高場磁共振在剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠中的作用的研究

高場磁共振在剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠中的作用的研究[中圖分類號]R714.22[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-9701〔2012〕35-0087-02剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠〔ｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ〕是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是異位妊娠最罕見的一種[1]。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診或誤診，若臨床診斷不明，則有可能發(fā)生子宮破裂、大出血以至有生命危險。當(dāng)前應(yīng)用MRI診斷CSP國內(nèi)報道少見，現(xiàn)采集我院經(jīng)臨床病理證明的CSP5例的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回首性分析，以期在臨床上能為此類患者提供早期診斷的客觀根據(jù)。1材料與方法1.1一般資料本院2009年12月～2012年8月收治住院的臨床資料完好的剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者5例，年齡21～36歲，平均28歲，既往剖腹產(chǎn)次數(shù)1～2次，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。此次瘢痕妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔時間最短2年，最長18年，平均3.7年；患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～91d不等，平均55.2d；陰道不規(guī)則出血3例；藥物流產(chǎn)后出血不凈、出血量增長就診1例；人工流產(chǎn)后陰道出血1例；稍微下腹痛3例。尿人絨毛膜促性腺激素〔ＨＣＧ〕均陽性，血HCG明顯增高。5例均經(jīng)手術(shù)及病理證明。1.2影像檢查方法采取GEHDx1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)，使用體部外表線圈，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部。慣例FSE序列T1WI-軸位，TR/TE440/8.1ms，F(xiàn)RFSE序列壓脂T2WI-軸位TR/TE3640/136.4ms，F(xiàn)RFSE序列T2WI-矢狀位，TR/TE3200/132.4ms，F(xiàn)RFSE序列壓脂T2WI-冠狀位，TR/TE3740/134.4ms，矩陣512512，層厚5mm，層距0.5～1.0mm。5例同時行DWI檢查，b值=700，TR/TE4000/70ms。2結(jié)果2.1MRI表現(xiàn)①病變部位：病灶均位于子宮前下壁子宮峽部，鄰近瘢痕處可見妊娠囊，見圖1。②病灶大小及形態(tài)：病灶呈圓形或類圓形；最小病灶約15mm12mm16mm，最大約50mm32mm37mm。③病變界限：4例MRI顯示病灶界限清楚明晰，可見妊娠囊包膜完好，以T2WI序列顯示更清楚明晰；1例境界模糊，妊娠囊包膜不完好。④病灶內(nèi)信號特點：病灶內(nèi)信號不均勻，表現(xiàn)為混雜長T1混雜長T2信號影，其中可見多發(fā)囊泡狀長T1信號長T2信號影。⑤與子宮瘢痕、宮腔、宮頸管及鄰近子宮壁關(guān)系：3例妊娠囊位于子宮峽部瘢痕上，重要向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺，與部分子宮肌層分界清楚明晰，子宮壁相對較厚；2例妊娠囊栽種于瘢痕深部，向子宮肌層生長為主或同時向子宮肌層及宮腔生長。妊娠囊植入子宮肌層比較深，與部分肌層粘連較嚴(yán)重，妊娠處子宮壁明顯較薄，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。⑥彌散加權(quán)成像：5例同時做了DWI，表現(xiàn)為不均勻增高影。⑦其他：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚。子宮腔內(nèi)可見積液或積血信號。2.2臨床治療與病理本組患者5例中4例臨床均行參與子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，盆腔相當(dāng)于胎盤植入處子宮肌層局灶性造影劑濃染外溢，遂行氨甲蝶呤灌注治療，明膠海綿動脈栓塞，1周后行清宮術(shù)后，血HCG指標(biāo)降至正常后出院。1例保守治療，部分運(yùn)用氨甲蝶呤及口服米非司酮，尿ＨＣＧ轉(zhuǎn)陰后再行宮腔鏡下清宮術(shù)，刮出物病理提示為蛻變絨毛組織。