醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、協(xié)助院長建立和完善質(zhì)量保證體系，制定質(zhì)量教學(xué)計(jì)劃，搞好全員質(zhì)量教育。二、依照國家有關(guān)法律法規(guī)審定全院質(zhì)量目標(biāo)、規(guī)章制度、管理方案、操作標(biāo)準(zhǔn)等，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理和考評(píng)。三、依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)以及醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施。討論和和決定醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目和大型醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入管理。四、對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題定期進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷及不安全隱患，追根溯源，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施及方案。五、總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)和創(chuàng)新質(zhì)量管理方法，組織協(xié)調(diào)重大質(zhì)量問題，提出階段性質(zhì)控目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。六、健全三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系，經(jīng)常深入各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，監(jiān)督檢查醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全情況，指導(dǎo)科室工作。七、每季度第一個(gè)月召開一次全體委員例會(huì)，遇特殊情況或重大質(zhì)量問題隨時(shí)召開。附：組織機(jī)構(gòu)護(hù)理管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、認(rèn)真貫徹醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定全院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，建立質(zhì)量控制組織網(wǎng)絡(luò)，確立質(zhì)量控制方法，確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進(jìn)。二、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量體系運(yùn)行的有效性和服務(wù)成績及效果進(jìn)行評(píng)審，對(duì)質(zhì)量體系及其運(yùn)行中存在的問題及時(shí)予以修正。三、研究制定全院護(hù)理工作各種管理方案和預(yù)案，對(duì)護(hù)理工作中存在的問題、缺陷和事故進(jìn)行分析與研究，提出針對(duì)性改進(jìn)措施和處理意見，督促落實(shí)。四、每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面綜合檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果。五、對(duì)全院各科護(hù)士長工作績效進(jìn)行定期評(píng)估。附：組織機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、根據(jù)國家《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法規(guī)負(fù)責(zé)制定本院藥學(xué)發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)、管理辦法及實(shí)施細(xì)則，組織制訂本院相應(yīng)的規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行。二、根據(jù)“醫(yī)院用藥品種目錄”，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊(cè)，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種。三、審定年度用藥計(jì)劃，審查藥品采購計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，審核各科中購新藥和新制劑，決定特殊緊缺藥品分配使用方案并按有關(guān)規(guī)定報(bào)上級(jí)備案或批準(zhǔn)。四、定期組織檢查全院各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量。指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時(shí)處理用藥重大問題。五、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等特殊藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。對(duì)違規(guī)者嚴(yán)肅處理，并及時(shí)上報(bào)。六、藥事管理委員會(huì)每季度召開一次例會(huì)，研究決定醫(yī)院藥事工作。七、藥學(xué)部門（藥劑科）為藥事管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)藥事管理委員會(huì)的日常工作。附：組織機(jī)構(gòu)主任委員：XX副主任委員：XX委 員：XXXXXXXXXX秘 書：XX醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、認(rèn)真貫徹國家醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。二、根據(jù)醫(yī)院感染控制和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)全院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行論證審查并提出意見。三、研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。四、研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。五、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。六、根據(jù)病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。七、定期召開會(huì)議，研究討論分析醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。附：組織機(jī)構(gòu)主任委員：秦鳴鴿副主任委員：XX委員：溫省敏王洪舉李琪XXXX顧振華李建惠XX陳偉XX史菊芳張培新韓廠生王振香韓應(yīng)征輸血管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、負(fù)責(zé)全院臨床輸血工作的檢查和指導(dǎo)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求規(guī)范臨床輸血工作，實(shí)現(xiàn)安全用血，合理用血，節(jié)約血源。二、檢查督導(dǎo)全院及輸血科用血管理工作，對(duì)重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到輸血科，及時(shí)指導(dǎo)、改進(jìn)工作，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生。三、評(píng)估全院用血情況，對(duì)成份血、全血使用情況進(jìn)行分析，對(duì)輸血環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。四、廣泛宣傳輸血知識(shí)，大力推廣使用成分輸血，使臨床輸血更科學(xué)、合理、安全。五、組織全院輸血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)革新，不斷提高業(yè)務(wù)水平。六、每季召開一次例會(huì)，分析和總結(jié)全院用血管理情況、輸血不良反應(yīng)、并發(fā)癥及事故原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)輸血管理，提高輸血質(zhì)量。附：組織機(jī)構(gòu)主任委員：XX副主任委員：史菊芳王洪舉委 員：XX孫秋月XX顧振華XX王陸中XX秘 書：劉蘭穎病案管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度一、負(fù)責(zé)全院病案管理業(yè)務(wù)建設(shè)，依照國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)制訂并完善本院病歷書寫質(zhì)量、安全保管、科學(xué)利用等病案管理制度。二、審定和批準(zhǔn)全院病案書寫標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。三、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。四、每季度召開一次會(huì)議，了解病案管理和病案質(zhì)量有關(guān)情況和存在問題，研究提出改進(jìn)措施，密切配合臨床教學(xué)和科研工作。五、委員會(huì)成員在力所能及的范圍內(nèi)，及時(shí)對(duì)病案建設(shè)和有關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，保證充分發(fā)揮病案的作用和效率。六、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。附：組織機(jī)構(gòu)主任委員：秦鳴鴿副主任委員：XX李連貴王洪舉委員：黃繼忠孫秋月XXXXXX李建惠溫省敏苗津生馬紅心秘書：黃繼忠藥品質(zhì)量管理小組工作制度一、日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)安排并組織實(shí)施。二、檢查處方制度的執(zhí)行情況。三、嚴(yán)把進(jìn)貨渠道，嚴(yán)格按照河北省藥品購進(jìn)檢查驗(yàn)收記錄表有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，驗(yàn)收，登記，不符合規(guī)定的藥品不予入庫。