III期非小細(xì)胞肺癌治療的實(shí)施傅小龍

III期非小細(xì)胞肺癌治療的實(shí)施復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012年02月29日以手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實(shí)施以放療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實(shí)施III期NSCLC綜合治療策略O(shè)perable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:SurgCT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–50手術(shù)切除基本原則術(shù)前應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計(jì)劃制定；胸外科醫(yī)生要多參加針對肺癌治療的多學(xué)科討論和會議；肺葉切除以解剖性切除為首選；非解剖性切除（段切或楔形切除）選擇的條件：

1)可保留肺組織很少或因?yàn)槠渌匾獖A雜病而不能耐受肺葉切除;2)周圍型結(jié)節(jié)≦2cm，并至少滿足以下條件之一：a）組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌；b）CT上所見結(jié)節(jié)的≧50%以上為毛玻璃樣改變；c）腫瘤倍增時(shí)間長（≧400天）。N1和N2淋巴結(jié)必須切除并標(biāo)明位置，N2清掃要求最少對3站縱隔淋巴結(jié)取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。

手術(shù)切除定義完全切除:a)所有切緣，包括支氣管，動脈，靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均為陰性；b）行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（必須包括六組淋巴結(jié)，其中3組來自于肺內(nèi)和肺門，3組來自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié)）；c）淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯；d）最高組可見淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。不完全切除：a）切緣腫瘤殘留；b）淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c）淋巴結(jié)陽性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽性。不確定切除：所有切緣均陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：a）淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b）最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽性；c）支氣管切緣為原位癌；d）胸膜腔沖洗液為陽性。新輔助化療：

鉑與第三代化療兩藥聯(lián)合

不同病理類型對化療藥物有效性存在差異性??

新輔助化療與放療同步應(yīng)用時(shí)，化療方案以VP16+DDP方案所具有的經(jīng)驗(yàn)最多，與放療同步應(yīng)用時(shí)新輔助化療劑量為：VP1650mg/m2D1-5,29-33DDP50mg/m2D1,8,29,36。

新輔助放療：

RTOG9309/INT0139的放療技術(shù)參數(shù)：

1）放療靶區(qū)：主要包括原發(fā)灶，同側(cè)肺門和隆突下淋巴引流區(qū)域以及CT上所顯示的直徑大于1cm的淋巴結(jié)及附近縱隔淋巴引流區(qū)域；

2）放療劑量：常規(guī)分割，45Gy/25次/5周；

3）放療與手術(shù)的間隔時(shí)間：大約3-5周。

JNatlCancerInst2007;99:442–50Adjuvantchemotherapy,withorwithoutpostoperativeradiotherapy,inoperableNSCLC:twometa-analysesofindividualpatientdata5年OS60%64%P<0.00015年OS29%33%P=0.009Lancet20103751267-77NCCN2012V2術(shù)后狀況分類及術(shù)后放療建議手術(shù)不完全切除（a、切緣腫瘤殘留；b、淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c、淋巴結(jié)陽性但不能切除（R2））術(shù)后放療需要做手術(shù)切除狀態(tài)不確定（a、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b、最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽性）多數(shù)情況下需要加術(shù)后放療手術(shù)完全切除術(shù)后放療？？5年總生存率作者病人數(shù)手術(shù)手術(shù)+PORT隨機(jī)研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230無顯著差異Stephens(MRC)308無顯著差異Dautzenberg(GELA)72843%30%Debevec74無顯著差異Feng36841%43%Mayer15520%30%非隨機(jī)研究Lally(SEER)(N2)1987N220%27%ANITA(N2)106N2（觀察組）17%21%118N2（化療組）34%47%wang（2011N2）221例30%(125)36%(96)

lu（2010N2）18314.4%（79）30.5%（104）

Omur(2010各期)98左側(cè)肺癌≧54Gy伴高死亡率

Laurence(2011各期)1533D較2D提高了局部控制率

Postoperativeradiotherapyfornon-smallcelllungcancer:Resultsofthe1999-2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan

Lungcancer200756357-62目的：調(diào)查日本國內(nèi)實(shí)施術(shù)后放療的具體技術(shù)參數(shù)材料和方法：采用兩步篩選取樣法，從全日本556中心中選擇76家627例接受放療NSCLC進(jìn)入本研究，其中術(shù)后放療99例項(xiàng)目病人數(shù)手術(shù)類型：葉切，全肺切除，段切病理類型：鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，腺磷癌術(shù)后病理分期

