錄。三、抗菌藥物臨床應用專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度為加強抗菌藥物臨床應用相關(guān)學科建設，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用特制定本制度：㈠學科的建設：.醫(yī)院按規(guī)定設置感染性疾病科，配備相應數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負責對醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。.醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術(shù)支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。.醫(yī)院按規(guī)定建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術(shù)支持，負責醫(yī)院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。㈡學科專業(yè)人才培養(yǎng)根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃，定期選派感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員參加各種形式的學習、進修、培訓。學習相關(guān)的法律法規(guī)、國內(nèi)外先進的抗菌藥物知識理論、臨床實踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，并在平時的工作實踐中，向科室的同志采取講述，傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。㈢人員考核對培養(yǎng)的醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術(shù)人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核內(nèi)容當包括：各種相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應用及管理制度；細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應的防治等?？己撕细竦?，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調(diào)配及管理權(quán)限。不合格的，取消其相應資格。第二節(jié)醫(yī)院合理用藥監(jiān)督管理制度一、合理用藥監(jiān)督指導小組工作制度與職責㈠在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的領導下，全面負責醫(yī)院臨床合理用藥的管理工作。㈡承擔醫(yī)院合理使用抗菌藥物專家咨詢小組工作的職責。㈢實行抗菌藥物分級管理負責指導臨床各科室合理使用抗菌藥物；負責對醫(yī)院處方進行點評和評價。㈣負責對住院病歷用藥情況進行評價。㈤負責對不合理用藥情況進行登記及通報。㈥負責對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報。（七）負責調(diào)查處理有促銷嫌疑的藥品事件。（八）每季度召開一次合理用藥監(jiān)督指導小組全體成員會議。（九）日常工作由質(zhì)管科、醫(yī)務科、藥劑科負責組織實施。二、臨床用藥管理制度㈠臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。㈡根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”藥學部門在“醫(yī)院藥品供應目錄”內(nèi)組織有效的供應。㈢醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定1.抗菌藥物處方權(quán)限；2.麻醉藥處方權(quán)限；3.“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權(quán)限和審批辦法。㈣使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥或更改、停用藥物，必須在病歷中做出分析記錄。㈤醫(yī)院制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權(quán)簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。㈥醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。（七）為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科負責監(jiān)管。.各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。.常備藥品一覽表（一式三份）由病區(qū)護士長簽字、病區(qū)藥房負責人簽字、藥劑科主任簽字并加蓋藥學部簽章，并各保留一份，附每次領藥品有明細（包括名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期等信息）。.病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期6個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。.藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。（八）藥品不良反應監(jiān)測報告制度.護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。.藥劑科在收到ADR報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報告的當日）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”并按規(guī)定程序上報。.在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。.臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務科。.醫(yī)務科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。（九）用藥錯誤監(jiān)測報告制度醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。㈩建立藥品召回制度。藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。（十一）實施用藥動態(tài)分析制度。藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。（十二）嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術(shù)檔案，并作為個人晉升、評聘職稱的參考。三、藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報制度為使我院醫(yī)務人員合理、安全、規(guī)范用藥，結(jié)合治理醫(yī)療領域商業(yè)賄賂工作，促進醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。㈠醫(yī)院合理用藥監(jiān)督指導小組，負責對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報，定期分析藥物使用情況，指導臨床各科室合理用藥。㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標責任制考核。㈢各臨床科室主任，是監(jiān)控本科室藥品合理使用的主角，應控制新藥引進的數(shù)量，并對藥品比例增長做出解釋報告。㈣質(zhì)管科、藥劑科每月對處方進行評價，對存在的問題進行登記及通報，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。㈤質(zhì)管科對不合理使用的藥品實行有效的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正當促銷行為的藥品應立即停用，對增長幅度大、用量金額大的藥品對經(jīng)銷商提出警戒，必要時限量供應或停用。藥劑科每月對使用藥品進行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費用及限量暫停和停止使用的藥品在院內(nèi)網(wǎng)上公布。㈥抗菌藥物、中成藥制劑、其它容易濫用的?？朴盟幖拜o助治療藥物是監(jiān)控的重點。.抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產(chǎn)生，醫(yī)院應加強對此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴格按照《醫(yī)院抗菌藥分級管理實施細則》使用抗菌藥物。.目前中成藥注射劑使用應從嚴控制，需要使用中藥注射劑進行治療時，需在病程錄中分析使用理由，原則上功能相同的中藥注射劑只能選一種進行靜脈輸注治療，另外采取口服給藥進行治療。.對于其他?？朴盟幖拜o助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對濫用科室采取停藥措施。（七）醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施。對于開具嚴重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。.季度內(nèi)3次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)一個月（仍在本科從事醫(yī)療工作，但無處方權(quán)，開具醫(yī)囑需其他醫(yī)師簽名，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金）季度內(nèi)5次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)半年，離崗參加培訓（到質(zhì)管科參加培訓并協(xié)助質(zhì)管科做好病歷質(zhì)量檢查與合理用藥檢查工作，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金）醫(yī)師年度考核認定為不合格。