四、藥品質(zhì)量主要由質(zhì)量藥師負(fù)責(zé)，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、貴重藥品的管理，掌握藥品的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并向上級(jí)報(bào)告。五、加強(qiáng)藥品效期管理：（一）注意藥品效期，嚴(yán)禁過期藥品售出窗口，對(duì)于到期限六個(gè)月內(nèi)的藥品做好登記并通知有關(guān)人員，三個(gè)月內(nèi)的藥品除特殊原因外原則上退庫，一個(gè)月內(nèi)藥品原則上不得銷售。（二）藥品進(jìn)藥庫后，應(yīng)嚴(yán)格按照效期的遠(yuǎn)近，按批號(hào)分別存放，嚴(yán)格執(zhí)行“近期先出，易變先出”的原則，防止過期失效。（三）嚴(yán)格遵守貯存條件，保管好藥品。根據(jù)藥品性質(zhì)做到密閉、低溫、避光保存，以保證貯存期藥品質(zhì)量。。（四）經(jīng)常對(duì)藥品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)停止使用，并報(bào)告科室，確認(rèn)合格后方可繼續(xù)使用。（五）做好藥品衛(wèi)生工作，保證藥品整潔有序，每周至少進(jìn)行一次大掃除。六、每月下旬藥品質(zhì)量管理小組對(duì)全院各科室用藥進(jìn)行檢查。重點(diǎn)是特殊藥品的使用管理，有無過期失效藥品，急救備用藥品的貯備。附：組織機(jī)構(gòu)組長：XX（業(yè)務(wù)副院長）副組長：張培新（藥劑科主任）王洪舉（醫(yī)務(wù)科主任）組員：袁曉麗王金宏宮永宏XX崔麗華孟曉文張鵬李海州溫省敏（總護(hù)士長）辦公室設(shè)在藥劑科，由藥劑科主任張培新負(fù)責(zé)日常工作。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、宗旨為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院管理向法制化、規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化方向邁進(jìn)，為公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱細(xì)則）的要求，制定本方案。二、建立健全質(zhì)量管理組織（一）院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)主任委員：秦鳴鴿陳超副主任委員：XX李連貴侯慶田秘書長：王洪舉黃繼忠委員：張煊溫省敏史菊芳劉武杰胡凱馬紅心（二）建立科級(jí)質(zhì)控組織各科室應(yīng)建立建全科級(jí)質(zhì)控小組，以科主任、首席、護(hù)士長等3-5人組成，認(rèn)真履行質(zhì)控職能，全面落實(shí)《細(xì)則》各項(xiàng)要求，積極認(rèn)真開展質(zhì)控工作。三、質(zhì)量管理目標(biāo)（一）醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度知曉率100%；（二）病歷甲級(jí)率三90%；（三）“三基”達(dá)標(biāo)率100%；（四）擇期手術(shù)前平均住院日W3天；（五）門診處方、病歷合格率三95%；（六）各種報(bào)告單、申請(qǐng)單書寫合格率三95%。項(xiàng)目齊全，描述清楚；（七）危重疾患者搶救成功率三80%；（八）急救設(shè)備完好率100%;（九）CT、MRI、大型X光檢查陽性率三70%。診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目完整、描述規(guī)范；（十）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率三90%；（十一）住院患者抗菌藥物使用率或50%；（十二）麻醉效果優(yōu)良率三98%。麻醉記錄單記錄合格率三98%；（十三）護(hù)理文書書寫合格率三95%；（十四）藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例＜50%；（十五）醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0。四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施（一）以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，按照《細(xì)則》要求，充實(shí)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，修訂臨床醫(yī)技、藥學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)。（二）進(jìn)一步健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，強(qiáng)化質(zhì)量管理職能，定期或不定期開展質(zhì)量管理活動(dòng)，依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)質(zhì)量的檢查、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、考核等工作，按要求完善質(zhì)量管理資料。（三）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，確保終末質(zhì)量，積極落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度等十三項(xiàng)核心制度，將制度落實(shí)情況作為質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容;嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》等要求規(guī)范醫(yī)療文書書寫，注重內(nèi)在質(zhì)量的評(píng)定（試行）；強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，把好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)；強(qiáng)調(diào)合理用藥、合理檢查、合理治療，加強(qiáng)監(jiān)督檢查及考核、評(píng)價(jià)；切實(shí)抓好重點(diǎn)部門，重點(diǎn)崗位的質(zhì)量控制，如ICU、CCU、急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室，做到重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)管理，確保醫(yī)療安全。（四）切實(shí)搞好醫(yī)療質(zhì)量缺陷信息的反饋工作，定期召開質(zhì)量分析會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，做到全員懂規(guī)范，人人知缺陷，通過質(zhì)量分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，追溯產(chǎn)生原因，制定有效對(duì)策，提出改進(jìn)建議，切實(shí)抓好落實(shí)，防范缺陷重復(fù)發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（五）實(shí)施質(zhì)量責(zé)任追究制度1、實(shí)行院、科、個(gè)人逐級(jí)負(fù)責(zé)制，依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查考核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷及相關(guān)責(zé)任，落實(shí)到科室和個(gè)人，做到權(quán)責(zé)一致，責(zé)任明確。2、對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等質(zhì)量信息經(jīng)整理、評(píng)價(jià)、分析后，形成書面質(zhì)控資料，交考核辦，按規(guī)定納入科室考核，對(duì)重大質(zhì)量責(zé)任者，予以重罰，直至行政處罰。3、對(duì)質(zhì)控活動(dòng)開展得較好，整改到位，進(jìn)步明顯，表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人予以專門表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)質(zhì)量問題或缺陷進(jìn)行公示。醫(yī)療質(zhì)量督查結(jié)果以質(zhì)量管理《簡報(bào)》形式定期進(jìn)行全院公布，重點(diǎn)問題在醫(yī)院例會(huì)上通報(bào)。五、本方案自2006年8月1日開始執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為有效貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》（以下簡稱《方案》），強(qiáng)化院科兩級(jí)質(zhì)量管理效能，順利完成預(yù)期的管理目標(biāo)，使醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)，不斷消除醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)患安全，特制定本方案：一、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，全員學(xué)習(xí)貫徹《方案》各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)組織本科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院《方案》，進(jìn)一步強(qiáng)化全員質(zhì)量安全意識(shí)及醫(yī)護(hù)人員自身崗位質(zhì)量控制，達(dá)到人人知目標(biāo)，懂要求，重落實(shí)，為全面貫徹落實(shí)《方案》奠定思想及組織基礎(chǔ)。二、建章立制，完善醫(yī)療質(zhì)量管理資料以《細(xì)則》為準(zhǔn)則，全面修訂、起草各項(xiàng)規(guī)章制度、各診療環(huán)節(jié)管理規(guī)范、診療流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，搶抓貫徹落實(shí)；進(jìn)一步完善質(zhì)量監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)反饋、考核整改等質(zhì)控資料或臺(tái)帳，從中定期分析評(píng)價(jià)質(zhì)量管理效果，為全面落實(shí)《方案》奠定制度及評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。