Ia，Ib，IIa，IIb，IIIa，IIIb，缺省值78，12，947，43，7，24，5，9，8，45，20，8病人基本資料項(xiàng)目病人數(shù)項(xiàng)目病人數(shù)模擬方法：

CT模擬常規(guī)模擬

CT+常規(guī)模擬不明治療技術(shù)

AP-PA

斜野三野

3維其他不明射線

60Co<6MV

6MV

不明26382679121221529641劑量處方等劑量線點(diǎn)劑量總劑量

3000CGy3001-40004001-50005001-60006001-7000

不明縱隔總劑量每天每野照射放療野同側(cè)肺門同側(cè)縱隔對側(cè)肺門對側(cè)縱隔同側(cè)鎖骨上對側(cè)鎖骨上89116493761500083%80869683022IJROBP201076（4）1106-13術(shù)后放療范圍確定的依據(jù)：

＃5（主肺動脈窗)轉(zhuǎn)移4.2％（3/72)

＃6（主動脈弓旁）轉(zhuǎn)移1.4％（1/72）72例右肺癌PET顯示第5，6組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

淋巴結(jié)右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472左肺肺癌：2R、2L、＃3、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R

（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L，4L)術(shù)后放療靶區(qū)確定術(shù)后適形放療劑量：

陰性切緣：

50Gy，分割劑量1.8-2.0Gy

淋巴結(jié)包膜外侵犯處或有鏡下殘留處：

54-60Gy，分割劑量1.8-2.0Gy

有肉眼可見殘留病灶:

可達(dá)70Gy，分割劑量1.8-2.0GyInoperable(Ⅲa4/Ⅲb):聯(lián)合優(yōu)于單純放療：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步優(yōu)于序貫：

RTOG9410，WJCOG同步前后新和輔助價(jià)值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，LampIII期NSCLC綜合治療策略RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

同步化放療推薦（NCCN2012）1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33

同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割）（Preferred）2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5

同步放療劑量60Gy（常規(guī)分割）（Preferred）3、Paclitaxel45-50mg/m2weekly(滴注時(shí)間大于1小時(shí))CarboplatinAUC=2

同步放療劑量63Gy/7周/34次（category2B）同步化放療（國內(nèi)）Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2QwPhaseIIITrialComparingDocetaxelandCisplatinCombinationChemotherapyWithMitomycin,Vindesine,andCisplatinCombinationChemotherapyWithConcurrentThoracicRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC:OLCSG000JCO201028:3299-3306.入組時(shí)間：2000年7月到2005年7月，年齡<75歲療效：（所有指標(biāo)P>0.05）

2年生存率，中位生存時(shí)間，中位無瘤生存時(shí)間

DP60.3%26.8月13.4月

MVP48.1%23.7月10.5月副反應(yīng)：

III級粒細(xì)胞減少M(fèi)VP組(39%)DP組（22%）P=0.012III-IV級食管損傷MVP組(6%)DP組（14%）P=0.056結(jié)論：DP可以作為另一化放療同步治療選擇方案PhaseIIIStudyComparingSecond-andThird-GenerationRegimensWithConcurrentThoracicRadiotherapyinPatientsWithUnresectableStageIIIa/IIIbNSCLC:WestJapanThoracicOncologyGroup(WJTOG0105)JCO201028（23）3739-45療效：

MVPirinotecan/Cabpaclitaxel/CabP

中位生存時(shí)間20.519.822.0>0.055年生存率17.5%17.8%19.8%>0.05結(jié)論：泰素+卡鉑每周方案療效與其他組相似，但副反應(yīng)較小，可以考慮為化放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。局部晚期放療主要原則放療范圍建議對可見腫瘤病灶的累及野照射（原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)）

IJROBP61(2)318-282005

JCO200725(35)5557-61AmJClinOncol.200730:239-44放療劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/F照射范圍策略的制定如何勾畫GTV?如何從GTV到CTV如何從CTV到PTV?ICRU50號和62號報(bào)告CTVDefinition:StandardTechniqueSubclinicaldiseasetreatedto50GymediastinumipsilateralhilumsupraclavicularnodesifupperlobeprimaryormediastinalinvolvementabovecarinaGrossdiseaseboostedto60-65GyElectiveNodalRT選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？RTOG9311

一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射）有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi)或外）

179例進(jìn)入本研究中位隨訪時(shí)間16個(gè)月

31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā)