對患者造成嚴重損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。.對于存在嚴重不合理用藥的大處方每次扣當事人1000元。.每月醫(yī)生個人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴重不合理用藥行為者，經(jīng)過合理用藥監(jiān)督指導小組評定，確實屬于情況嚴重的，扣除當事人當月藥品總金額的5%作為經(jīng)濟處罰，并暫停其處方權(quán)一個月。.被暫停處方權(quán)一個月及以上的行為，每發(fā)生1人次扣科室年度考核分1分。.對于月度藥品比例超標的科室，對其當月住院病歷或門診處方進行全查或抽查，對于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對科室按其使用藥品金額5-15%進行扣罰。（八）對于有促銷嫌疑的藥品品種，合理用藥監(jiān)督指導小組應停止該藥品在醫(yī)院的使用，并暫扣藥品款，報院部核實后按有關(guān)條款處理。四、抗菌藥物使用管理制度㈠臨床使用抗菌藥應嚴格掌握合理使用的原則：1.有效控制感染，爭取最佳療效；2.預防和減少抗菌藥物的毒副作用；3.注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株；4.密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及藥物動力學特性，嚴格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。㈡已確定為單純病毒感染性疾病者和非感染性疾病（無細菌混合性感染），不使用抗菌藥物。㈢對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗菌藥物。㈣凡有感染跡象，在使用抗菌藥物前盡量留取臨床標本，做病原體檢測和藥敏試驗，按藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。急性感染經(jīng)抗菌治療72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應及時改用敏感藥物。㈤使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應根據(jù)藥物的作用、動力學特征、藥敏試驗結(jié)果，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法。將抗菌藥物實行分級管理：劃分為“非限制使用〈“限制使用”和“特殊使用”藥物?！疤厥馐褂谩笨咕幨褂脮r必須具有臨床應用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方。㈥聯(lián)合應用抗菌藥物應嚴格掌握指征。聯(lián)合使用的目的是：1.擴大抗菌譜；2.期待達到協(xié)同或至少相加的治療效果；3.適當減少劑量，減少不良反應；4.聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，應有主治醫(yī)師簽字。（七）抗菌藥物的局部應用應盡量避免，局部用藥宜采用刺激性小，不易吸收，不易導致耐藥性和不易產(chǎn)生過敏反應的藥物。（八）嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥：不應無針對性地以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預防感染的手段。手術(shù)科室應以嚴格無菌操作為預防感染的主要手段，必需預防用藥時，需采用“圍手術(shù)期”給藥，按衛(wèi)生部“常見手術(shù)預防用抗菌藥物表”的要求選擇預防用藥。（九）護士應了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。㈩檢驗科細菌室和院內(nèi)感染管理科負責總結(jié)本院臨床標本病原菌的分布并進行細菌耐藥性監(jiān)測，每半年一次向醫(yī)院感染管理委員會作書面報告。（十一）醫(yī)院感染管理委員會依據(jù)上述提供的信息，定期分析公布

臨床標本分離的主要病原菌及其藥敏試驗結(jié)果，并采取相應措施:1.對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥，應及時通報預警信息；2對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥，應慎重經(jīng)驗用藥；3.對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥，應參照藥敏結(jié)果用藥；4.對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥，應暫停該類抗菌藥的臨床使用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測可編輯精品（十一）藥劑科督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度和應用原則，及時為臨床提供抗菌藥物的信息，有條件者應開展血藥濃度的監(jiān)測工作。五、抗菌藥物分級管理制度為了加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際，特制定制度。㈠抗菌藥物的分級管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級管理。.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。㈡抗菌藥物的選用預防感染、治療輕度或者局部感染應首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。㈢對醫(yī)師和藥師，進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，其培訓和考核內(nèi)容如下：.《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；.抗菌藥物臨床應用及管理制度；.細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；.抗菌藥物不良反應的防治。㈣抗菌藥物的分級管理處方權(quán)的獲得.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后獲得非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格；.具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán);.具有副高級專業(yè)技術(shù)以上職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；.臨床應用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。.緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應限于1天用量。.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。應嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。㈤開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作.分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應及時采取有效干預措施。.外科手術(shù)預防使用抗菌藥物應當在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得超過24小時。㈥開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。二級以上醫(yī)院（含三級）向全市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)（重醫(yī)附一院藥劑科）報送細菌耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。.對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，須及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員。.對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。.對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。.對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用。（七）逐步利用信息化管理，促進抗菌藥物合理應用。.如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）.處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）31類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預防用藥不超逑0%。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限）凡是I類切□需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）六、抗菌藥物監(jiān)督管理制度為了加強我院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理工作，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。㈠醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，加強對抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查。