三、夯實(shí)質(zhì)量管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）院級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動(dòng)的45項(xiàng)重點(diǎn)要求以及《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》的要求，全面修訂《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量監(jiān)督檢查，及時(shí)開展質(zhì)量講評(píng)，全面進(jìn)行醫(yī)療缺陷信息反饋，客觀分析缺陷成因，制定切實(shí)可行的整改措施，適時(shí)調(diào)整質(zhì)控方針或重點(diǎn)，不斷消滅各種質(zhì)量缺陷，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）科級(jí)質(zhì)量控制小組須按照《方案》要求，結(jié)合本科質(zhì)量實(shí)際制定階段性質(zhì)控計(jì)劃，提出質(zhì)控目標(biāo)；定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查，尤其要加強(qiáng)規(guī)章制度執(zhí)行情況、醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程遵守情況、醫(yī)療文書書寫、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用血、醫(yī)患溝通以及缺陷整改情況等檢查，做到有記錄、有分析、有反饋、有整改、有考核；按要求定期召開質(zhì)量安全會(huì)議，通報(bào)本科缺陷情況，提出規(guī)范要求，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保本科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。四、獎(jiǎng)懲結(jié)合，建立約束有力、激勵(lì)有效的考核機(jī)制依據(jù)《方案》落實(shí)情況及各項(xiàng)質(zhì)量檢查評(píng)分情況，每季度分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行排序，對(duì)前三名給予重獎(jiǎng)，對(duì)后兩名給予重罰，年底與科室效益獎(jiǎng)掛鉤，使醫(yī)院真正重安全、抓質(zhì)量、創(chuàng)出突出成績者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下營造出重質(zhì)量、促安全、人人自主參與質(zhì)控的良好局面，使醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。五、本方案自2006年8月1日開始執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)制度醫(yī)院存在的諸多醫(yī)療缺陷與缺位，是造成醫(yī)療糾紛，釀成事故隱患的主要原因。只有不斷加強(qiáng)質(zhì)量檢控，實(shí)施嚴(yán)格、科學(xué)、精細(xì)的醫(yī)療缺陷控制與管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消滅各種醫(yī)療質(zhì)量缺陷，才能確保醫(yī)療安全，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。為此，特制定醫(yī)療缺陷講評(píng)制度。一、定期質(zhì)檢，深挖缺陷醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院質(zhì)控辦定期組織人員深入臨床、醫(yī)技科室一線，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其工作質(zhì)量、規(guī)章制度、醫(yī)療操作規(guī)程執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查，深挖醫(yī)療質(zhì)量缺陷，認(rèn)真查找糾紛或事故隱患。二、缺陷講評(píng)，督促整改（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每月下旬及時(shí)收集質(zhì)檢結(jié)果，匯總各科質(zhì)量缺陷信息，認(rèn)真做好質(zhì)量講評(píng)會(huì)前期準(zhǔn)備工作。（二）如期召開由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員及各科室質(zhì)量管理小組成員參加的醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，醫(yī)務(wù)科主持，院領(lǐng)導(dǎo)參加，每1—2月召開一次。對(duì)臨床、醫(yī)技科室存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷進(jìn)行通報(bào)、評(píng)價(jià)，提出指導(dǎo)性整改意見，同時(shí)對(duì)每科質(zhì)量管理小組活動(dòng)情況及質(zhì)量缺陷整改情況進(jìn)行通報(bào)。（三）質(zhì)量缺陷講評(píng)應(yīng)遵循事實(shí)求是、有錯(cuò)必糾的原則，做到嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、公正、公開、及時(shí)、有效。三、全員重視，逐級(jí)質(zhì)控院、科兩級(jí)控管組織依據(jù)存在的醫(yī)療缺陷，制訂針對(duì)性整改措施，狠抓內(nèi)在質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)各級(jí)各類人員自主崗位的質(zhì)量控制，不斷糾正醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控實(shí)施方案為了搞好醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、河北省《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》等法律法規(guī)和部門規(guī)章，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。一、推行全面質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)按照全面質(zhì)量管理模式，建立健全質(zhì)量管理體系，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量開展全面、全程、全員參加、形式多樣的質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，確保全院醫(yī)、藥、護(hù)、技各項(xiàng)診療工作達(dá)到科學(xué)、高效、安全、節(jié)約、符合倫理等原則要求。二、健全醫(yī)療質(zhì)量四級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)監(jiān)控責(zé)任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)、規(guī)律和制約因素，構(gòu)筑起層次清楚、責(zé)任明確的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)監(jiān)控責(zé)任，實(shí)施全程監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：一線醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自主監(jiān)控一各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員在各自診療工作中，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療流程，操作前充分準(zhǔn)備，操作中嚴(yán)守規(guī)程，操作后認(rèn)真自檢，確保各個(gè)環(huán)節(jié)和每項(xiàng)操作都經(jīng)得起質(zhì)量檢查、醫(yī)療鑒定和司法質(zhì)證。二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：科主任和科室質(zhì)量管理小組監(jiān)控一通過發(fā)動(dòng)全員參加質(zhì)量監(jiān)控、嚴(yán)格查對(duì)、上下工序互相把關(guān)、分組互檢、小組專檢、逐級(jí)嚴(yán)格審簽、質(zhì)量管理小組管理活動(dòng)、科室質(zhì)量安全例會(huì)、TQC小組PDCA循環(huán)專項(xiàng)質(zhì)量攻關(guān)等措施，以診療環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)全面搞好實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并保證原始質(zhì)量信息準(zhǔn)確、及時(shí)。三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：機(jī)關(guān)職能管理部門監(jiān)控一醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和機(jī)關(guān)其他職能科室隨時(shí)掌握全院醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，收集科室意見并協(xié)調(diào)處理全院各科與質(zhì)量安全有關(guān)的具體問題；定期抽檢考核全院各科醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)反饋并通報(bào)質(zhì)量信息，指導(dǎo)科室制定改進(jìn)措施，督促落實(shí)并追蹤整改效果；匯總、分析全院終末醫(yī)療質(zhì)量信息，適時(shí)提出改進(jìn)方案和計(jì)劃，供醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)決策參考。四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)控一以基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行宏觀監(jiān)控，對(duì)全院質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、計(jì)劃、教育、獎(jiǎng)懲等重大問題進(jìn)行全面領(lǐng)導(dǎo)與決策，定期分析、研究、調(diào)控、解決人員質(zhì)量（結(jié)構(gòu)合理性與水平）、醫(yī)療技術(shù)（結(jié)構(gòu)合理性與水平）、藥品物資（保障程度與水平）、儀器設(shè)備（保障程度與水平）、時(shí)間（合理性、及時(shí)性）等質(zhì)量保障方面的重大問題，保證全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)順利進(jìn)行。三、普及法律法規(guī)，增強(qiáng)全員法制觀念加強(qiáng)法制教育，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)重要法律法規(guī)和條例規(guī)章印發(fā)到科室，達(dá)到人人知法守法，杜絕診療過程中的違法違規(guī)行為。