28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載

14例放射野外

12例放射野內(nèi)

2例放射野內(nèi)和外

9%（14/179）發(fā)生在放射野外

BradleyIJROBP2005Involved-FieldRadiationTherapyforInoperable

Non-Small-CellLungCance目的：回顧性分析采用累及野照射的患者治療失敗表型材料和方法：1991-2005的524例采用累及野放療的NSCLC進(jìn)入本研究。累及野為原發(fā)病灶+影像學(xué)或病理上證實(shí)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。選擇性淋巴結(jié)失?。‥NF）定義為：無局部復(fù)發(fā)的放射野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。結(jié)果：

結(jié)論：累及野照射是可行的。JCO200728(35)5557-61N=200例III期NSCLC

隨機(jī)分為累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)

治療方法：2周期化療+放療+2周期化療放療方法：3D

劑量：IF：68-74Gy(2Gy/F)ENI：60-64Gy(2Gy/F)

AmJClinOncol.200730:239-44選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？IFVsENIIFENIP放射性肺損傷17%29%0.044局部失敗41%49%NS淋巴結(jié)引流區(qū)域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%LungCancer2003;41:1–11.作者時(shí)間病人數(shù)I所有醫(yī)學(xué)原因年齡(歲)放療劑量(Gy)放療次數(shù)5年生存率局部復(fù)發(fā)單獨(dú)所有區(qū)域復(fù)發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)單獨(dú)所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%常規(guī)放射治療I期NSCLC的療效#：3年生存率2年3年5年總生存率22-72%17-55%6-42%腫瘤特異性生存率54-93%22-56%11-43%局部復(fù)發(fā)率20%-70%區(qū)域性復(fù)發(fā)率0%-3%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率12%-33%無手術(shù)參與的NSCLC照射范圍策略無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射。PET對NSCLC放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的影響作者發(fā)表年份方法病人數(shù)量治療策略(根治變姑息)根治性治療中GTV變化增大縮小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001專用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002專用PET117(64)4(36)Mah2002r相機(jī)型PET307(23)5(22)---Ciernik2003專用PET61(17)4(66)Bradley2004專用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相機(jī)型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006專用PET2110(50)7(33)Gondi2007專用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863

IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41

IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET對可見腫瘤范圍（GTV）影響：

22%-100%UtilityofPositronEmissionTomographyComparedwithMediastinoscopyforDelineatingInvolvedLymphNodesinStageIIILungCancer:InsightsforRadiotherapyPlanningfromaSurgicalCohort.

目的：探討PET在確定非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及指導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)累及野勾畫中價(jià)值。材料和方法：以縱隔鏡檢查所確定的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍作為縱隔淋巴結(jié)累及野照射所確定范圍的黃金標(biāo)準(zhǔn)，觀察PET所提供的信息所勾畫的縱隔淋巴結(jié)累及野與黃金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：

122例中87例為III期NSCLC。其中33（38%）PET信息并未提示其有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)NT-P=NT-MNT-P<NT-MNT-P>NT-MIIIa3618(50%)10(28%)8(22%)IIIb186(34%)11(66%)1(5%)結(jié)論：本研究提示PET具有中等程度預(yù)測縱隔淋巴結(jié)侵犯范圍，但低估了侵犯程度。IJROBP2008Mar26NSCLC的臨床分期N分期N分期：

N轉(zhuǎn)移的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：最短徑≥1cm

CHEST2003123（2）463淋巴結(jié)總數(shù)有轉(zhuǎn)移無轉(zhuǎn)移<5mm722296935-9mm141115112601015mm2178713028914042487按照淋巴結(jié)大小分層分析：淋巴結(jié)數(shù)敏感性特異性準(zhǔn)確性<1cm5380%95%92%1-3cm107100%91%95%>3cm8100%75%88%Chest2000117(3)773-854例168枚淋巴結(jié)不同大小PET檢測效率<1cm(12例患者76個(gè)淋巴結(jié),短徑<1cm)

陽性預(yù)測值62.5%，陰性預(yù)測值：98.6%(李萬龍,于金明等中華放射腫瘤學(xué)雜志20053)到2003年，Medline,EMBASEBIOSISandCancerlit上以英語和非英語語言發(fā)表的研究。每個(gè)研究病人數(shù)至少10例，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至少5例。共39個(gè)臨床研究符合標(biāo)準(zhǔn)。AnnInternMed.2003;139:879-892敏感性特異性有淋巴結(jié)增大100%78%無淋巴結(jié)增大82%93%建議原發(fā)灶GTV:仍以CT為主要參考依據(jù)。若需要PET/CT確定，以每一層面的最大SUV值的20%+80%本底閾值來確定GTV大小。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV：