3討論3.1病因及發(fā)病機(jī)制病因至今不明，多數(shù)學(xué)者以為與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜、子宮切口愈合不良、構(gòu)成瘢痕有關(guān)，以后再次妊娠時孕卵通過穿透瘢痕處的微小裂隙在這里處著床發(fā)育[1]。由于部分血管異常豐富，手術(shù)瘢痕缺乏正常子宮肌層又不能有效止血，所以清宮時極易造成難以控制的大出血。3.2MRI表現(xiàn)特點由于臨床醫(yī)生對盆腔MRI的診斷及鑒別診斷的優(yōu)勢認(rèn)識不夠，當(dāng)前MRI檢查只是作為超聲診斷存在疑問或者為了進(jìn)一步明確診斷時的補(bǔ)充手段[2]。MRI能通過任意方位成像清楚明晰顯示子宮下段前壁內(nèi)的妊娠囊，分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕和孕囊的關(guān)系，還可進(jìn)一步明確孕囊部位子宮肌層的厚度及有否有絨毛侵入鄰近的臟器，通過測量孕囊的大小，觀察病灶內(nèi)信號特點以及與四周組織的關(guān)系，了解病灶與四周組織的解剖關(guān)系及子宮四周有無出血，因而也是保守治療及治療期間有效的監(jiān)測手段[3]。另外，MRI尚能精確提供病灶的定位穿刺部位，對病變進(jìn)行療效評估等有較高的參考價值。本組病例中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠表現(xiàn)為兩種不同形式：一種是孕囊栽種于子宮峽部瘢痕上，重要向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺，與部分子宮肌層分界清楚明晰，子宮壁最薄處相對較厚，文獻(xiàn)報道此種情況可發(fā)展為活產(chǎn)[4，5]，但也增長了植入部位大出血危險；另一種是孕囊栽種于瘢痕深部，向子宮肌層生長為主或同時向子宮肌層及宮腔生長。妊娠處子宮壁最薄處，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱，以至突破子宮肌層侵及膀胱肌層，早期即可導(dǎo)致子宮穿孔、破裂或難以控制的大出血[6，7]。3.3鑒別診斷育齡期婦女有子宮下段剖宮產(chǎn)史，出現(xiàn)停經(jīng)癥狀或者有或者無痛性不規(guī)則陰道出血，人流后出現(xiàn)陰道流血，需要與下面疾病進(jìn)行鑒別[8]。①難免流產(chǎn)：子宮增大，孕囊脫落入子宮峽部宮腔內(nèi)，但胎囊變形，胎兒多已死亡，孕囊可不侵及肌層，子宮峽部前壁切口處肌層未見改變，血供不豐富，HCG水平下降，同時伴有陣發(fā)性腹痛、陰道出血等。②宮頸妊娠：宮頸管膨大，內(nèi)可見孕囊，宮頸內(nèi)口緊閉，子宮前壁下段肌層完好，子宮峽部切口處血供不豐富。③惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：與瘢痕妊娠影像上均表現(xiàn)為肌層信號混雜，血供豐富，鑒別容易混同。應(yīng)留意結(jié)合臨床病史和血HCG的動態(tài)變化進(jìn)行鑒別，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者多在產(chǎn)后葡萄胎清宮后半年發(fā)病，血HCG異常增高、還可構(gòu)成卵巢黃素化囊腫或遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移；而根據(jù)CSP有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史再結(jié)合HCG檢測能夠診斷。[以下為參考文獻(xiàn)].BJOG，2007，114〔３〕：２５３－２６３．[2]LamG，KullerJ，McmahonM，etal.Useofmagneticresonanceimagingandultrasoundintheantenataldiagnosisofplacentaaccrete[J].JSocＧｙｎｅｃｏｌＩｎｖｅｓｔｉｇ，２００２，９〔１〕：３７－４０．[3]張燕科，吳瑞瑾.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)在狀況[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，２００８，３５〔５〕：３７０－３７３．[4]邵華江，馬建婷，楊秀兒，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法討論[J].雜志，2010，９０〔３０〕：２６１６－２６１９．.JObstetGynaecol，2007，27〔6〕：624-625.[6]韓曉玲，杜美玲，汪向紅，等.經(jīng)陰道超聲參與配合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠[J].放射學(xué)理論，２０１１，２６〔５〕：５５７－５５９．[7]沙紅蘭.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠14例早期診斷[J].