四、加強(qiáng)制度建設(shè)，提高制度執(zhí)行力（一）以增強(qiáng)實(shí)用性和可操作性為重點(diǎn)，全面修訂并完善全院規(guī)章制度、崗位職責(zé)與操作規(guī)程?？剖液桶嘟M可根據(jù)需要進(jìn)一步細(xì)化、量化落實(shí)措施，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）審核備案。（二）加強(qiáng)制度管理，提高制度執(zhí)行力。各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員在所有診療活動(dòng)中，都必須認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度特別是核心醫(yī)療制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)“無后果的違規(guī)行為”的管理，凡是違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為，不論是否造成不良后果，都作為質(zhì)量缺陷進(jìn)行管理，規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況和執(zhí)行水平將作為全院質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。（三）加強(qiáng)科室管理責(zé)任，明確科主任為質(zhì)控第一責(zé)任人?？剖沂锹鋵?shí)質(zhì)控方案最直接、最有效的一級(jí)管理組織，質(zhì)控結(jié)果最終反映了科室的管理效能?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，必須切實(shí)重視質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理作為科室生命線緊抓不放，努力提高科室醫(yī)療技術(shù)和管理水平。五、制定診療工作流程，規(guī)范環(huán)節(jié)質(zhì)量要求為使醫(yī)護(hù)人員便于操作、便于自我監(jiān)控和逐級(jí)監(jiān)控，有效地規(guī)范診療環(huán)節(jié)的執(zhí)業(yè)行為，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量和保證全程醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，按照患者在門診、急診、住院就診的流程，將有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和質(zhì)量要求融合于具體的工作程序之中，分別制定醫(yī)、藥、護(hù)、技各診療流程的質(zhì)量要求，作為環(huán)節(jié)質(zhì)量和全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。門診醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、宗旨以患者為中心，加強(qiáng)門診科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。二、門診醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量首先是門診診療質(zhì)量。門診診療質(zhì)量主要反映在對(duì)疾病的診斷治療質(zhì)量上，診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否正確、有效、徹底;工作效率和經(jīng)濟(jì)效益高低；在診療過程中有無事故發(fā)生等。其二是門診服務(wù)質(zhì)量。門診服務(wù)質(zhì)量它在很大程度上反映在醫(yī)療作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、執(zhí)行規(guī)章制度等各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)上。門診服務(wù)質(zhì)量還包括設(shè)備、設(shè)施完好程度、環(huán)境衛(wèi)生狀況等。門診醫(yī)療質(zhì)量是診療效果與服務(wù)效率的統(tǒng)一，患者滿意是門診醫(yī)療質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在門診醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，除醫(yī)務(wù)人員自身技術(shù)水平外，還必須重視人員思想道德素質(zhì)培養(yǎng)和行為規(guī)范教育，重視門診的窗口作用，強(qiáng)調(diào)門診診療過程的連續(xù)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、協(xié)調(diào)性以及強(qiáng)化門診管理部門對(duì)各科室的協(xié)調(diào)指揮能力，做好質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制，這是提高門診醫(yī)療質(zhì)量的基本途徑。三、質(zhì)量管理目標(biāo)（一）門診診斷與出院診斷符合率（二）CT、MRI、大型X光檢查陽性率三70%。（三）危重疾患者搶救成功率三80%；（四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘（五）急診留觀時(shí)間W72小時(shí)（六）門診差錯(cuò)事故發(fā)生率0（七）門診手術(shù)感染率0（八）急救設(shè)備完好率100%;（九）醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0。（十）門診處方合格率三95%（十^一）門診病歷合格率三95%（十二）各種報(bào)告單、申請(qǐng)單書寫合格率三95%。（十三）疫情報(bào)告率100%;（十四）門診登記率100%;（十五）醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度知曉率100%；（十六）患者投訴率0（十七）患者滿意度三96%四、保障措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織1、建立健全由主管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、優(yōu)服辦、門診部等相關(guān)職能科室和醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成的院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂門診醫(yī)療質(zhì)量管理方案、制訂質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，發(fā)揮監(jiān)控作用，定期檢查督導(dǎo)，確保質(zhì)量管理方案的持續(xù)運(yùn)行。2、建立建全科級(jí)質(zhì)控小組，科主任任組長，定期開展門診質(zhì)量控制活動(dòng)，全面落實(shí)有關(guān)質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)定、要求和辦法，把好質(zhì)量關(guān)口，積極地、創(chuàng)造性地完成醫(yī)院和科室為質(zhì)量管理制定的各項(xiàng)工作任務(wù)和管理目標(biāo)?？剖屹|(zhì)控組織要根據(jù)本科特點(diǎn)制訂和完善科室質(zhì)量管理方案和質(zhì)量保障措施，確保門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（二）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程建立和完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是加強(qiáng)門急診質(zhì)量管理工作的基本內(nèi)容和方法。門診質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程的執(zhí)行情況為切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)，加強(qiáng)監(jiān)控，確保門急診醫(yī)療安全。主要規(guī)章制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、疑難危重患者討論制度、轉(zhuǎn)診會(huì)診制度、診療查對(duì)制度、危重患者搶救工作制度、高峰時(shí)段醫(yī)師隊(duì)伍調(diào)劑制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、疫情報(bào)告制度、交接班制度等，要求嚴(yán)格遵守，認(rèn)真履行。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院和科室實(shí)際情況制定各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療工作操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處。（三）強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，不斷完善醫(yī)療工作流程首先要把環(huán)節(jié)控制作為質(zhì)量管理的關(guān)鍵要素來抓，認(rèn)真分析和對(duì)待每一項(xiàng)工作環(huán)節(jié)缺陷和每一次工作失誤、差錯(cuò)，及時(shí)整改，杜絕反復(fù)。其次以患者為中心，根據(jù)不斷變化的形勢(shì)需要，積極適時(shí)地調(diào)整工作程序和服務(wù)方式，改變?cè)ぷ髁鞒讨胁缓侠淼沫h(huán)節(jié)和過程，通過流程再造使之成為既符合醫(yī)院服務(wù)理念，又符合醫(yī)院實(shí)際情況的新的醫(yī)療工作流程，以滿足醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和患者需求。（四）重視基礎(chǔ)管理，規(guī)范醫(yī)療文件書寫建立門診各種醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并將其列入質(zhì)量考核范圍。門診醫(yī)療文書主要包括各種檢查中請(qǐng)、診斷、會(huì)診轉(zhuǎn)診手續(xù)、住院手續(xù)、門診處方書寫、門診手術(shù)搶救記錄、門診病歷、門診工作記錄等。（五）規(guī)范服務(wù)行為，改善服務(wù)態(tài)度規(guī)范服務(wù)行為，改善服務(wù)態(tài)度，塑造良好形象，是門診服務(wù)工作的基本要求，也是門診服務(wù)質(zhì)量中心內(nèi)容。