CT顯示淋巴結(jié)短徑<1cmPET陰性不勾畫入GTV內(nèi)

PET陽性勾畫入GTV內(nèi)考慮到一定假陰性率，淋巴結(jié)短徑<1cm，PET陰性，但陰性淋巴結(jié)在可見腫瘤灶的主體內(nèi)且為多發(fā)性，也可以考慮劃入到GTV內(nèi)。

CT顯示淋巴結(jié)短徑>=1cmPET陰性不勾畫入GTV內(nèi)

PET陽性勾畫入GTV內(nèi)

1）考慮到一定假陽性率，淋巴結(jié)短徑>=1cm，PET陽性，但陽性淋巴結(jié)遠(yuǎn)離可見腫瘤灶的主體，也可以考慮不劃入到GTV內(nèi)。

2）對于淋巴結(jié)大于1cm，有必要探討根據(jù)SUV值高低來確定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)而提高其判斷特異性。）肺癌不同病理類型亞臨床病灶大小70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋:

腺癌8mm

鱗癌6mm

Giraud，ｅｔal．IntJRadiatOncolBiolPhys2000Nov1;48(4):1015-24常規(guī)模擬與CT模擬的比較常規(guī)模擬CT模擬圖像獲得常規(guī)X光透視CT掃描，虛擬透視圖像顯示單一，平面任意切面，三維顯示等中心確定骨性標(biāo)志，氣腔等系統(tǒng)自動確定模擬過程患者始終保持治療位完成CT掃描后可離開靶區(qū)及危險(xiǎn)器官圖像獲取常較差清晰顯示，任意角度射野間關(guān)系不能顯示不同角度任意顯示計(jì)劃設(shè)計(jì)簡單復(fù)雜，多野非共面圖像處理、融合功能無有劑量計(jì)算、DVH簡單，誤差大，無復(fù)雜，誤差小，有動態(tài)圖像

有無，DRR圖像質(zhì)量差成本

低,直接顯示病人與治療床關(guān)系高，無法顯示腫瘤處分劑量的給予給予的方法：1）靶區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)

2）包饒靶體積的等劑量面

3）允許一定靶體積低于處方劑量

腫瘤靶區(qū)的處方劑量：劑量應(yīng)給在PTV上，而不是CTV上劑量應(yīng)處方在PTV的平均劑量水平（ICRU83）對靶區(qū)的劑量均勻性做適當(dāng)?shù)南拗颇[瘤劑量處方報(bào)告部分：

ICRU處方劑量點(diǎn)（處方劑量及點(diǎn)或體積定義方式）

PTV的D95，D98，D2

包括100%PTV和CTV的劑量D100PTV，CTV內(nèi)最高，最低和平均劑量獲得處方劑量PTV,CTV的百分?jǐn)?shù)V100

分割劑量,分割次數(shù)器官劑量限制（常規(guī)分割）脊髓肺心臟食管背叢神經(jīng)Max≦50GyV20≦30-35%,V5≦70%;MLD≦20GyV40≦80%,V45≦60%,V60≦30%Mean≦35GyMean≦34Gy,Max≦105%處方劑量Max≦66GyNCCN2012V2V20≤20％

0％

V2021-25%7.1%V2026-30%25%V20≥31%42.9%化放療同步治療（-GTV）V20≤20%8.7%V20=21-25%18.3%V20=26-30%51%V20≥31%85%放療方法：常規(guī)分割超分割1.5/次，2次/天推薦劑量：IJROBP200355110-5

IJROBP2006641100-5

V5≤42％

3％

V5>42%38%IJROBP2006661399-1407MLD<16GyV10≤50%5.7%V10>50%29.2%NTCP≤4.2%1.4%NTCP>4.2%43.5%放療方法：常規(guī)分割RadiationOncology2010,5:35化放療同步治療（-GTV）(中國人資料)目的：非小細(xì)胞肺癌同步化放療時(shí)，正常肺組織劑量如何限制材料和方法：

2002年6月到2006年12月，97例III期NSCLC接受同步化放療。正常肺：雙側(cè)肺：右肺+左肺-PTV；右側(cè)肺/左側(cè)肺：右側(cè)肺-PTV/左側(cè)肺-PTV