㈡醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的臨床科室負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。㈢醫(yī)院處方點評小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。㈣對抗菌藥物超常處方出現(xiàn)3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。㈤醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應取消其抗菌藥物處方權(quán)。.抗菌藥物培訓考核不合格的；.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；.未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；.開具抗菌藥物處方牟取私利的。㈥藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。（七）對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：.使用量異常增長的抗菌藥物；.半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；.頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。㈥加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本院促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。七、抗菌藥物臨床應用評估與持續(xù)改進制度為了規(guī)范我院各臨床科室抗菌藥物的合理使用，確保用藥安全有效，特制訂本制度。㈠抗菌藥物管理工作組負責對醫(yī)院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。㈡抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內(nèi)容包括該藥物的不良反應監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。㈢不良反應發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理與藥物治療學委員會經(jīng)調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。㈣定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。㈤違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應在全院通報警示以防止再次發(fā)生。㈥醫(yī)院應定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結(jié)合國內(nèi)外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經(jīng)驗，提出適合本院的抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進意見，并在全院推廣實施。（七）定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨可編輯精品㈧利用信息化手段，HISS系統(tǒng)及合理用藥軟件，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。八、抗菌藥物遴選和定期評估制度為規(guī)范我院抗菌藥物的遴選采購程序和各臨床科室抗菌藥物的合理使用，特制定本制度：㈠醫(yī)院抗菌藥物的采購工作，由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。㈡醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門批準，并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。㈢醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1—2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。三代及四代頭抱菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。㈣醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格，應向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的區(qū)衛(wèi)生局備案。㈤醫(yī)院確因臨床工作需要采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應向區(qū)衛(wèi)生局提出申請，并詳細說明理由。由市級衛(wèi)生局核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。㈥新引進抗菌藥物品種，應由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進入本院藥物采購供應目錄。（七）因特殊感染患者治療需求，未列入本院藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)院可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。㈧醫(yī)院應嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超逑次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序九、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度㈠醫(yī)院按規(guī)定開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應及時采取有效干預措施。㈡住院外科手術(shù)預防使用抗菌藥時間在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)，I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。根據(jù)衛(wèi)生部要求，I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物不超過30%,住院抗菌藥物使用率不超過60%,門診抗菌藥物使用率不超過30%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值的目標。㈢當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。.對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預可編輯精品.對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。.對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。.對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用。㈣醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：.使用量異常增長的抗菌藥物；.半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；.頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。㈤醫(yī)院按規(guī)定加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本院促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。十、處方點評與超常預警制度為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方書寫質(zhì)量，促進合理用藥水平，確保臨床用藥安全有效，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度㈠處方點評根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。㈡醫(yī)院處方點評工作，在醫(yī)院藥物與治療學委員會領導下，建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢;藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，應當具備以下條件：,具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；.具備相應的專業(yè)技術(shù)任職資格：應當具有中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。㈢藥劑科根據(jù)醫(yī)院診療科目等實際情況，確定具體抽樣率，其中門急診處方為總處方量的1%。，但每月處方點評不得低于100張；病區(qū)醫(yī)囑單按出院病歷數(shù)計1%,但每月病歷點評不得低于30份。.處方點評小組工作人員，每月中旬隨機抽取一天處方，按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病區(qū)用藥以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格根據(jù)本院實際情況制定。.處方點評工作，堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。.處方點評小組，在處方點評工作過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理處方，應及時通知醫(yī)務科和藥劑科。.若利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。