要通過開展專家門診、限制門診醫(yī)師資質(zhì)、適情調(diào)換門診醫(yī)師、開展學(xué)術(shù)活動(dòng)等措施，不斷提高診療水平；通過開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為、改善服務(wù)態(tài)度；通過加強(qiáng)門診導(dǎo)診管理和鮮明的特色服務(wù)，為患者提供方便、快捷、周到、高效的服務(wù)，進(jìn)而塑造門診良好形象，吸引更多患者前來就醫(yī)。（六）以人為本，改善服務(wù)環(huán)境通過醒目的標(biāo)識(shí)、良好的秩序、溫馨的醫(yī)療環(huán)境，統(tǒng)一而規(guī)范的宣傳、充滿人性化的咨詢服務(wù)以及各種體貼周到的服務(wù)設(shè)施，努力減輕患者的心理壓力和心情負(fù)擔(dān)，縮短醫(yī)患距離，營造和諧氛圍，提高患者滿意度。五、考核辦法（一）在醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，組織專門人員根據(jù)門診質(zhì)量管理方案要求，制定醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，定期進(jìn)行檢查考核。（二）考核采取公開測(cè)評(píng)、明察暗訪、調(diào)查問卷、統(tǒng)計(jì)核查等形式進(jìn)行。通過不同考核方式和考核途徑，對(duì)門診質(zhì)量工作進(jìn)行全面評(píng)估。（三）對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和存在的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，研究解決方法和途徑，并將結(jié)果及時(shí)反饋到科室和當(dāng)事人，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）適時(shí)調(diào)整考核方案和考核辦法，不斷完善考核機(jī)制。（五）對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行測(cè)評(píng)并進(jìn)行公示，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，表彰先進(jìn)，激勵(lì)落后。（六）對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)工作中出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤和醫(yī)療事故的科室和個(gè)人按規(guī)定嚴(yán)肅處理，對(duì)屢犯屢錯(cuò)的人員調(diào)離工作崗位，直至下崗。六、本方案自2007年5月1日起執(zhí)行。關(guān)于進(jìn)一步建立健全科室質(zhì)控組織，強(qiáng)化質(zhì)量控制的若干規(guī)定為了加強(qiáng)醫(yī)院各科室質(zhì)量控制職能，持續(xù)改進(jìn)各部門、各環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，構(gòu)建全院“講醫(yī)療質(zhì)量、講醫(yī)療安全、講醫(yī)患溝通”的良好氛圍，各科室應(yīng)進(jìn)一步建立健全科室質(zhì)控組織，以科主任、首席醫(yī)師、護(hù)士長為主由3-5名成員等組成，認(rèn)真履行質(zhì)控職責(zé)，全面落實(shí)《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)要求，積極認(rèn)真開展質(zhì)控工作。一、科室質(zhì)控小組的職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)科室員工質(zhì)量教育及培訓(xùn)；（二）負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)醫(yī)療法律、法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo)，并監(jiān)督落實(shí)、實(shí)施。（三）制訂并按時(shí)完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（四）分析院質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量缺陷反饋意見，查找原因，制定整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。（五）定期（至少每月一次）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行自查，認(rèn)真查找并消除安全隱患，并將檢查情況在科會(huì)上通報(bào)。質(zhì)控小組每次活動(dòng)應(yīng)有記錄、有分析、有整改措施、有落實(shí)情況、有考核結(jié)果。并將科室例會(huì)情況于每月25日前以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。二、科室質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質(zhì)量取得持續(xù)改進(jìn)的基本保證，為此，醫(yī)院將把各科室質(zhì)量控制開展情況作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容常抓不懈。醫(yī)院質(zhì)控小組每月對(duì)各科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并列入相關(guān)科室考核，檢查結(jié)果在《醫(yī)療質(zhì)量簡訊》上公布。三、各科質(zhì)控小組人員名單務(wù)必于2006年4月15日前報(bào)醫(yī)務(wù)科備案?？剖屹|(zhì)量安全例會(huì)基本要求一、開會(huì)時(shí)間：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、參加人員：除值班、缺勤人員外，全科人員都應(yīng)當(dāng)參加，科主任、護(hù)士長、首席醫(yī)師、科室質(zhì)管小組成員必須到會(huì)。三、召集和主持：例會(huì)應(yīng)由科主任召集并主持，科主任外出時(shí)間，由授權(quán)代行科主任職責(zé)的人員召集并主持。四、例會(huì)內(nèi)容：以科室質(zhì)量和安全問題為中心，包括以下各項(xiàng)內(nèi)容，各次例會(huì)可有不同的重點(diǎn)，根據(jù)情況和需要確定。（一）總結(jié)上月質(zhì)量與安全情況。（二）傳達(dá)上級(jí)有關(guān)質(zhì)量與安全問題的指示、文件、檢查通報(bào)等。（三）檢查上次例會(huì)議決事項(xiàng)落實(shí)情況。（四）針對(duì)對(duì)本科定質(zhì)量與安全狀況，"發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題”。以下為例會(huì)經(jīng)常性的主要內(nèi)容：1、發(fā)現(xiàn)和提出科室存在的質(zhì)量缺陷及安全隱患，提出問題要客觀、中肯、明確、具體，防止避重就輕、含糊其辭、泛泛之談?！皢栴}”的來源包括科室人員平時(shí)察覺到的、科室質(zhì)量管理小組檢查出來的，醫(yī)院質(zhì)量管理檢查小組查反饋的、上級(jí)機(jī)關(guān)檢查出來的、患者反映的等。2、討論并確定整改措施，包括查清問題成因，明確整改的目標(biāo)、方法、步驟、分期分批安排、分工、完成時(shí)限等。3、科室存在的主要質(zhì)量和安全問題都應(yīng)當(dāng)“上會(huì)”，進(jìn)入科室質(zhì)量管理程序?qū)嵭屑w管理，防止質(zhì)量與安全管理的個(gè)人隨意性；凡是上了例會(huì)的質(zhì)量和安全問題，如何對(duì)待，如何解決，解決到什么程度，應(yīng)當(dāng)條條有下文，有著落，防止同類質(zhì)量缺陷及安全隱患長期存在或重復(fù)出現(xiàn)。（五）討論、修訂科內(nèi)質(zhì)量管理方案，具體辦法。（六）討論科內(nèi)發(fā)生的質(zhì)量與安全事件獎(jiǎng)懲問題。（七）科室質(zhì)量管理小組通報(bào)監(jiān)督檢查情況。（八）討論并向醫(yī)院提出科室質(zhì)量安全方面存在的困難和解決問題的建議。（九）結(jié)合本科室質(zhì)量安全問題，專題學(xué)習(xí)質(zhì)量與安全方面的專項(xiàng)知識(shí)或相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等。（十）討論和審定科室全面質(zhì)量管理小組開展TQC（全面質(zhì)量管理）的活動(dòng)項(xiàng)目等?？剖屹|(zhì)量安全例會(huì)記錄基本要求一、例會(huì)記錄用《科室質(zhì)量與安全例會(huì)記錄簿》，避免與《科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄》混記。二、每次例會(huì)要記錄開會(huì)日期、地點(diǎn)、到會(huì)人員、主持人姓名。三、記錄內(nèi)容要真實(shí)、具體、確切，避免穿靴戴帽，空洞說教。四、記錄質(zhì)量與安全問題、原因、數(shù)據(jù)、目標(biāo)、措施、分工、時(shí)間等內(nèi)容要真實(shí)、確切，防止空洞無物，含糊其辭或編造記錄?？剖屹|(zhì)量管理小組活動(dòng)基本要求一、活動(dòng)次數(shù)根據(jù)需要每月活動(dòng)若干次，至少二次。二、活動(dòng)內(nèi)容可包括下列各項(xiàng)，每次活動(dòng)根據(jù)需要可安排不同的重點(diǎn)，科室質(zhì)量自查應(yīng)當(dāng)列為經(jīng)常性的重點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容：（一）根據(jù)科室質(zhì)量與安全狀況，分次分別進(jìn)行不同的專項(xiàng)檢查（如查房、會(huì)診、手術(shù)與技術(shù)操作、護(hù)理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無菌操作、醫(yī)療文書書寫與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設(shè)備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務(wù)質(zhì)量、科室噪音、科室人員有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、科室人員操作設(shè)備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)情況、科室質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)情況等，都可作為小組專項(xiàng)檢查活動(dòng)內(nèi)容）。（二）針對(duì)查出或存在的質(zhì)量缺陷或安全隱患，初步制定改進(jìn)措施或方案，提交科室例會(huì)討論議決。（三）對(duì)院質(zhì)量檢查小組反饋的問題進(jìn)行核實(shí)，制定措施，明確分工，改進(jìn)落實(shí)。（四）小范圍分析本科存在的質(zhì)量缺陷及其形成因素，包括人員、技術(shù)、操作、環(huán)節(jié)、設(shè)備、藥械、服務(wù)、協(xié)調(diào)等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。