正常組織劑量限制：V20≦31%,V30≦18%,MLD≦20Gy

放射性損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CTC3.0,II級及以上的肺損傷為觀察指標(biāo)級別病人數(shù)077162537405(致死性)2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapyV20V30MLD無放射性損傷組19.5(6.6)13.1(4.9)13.9(6.4)有放射性損傷組22.5(7.6)15.5(5.3)14.7(3.6)P0.1210.0960.687界值放射性損傷(%)PV20(一側(cè)肺)≦52%>52%9%46%0.003V30(一側(cè)肺)≦39%>39%8%38%0.004MLD(一側(cè)肺)≦22>227%23%0.04Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy

術(shù)前放療(未扣除GTV或PTV)(來自于食管癌材料)

V5<70%;

殘余正常肺的體積（接受放療劑量<5Gy）：2000-3000ccIJROBP200664(3)692-699術(shù)后放療(-GTV)V20≥20%：3/6V20＜20％：0/15V13≥23%：3/6V13＜23％：0/15MLD≥10：3/8MLD＜10：0/13

IntJClinOncol.200611(1):55-9全肺切除條件下如何掌握？V5<60%,V20<4-10%，MLD<8Gy,IMRT照射技術(shù)，胸膜間皮瘤全肺切除術(shù)后IntJRadiatOncolBiolPhys2008;71:1143-1150大分割放療劑量（20Gy/次*3次）：V20<10%(允許在15％以內(nèi))（PTV直徑為2-7cm，RTOG0236研究）3DCRT和IMRT除了需要滿足上述不同條件下的V20和MLD要求還需要V5<70%，或V5≤42％IJROBP20076894-102IJROBP200665640-5IJROBP2006661399-07IGTV的確定：個(gè)體化確定其它在研究的方法：

4DCT

錐形術(shù)CT

慢速CT

不同呼吸時(shí)相CT融合

PET/CT如何減小PTV擺位誤差器官移動誤差自適應(yīng)放療（AdaptiveRT）自適應(yīng)：幾何自適應(yīng)（分割放療間系統(tǒng)誤差，腫瘤幾何外形變化，正常組織器官解剖位置改變）生物學(xué)上自適應(yīng)（腫瘤或正常組織器官生物學(xué)信息改變）適形放療合適射野方向：

手工選擇原則：1）從入射面到靶區(qū)中心距離最短

2）避開危及器官

3）射野邊平行于靶區(qū)的最長邊

4）與相鄰的射野夾角大優(yōu)化的方法：根據(jù)四條布野規(guī)則設(shè)定目標(biāo)函數(shù)，優(yōu)化確定射野的方向（如SteveWebb方法）根據(jù)劑量體積約束條件定義優(yōu)化問題，優(yōu)化射野的方向。（混合整數(shù)模型PhysMedBiol4840652003）IMRT物理劑量學(xué)優(yōu)勢RadiotherOncol2006;80:333?40.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68:94–102.IMRT治療NSCLC存在的問題1）呼吸所引起的腫瘤靶區(qū)移動2)正常組織器官特別是肺對低劑量耐受性問題3)組織不均質(zhì)性對靶區(qū)劑量影響IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3):775-81

從2004年起，318例CT/3DCRT,91例4D/IMRT結(jié)論：新的放療技術(shù)降低了患者放射性損傷，提高了總生存療效。InfluenceoftechnologicaladvancesonoutcomeinpatientsWithunresectablelocallyadvancednonsmallcelllungcancerrecevingconcomitantchemoradiotherayIJROBP200768(1)94-102VMATHypofractionatedSBRTonlungcancer:Adosimetricandtreatmentefficiencyanalysis治療時(shí)間：

IMRT11.6(7.2-14.9)MinsVMAT6.1(5.1-8.0)MinsP<0.01RadiotherapyandOncology201095153–157ActaOncologica,2008;47:1438-144395%PTV食管平均心臟平均肺平均脊髓（最大）計(jì)劃158502250310713712209計(jì)劃258001516272512452087兩個(gè)計(jì)劃的PTV和正常器官劑量（cGy）比較IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jun1;62(2):561-70靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻性限制鼻咽癌：