（五）搜集意見，了解情況，作好科室質(zhì)量安全例會(huì)的重點(diǎn)準(zhǔn)備工作。（六）分析科室質(zhì)量現(xiàn)狀，從科室現(xiàn)存質(zhì)量問題中初步篩選重點(diǎn)項(xiàng)目作為科室TQC小組活動(dòng)課題。（七）分析研究與不斷改進(jìn)科室質(zhì)量管理方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加以推廣?？剖屹|(zhì)量小組活動(dòng)記錄基本要求一、記錄每次活動(dòng)日期和參加人員。二、記錄活動(dòng)內(nèi)容要具體、明確，避免標(biāo)語口號(hào)，空洞說教。嚴(yán)禁編造活動(dòng)記錄。三、小組每次檢查活動(dòng)都要有原始記錄，要有情況，有數(shù)字，有比較，整改要有目標(biāo)、措施、分工、完成時(shí)間等明確內(nèi)容，防止出現(xiàn)含糊不清、模棱兩可的文字?？傊〗M活動(dòng)和記錄都必須針對(duì)質(zhì)量與安全具體問題，活動(dòng)記錄要如實(shí)反映科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)情況，整改動(dòng)態(tài)和解決問題的情況。關(guān)于單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)因病施治、合理檢查和合理用藥，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)解決人民群眾關(guān)心的“看病難，看病貴”等熱點(diǎn)問題，根據(jù)邯鄲市衛(wèi)生局[2006]100號(hào)文件規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)為切實(shí)做好單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作，確保其有效實(shí)施，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制訂實(shí)施方案，監(jiān)督檢查工作落實(shí)，對(duì)診療計(jì)劃、出院、療效以及費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。組長：XX副組長：王洪舉陳桂芝成員：XX顧振華溫省敏黃繼忠榮捷財(cái)務(wù)科具體負(fù)責(zé)單病種費(fèi)用管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)工作，相關(guān)部門密切配合，共同抓好落實(shí)。二、單病種管理范圍按照市衛(wèi)生局要求，我院確定對(duì)以下8個(gè)病種實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理：1、急性單純性闌尾炎；2、鞘膜積液；3、單純甲狀腺瘤(全麻除外)4、疝修補(bǔ)術(shù)；5、正常分娩；6、剖宮產(chǎn)；7、宮外孕(輸血費(fèi)除外)；8、子宮肌瘤(輸血費(fèi)除外)。三、單病種管理內(nèi)容1、急性單純性闌尾炎(1)診斷依據(jù)：病史：有腹痛病史，可伴惡心、嘔吐、發(fā)燒史。癥狀：腹痛，表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，一部分患者可以開始就表現(xiàn)為右下腹痛，也可表現(xiàn)為輕度隱痛，胃腸道癥狀，惡心，嘔吐。體征：右下腹壓痛，無腹膜炎體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞升高。(2)診療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1周。急診患者：①術(shù)前準(zhǔn)備1—2小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標(biāo)準(zhǔn)：腹部無異常體征，切口甲級(jí)愈合，血象正常。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：具備治愈標(biāo)準(zhǔn)。(5)臨床評(píng)定指標(biāo)：治愈率95%,平均住院日9天(6)最高限價(jià)3000元2、鞘膜積液(1)診斷依據(jù)：病史：陰囊或腹股溝腫物史癥狀：鞘膜積液量少時(shí)無不適，積液較多者于直立時(shí)牽引精囊引起鈍痛和牽扯感，巨大鞘膜積液，陰莖流入包皮內(nèi)，影響排尿、行走、活動(dòng)。體征：表現(xiàn)為陰囊或精索腫物，透光試驗(yàn)陽性。(2)診療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；凝血四項(xiàng)、血糖、B超、心電圖、胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫物消失，切口愈合。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)(5)臨床評(píng)定指標(biāo)：療效：治愈率99%平均住院日：9天(6)最高限價(jià)2500元3、單純甲狀腺腺瘤(1)診斷依據(jù)病史：頸部腫物史癥狀：大部分患者無任何癥狀，如急劇增大，有脹痛。體征：腺瘤多為單發(fā)，呈圓形、橢圓形，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)。輔助檢查：同位素呈溫結(jié)節(jié)。(2)治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1—2周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；甲狀腺功能化驗(yàn)、肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫物消失切口愈合，病理檢驗(yàn)證實(shí)為腺瘤。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)。(5)臨床評(píng)定指標(biāo)療效：治愈率95%平均住院日：9天(6)醫(yī)療最高限價(jià)3000元4、腹股溝疝(1)診斷依據(jù)病史：腹股溝腫物史，可降入陰囊。癥狀：站立或咳嗽時(shí)腹股溝區(qū)陰囊出現(xiàn)腫塊，呈橢圓形，平臥時(shí)用手推進(jìn)，可縮小或消失，但難復(fù)性疝不消失。體征：觸診外環(huán)，寬大松馳，沖擊試驗(yàn)陽性，腫物透光試驗(yàn)陰性，如嵌頓可表現(xiàn)為嵌頓疝癥狀。(2)治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1—2周。急診患者：①搶救術(shù)前準(zhǔn)備1—2小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1—2周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)：肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，巨大疝術(shù)前護(hù)理3天等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫塊消失，切口甲級(jí)愈合。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)。(5)臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：療效：治愈率95%平均住院日：9天(6)醫(yī)療最高限價(jià)3000元5、子宮肌瘤(1)診斷依據(jù)發(fā)病年齡：多發(fā)生于30—50歲。癥狀：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)于肌瘤生長部位有關(guān)，主要癥狀是子宮出血及以壓迫癥狀。體征：婦檢宮體增大，表面不平。B超：可見子宮肌瘤回聲。(2)治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理2周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除，癥狀緩解。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，血常規(guī)正常，切口愈合佳。(5)臨床評(píng)定指標(biāo)：療效：治愈率100%平均住院日：10—15天(6)最高限價(jià)4500元(輸血費(fèi)除外)6、正常分娩(母嬰無異常)(1)診斷依據(jù)：病史：確定懷孕周數(shù)，月經(jīng)史、腹圍與子宮底高度測(cè)定。B超檢查：胎兒體重的估計(jì)。(2)治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)產(chǎn)前準(zhǔn)備；②陰道分娩；③產(chǎn)后常規(guī)處理2—3天。急診患者：①急診產(chǎn)前準(zhǔn)備；②陰道分娩；③產(chǎn)后常規(guī)處理3-5天。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標(biāo)準(zhǔn)：正常分娩產(chǎn)后，子宮收縮正常。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常，惡露少、無味。體溫、血常規(guī)、化驗(yàn)正常。新生兒體溫、吸吮正常。(5)臨床評(píng)定指標(biāo)：療效：治愈率100%平均住院日：5日(6)醫(yī)療費(fèi)：最高限價(jià)1500元說明：正常分娩不包括在分娩過程出現(xiàn)的下列情況①持續(xù)性枕后位、枕橫位。②胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息以及其他新生兒疾病發(fā)生的費(fèi)用。③宮縮乏力需產(chǎn)鉗助娩。④產(chǎn)后子宮出血等。7、剖宮產(chǎn)(1)診斷依據(jù)：絕對(duì)指征：骨盆狹窄、骨盆畸形、陰道閉鎖、橫位和臍帶脫垂。相對(duì)指征：①母體方面有妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、肝病等疾患。②重度子癇前期。③前置胎盤。④瘢痕子宮。⑤過期妊娠。⑥引產(chǎn)失敗。⑦高齡孕婦。⑧胎兒宮內(nèi)窘迫。(2)治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理一周。急診患者：①搶救術(shù)前準(zhǔn)備1-2小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理一周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥有所緩解，妊娠中止。(4)出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常；體溫、血常規(guī)正常；切口愈合佳。(5)臨床評(píng)定指標(biāo)：療效：治愈率100%平均住院日：5-8日(6)最高限價(jià)3500元8、異位妊娠(輸卵管妊娠)(1)診斷依據(jù)停經(jīng)史：為生育年齡婦女，少數(shù)患者也可無停經(jīng)史下腹痛：輸卵管妊娠未破裂者多為一側(cè)隱痛或墜痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹一側(cè)可突然出現(xiàn)絞痛或撕裂樣痛。陰道出血：有時(shí)出現(xiàn)少量陰道出血，呈點(diǎn)滴狀、暗紅色或褐色。（2）治療計(jì)劃常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1—2周。急診患者：①搶救術(shù)前準(zhǔn)備1—2小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理1—2周。主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B超；心電圖；胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管、后穹隆穿刺等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。（3）療效標(biāo)準(zhǔn)尿妊娠度驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、血B—HGG<3.1ug/ml。（4）出院標(biāo)準(zhǔn)：癥狀緩解，胚胎死亡、尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、血0—HGG<3.1ug/ml（該治療范圍不包括異位妊娠破裂大出血，失血性休克及子宮殘角妊娠和子宮間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠）。（5）臨床評(píng)定指標(biāo)：療效：治愈率100%。平均住院日：10日（6）最高限價(jià)3500元（腹腔鏡、輸血費(fèi)除外）四、工作要求（一）各有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員要在患者入院3天內(nèi)，及時(shí)向患者或其家屬告知是否屬于“單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理”對(duì)象。對(duì)確定為“單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理”對(duì)象的，應(yīng)按照該病種病例分型的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并告知患者診療護(hù)理方案、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、藥物使用種類、住院時(shí)限和療效判定等。（二）在對(duì)患者實(shí)施治療過程中，所用費(fèi)用低于最高限價(jià)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；診治過程中未合并其它疾病或因醫(yī)療過失而超出限價(jià)的費(fèi)用，由科室承擔(dān)；診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其它疾病或發(fā)生無醫(yī)療過失的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者，說明另行收費(fèi)的理由，并得到患者的簽字認(rèn)可，病程記錄中予以記載。（三）對(duì)納入病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理的患者，要采取適宜、合理、有效的治療方案，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理方案，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高疾病治愈率，確保患者醫(yī)療安全，嚴(yán)禁推諉、拒收患者和住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移。（四）對(duì)不認(rèn)真執(zhí)行本規(guī)定的相關(guān)科室予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令整改；因拒不執(zhí)行而造成的不良后果由科室承擔(dān)。（五）因控制成本費(fèi)用，應(yīng)檢查的基本項(xiàng)目未做或因病情變化而需要做的有關(guān)診療項(xiàng)目未落實(shí)，又未向患者或其家屬交待，病程記錄中又無記載，造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故或醫(yī)患糾紛的，后果由科室承擔(dān)。（六）醫(yī)院單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院職能部門，應(yīng)定期對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，保證單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理的有效實(shí)施。五、本方案自2006年11月30日起執(zhí)行。手術(shù)麻醉后患者轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間患者總體情況的評(píng)判，參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)患者能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向（如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室）做出客觀、正確的決斷，使得患者能安全度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判：.根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定可將患者術(shù)后生命體征（血壓、心率、呼吸）穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉患者是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)：1I級(jí)一一生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的患者；2II級(jí)一一術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè)（如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)）和治療（如吸氧）的患者；3III級(jí)一一生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等），且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的患者；4W級(jí)一一生命體征明顯紊亂（如低血壓，心律失常等）和/或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的患者。I?I級(jí)患者可送回普通病房，對(duì)于ni級(jí)患者普通病房難以滿足其監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，w級(jí)患者切勿送原病房。2.根據(jù)病情總體情況評(píng)定手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉患者若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房：1一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)/接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無急性麻醉和/或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等;2循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和/或ST-T改變；呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg,SpO2〉95%；

3其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml/h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜/催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察30min以上。手術(shù)麻畢后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻畢后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn).原則上麻醉后恢復(fù)室(RecoveryRoom)是所有麻醉患者術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室的第一站。.在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間觀察，根據(jù)患者麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷患者的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送ICU。.限于現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施條件，對(duì)既達(dá)不到ICU收治標(biāo)準(zhǔn)且回普通病房又有一定危險(xiǎn)的手術(shù)后麻醉患者，術(shù)后的直接送至ICU病房。待患者完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房：1麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易發(fā)生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者；2全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除，呼吸功能恢復(fù)不良及小兒全麻尚未完全蘇醒者，需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理的。手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后的麻醉患者鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(IntensiveCareUnitICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，主要涉及到：手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長，病情較重且麻醉管理困難的患者；手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；術(shù)后患者全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者；克或心衰患者需行心血管功能支持療法者：性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者；血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的患者；肢(趾)再植手術(shù)麻醉后的患者；9、手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的患者。麻醉后ICU常規(guī)能提供的監(jiān)測(cè)和治療措施包括:1、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；2、短時(shí)間輔助呼吸或機(jī)械通氣呼吸支持；3、脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)；4、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)；5、開放多條靜脈通路，輸血/輸液；6、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)；7、尿量監(jiān)測(cè)；