PTV70內(nèi)，≧110%處方劑量體積≦20%（RTOG0225）非小細(xì)胞肺癌：

3DCRT:≧110%處方劑量體積≦20%

≧120%處方劑量連續(xù)體積≦2cc(RTOG0617)SBRT：處方可以在60-90%等劑量線上PTVCPTVGITVGTV95%PTVG12.5Gy×4次95%PTVC8.1Gy×4次依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個(gè)體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-1110依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711394-140128例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I2例；IIIa7例；IIIb19例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值：正常肺16±1.0Gy（前3例）；19±1.0Gy（其余）脊髓54Gy±0.5Gy

誘導(dǎo)化療24例，未用化療4例結(jié)果：腫瘤所接受的平均劑量：63Gy±9.8Gy

腫瘤最大劑量限制來源：肺占32.1%

脊髓占28.6%

急性反應(yīng)：1例III級咳嗽，1例III級氣急，1例死于放射性肺損傷后期損傷：2例III級咳嗽或氣急；中位生存時(shí)間19.6個(gè)月，1年生存率為57.1%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療是可行的，初步療效是令人滿意的。依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值：正常肺19Gy

脊髓54Gy

誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結(jié)果：腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8

中位隨訪時(shí)間：31.6個(gè)月，急性反應(yīng)：III級21.1%，IV級2.4%

后期損傷：III級4.2%，IV級1.8%

中位生存時(shí)間21個(gè)月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來確定此個(gè)體化治療的價(jià)值。Eligibilityforconcurrentchemoradiotherapyoflocallyadvancedlungcancerpatients:aprospective,population-basedstudy不符合接受同步化放療:一個(gè)或多個(gè)重要夾雜病或年齡≧75歲結(jié)果顯示約半數(shù)以上病人群并不能接受同步化放療放療：時(shí)間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗(yàn)I期NSCLC的

SABR經(jīng)驗(yàn)JClinOncol201028:2181-2190.TKI藥物在晚期NSCLC應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了一些對TKI藥物的優(yōu)勢人群。不適合于做化療的局部晚期患者采用IRESSA和放療聯(lián)合應(yīng)用

CALGB30106JClinOncol2006;24:(abstr7046).不適合于做化療的局部晚期患者，erlotinib與放療聯(lián)合應(yīng)用（60Gy/30次），同步后erlotinib維持治療6個(gè)月。

JCO2008;26:(abstr7563).不適合于同步化放療局部晚期NSCLC能否放療TKI聯(lián)用？與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗(yàn)研究者：樊旼,傅小龍,蔣國梁治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。不良反應(yīng)G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脫皮5(13%)----口輕潰瘍-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)--惡性/嘔吐3(8%)3(8%)---腹瀉1(3%)1(3%)---白細(xì)胞減少3(8%)----血紅蛋白減少3(8%)----胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療

的毒性反應(yīng)（40例）J

ThoracOncol.2010;5(9):1382-90預(yù)后好組：治療前體重減輕<5%和PS=0-1

兩個(gè)療程化療（泰素+卡鉑）+同步化放療+IRESSA，IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級以上損傷出現(xiàn)預(yù)后差組：治療前體重減輕>=5%和或PS=2

兩個(gè)療程化療（泰素+卡鉑）+放療同步IRESSA，IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級以上損傷出現(xiàn)J

Thorac

Oncol.2010;5(9):1382-90結(jié)果：2002年5月到2005年4月，63例患者進(jìn)入本研究因?yàn)镾WOG0023研究結(jié)果二提前中止研究。

治療副反應(yīng)較歷史上的化放療同步治療未見提高中位PFS中位OS

預(yù)后差組（21例）：13.4個(gè)月19個(gè)月預(yù)后好組（39例）：9.2個(gè)月13個(gè)月

治療療效與EGFR和KRAS的基因突變狀況不相關(guān)

JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB

疾病進(jìn)展

106/107

局部局部+遠(yuǎn)處單純遠(yuǎn)處數(shù)據(jù)缺失

18/2047/4639/382/3

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

86/84單純腦M腦/其他遠(yuǎn)轉(zhuǎn)無腦M16/1518/1252/57CALGB39801臨床研究治療失敗表型JClinOncol201028:2181-2190.局部晚期NSCLC

局部控制↑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移↓最佳綜合治療策略的探討個(gè)體化治療手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進(jìn)放療技術(shù)改進(jìn)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2ASTRO2011結(jié)論74Gy的高劑量組因?yàn)槲达@示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)RadiotherapyandOncology201110076–85三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗(yàn)?zāi)康模河^察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16