8、體溫監(jiān)測(cè)；9、呼末二氧化碳檢測(cè)；10、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；11、至少每隔10?15min測(cè)定并記錄一次生命體征（包括：血壓、脈搏、心律、呼吸頻率和神志）恢復(fù)情況；12、胸腔引流；13、連續(xù)應(yīng)用血管活性藥和/或抗心律失常藥；14、氣管插管/拔管或更換氣管導(dǎo)管；15、深靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）穿刺置管；16、周圍動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）置管測(cè)壓；17、術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)患者術(shù)后麻醉蘇!評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)患者術(shù)后麻醉蘇!評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)后患者麻醉恢復(fù)是否良好，這對(duì)患者術(shù)后下一步應(yīng)做哪些處理，是否留住ICU、麻醉恢復(fù)室或送回病房的多向選擇，以助其及早康復(fù)，都有密切關(guān)系。評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)采用計(jì)分法。.計(jì)分主要觀察5個(gè)方面，逐一加入計(jì)分，各分相加，即可作出患者麻醉恢復(fù)是否良好的結(jié)論：具體內(nèi)容是：1肌活動(dòng)：包括自主活動(dòng)及指令性活動(dòng)。四肢有活動(dòng)能力……2分只有兩個(gè)肢體活動(dòng)……1分無一肢體都不能活動(dòng)……0分1.2呼吸：從運(yùn)行正常的一般呼吸監(jiān)測(cè)裝置或精密呼吸監(jiān)測(cè)儀做出的測(cè)定?；颊吣茏魃詈粑材芸人浴?分用力呼吸受腺或出現(xiàn)呼吸困難……1分無自主呼吸活動(dòng)……0分3循環(huán)：一般選用血壓作測(cè)定內(nèi)容，既簡便，又可靠。血壓的基準(zhǔn)值，以麻醉前的血壓為準(zhǔn)。收縮壓=20%土麻醉前作為基準(zhǔn)值的收縮壓……2分收縮壓=20%?50%收縮壓……1分收縮壓=50%土收縮壓……0分須注意一點(diǎn)，如患者舒張壓亦可顯著改變，應(yīng)引起重視，必要時(shí)應(yīng)做出處理。4意識(shí)狀態(tài)：能回答簡單的問題，或能按指令做出行動(dòng)，此項(xiàng)測(cè)定只用語言，不作疼痛刺激以觀察患者意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)完全清楚，能回答問題……2分呼患者名字，患者始有醒意……1分大聲呼喚，毫無反應(yīng)……0分5色澤：以皮膚色澤觀察為主要指標(biāo)。皮色正常或紅潤……2分皮色有變，出現(xiàn)蒼白、發(fā)灰、黃染（黃疸），但無紫紺……1分指甲、嘴唇、皮色出現(xiàn)紫紺……0分如懷疑患者因寒冷或體溫稍低而有皮色改變，以觀察口內(nèi)粘膜為準(zhǔn)。.判定1總分10分為滿分?；颊呷缒艿玫??10分，即可返回病室。2如患者術(shù)前上述計(jì)分為10分，術(shù)后都在8分以下，或更低，患者須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，留住麻醉復(fù)蘇室或送ICU監(jiān)護(hù)。.3慢性危重患者、精神病或癱瘓病患者，上述測(cè)定計(jì)分可能無法精確，患者有必要在ICU做過度治療。.總結(jié)凡手術(shù)結(jié)束麻醉患者能達(dá)到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辨認(rèn)時(shí)間、人物和地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢/抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。ICU接收患者程序及要求一、用平車將患者送至床旁，并選擇合適的臥位，搬動(dòng)過程中，注意觀察病情變化，保持各種管道的正常位置，并防止脫落。二、需進(jìn)行人工呼吸者應(yīng)在患者到達(dá)后立即連接準(zhǔn)備好的呼吸機(jī)，同時(shí)注意觀察患者的呼吸情況，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢。其他患者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的給氧濃度和給氧方法。三、根據(jù)病情連接所需監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括多功能監(jiān)測(cè)儀，氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量裝置等。設(shè)定各種參數(shù)的上下報(bào)警限，其設(shè)定范圍要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。一般情況下，成人平均動(dòng)脈壓的上下報(bào)警限設(shè)定在68—113mmHg（9-15融@）,心率設(shè)定在60—120次/min。小兒的平均動(dòng)脈壓的上下報(bào)警限設(shè)定在60—90mmHg（8—12通@）心率在70—120次/min。動(dòng)脈血氧飽和度一般設(shè)定在94%以上。四、準(zhǔn)確接通連接并管理好各種監(jiān)測(cè)及輸液管道，連接導(dǎo)尿管，保持各管道通暢。五、向護(hù)送患者的醫(yī)生及護(hù)士詳細(xì)了解病情，進(jìn)行基本的交接體檢，包括：（一）意識(shí)狀態(tài)，瞳孔直徑及對(duì)光反射，肢體活動(dòng)狀況等；（二）體溫、血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)、皮膚色澤、溫度及完整度;（三）呼吸狀態(tài)，吸入氧條件，呼吸頻率，血?dú)夥治?；（四）血糖及電解質(zhì)最近一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類，滴入速度，治療藥物；（五）各種引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通暢，量及顏色，注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯改變；（六）藥物過敏史、專科護(hù)理要求。六、根據(jù)病情需要準(zhǔn)備所需記錄單，并將上述入室檢查逐一做詳細(xì)記錄。妥善安置患者后，與家屬交待ICU病室監(jiān)護(hù)特點(diǎn)，探視制度，留下聯(lián)系電話及住址。七、及時(shí)準(zhǔn)確地處理醫(yī)囑，并做好用藥觀察，原病室醫(yī)囑在ICU無效。臨床藥師技術(shù)操作規(guī)程.目的規(guī)范入院患者的服藥指導(dǎo)，藥歷管理，病房藥房藥品管理，為醫(yī)生提供藥物信息，參加病房急危重病例會(huì)診搶救，促進(jìn)藥品的合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)水平服務(wù)。.工作內(nèi)容1藥品的正確合理使用。根據(jù)患者的癥狀，體征及臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定的疾病診斷，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生選出最合理的藥物，適用的劑型，用法，用量。2在上級(jí)藥師的指導(dǎo)下書寫患者的用藥藥歷并管理。3為患者提供服藥教育與指導(dǎo)，并給予監(jiān)護(hù)。4為醫(yī)生護(hù)士提供藥物信息及治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）意見。5參與急、重癥患者的搶救。3.服務(wù)流程1與患者接觸，收集整理患者提供的信息，把從患者那里收集的資料作為藥歷的一部分加以記載。2填寫藥歷表，包括使用的藥品及其評(píng)價(jià)，副作用（肝功能變化，血液變化，消化系統(tǒng)變化及血壓脈搏變化等）。3觀察患者用藥后療效，副作用評(píng)價(jià)及患者服藥的指導(dǎo)。4向醫(yī)生，護(hù)師提供患者有關(guān)信息及藥物信息。解答有關(guān)藥物的難，疑點(diǎn)問題。5患者退院后的用藥指導(dǎo)，臨床藥師在下病房具體工作中，主要是對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)，增加依從性；與醫(yī)師，護(hù)師進(jìn)行交流與溝通，其內(nèi)容如下：5.1對(duì)醫(yī)師提供藥物信息（選藥）5.2對(duì)護(hù)士提供藥物信息。5.3對(duì)患者交待的問題：（1）使用本藥對(duì)治療患者疾病的重要性；（2）嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)的藥量及服用方法實(shí)施的必要性；（3）藥物藥效評(píng)價(jià)；（4）藥物安全性評(píng)價(jià)：防止副作用，相互作用；（5）哪些情況需要檢查；（6）藥物與飲食，社會(huì)生活的關(guān)系；（7）藥物保存方法。與患者接觸時(shí)要注意對(duì)患者熱情，關(guān)懷及回答問題時(shí)嚴(yán)肅、準(zhǔn)確，以解除疑慮，增加治療的信心。4.藥歷及其內(nèi)容藥歷是臨床藥師下臨床的重要檔案文件，具有法律依據(jù)。藥歷的正文中以藥物治療設(shè)計(jì)與依據(jù)及所產(chǎn)生的后果分析、疾病診斷、治療意見或建議為主要內(nèi)容。主要是藥物治療，內(nèi)容包括：（1）摘錄與藥物治療相關(guān)的疾病診斷；（2）整體分析，選藥及理由；（3）提示注意藥物與藥物相互間及藥物與食物間可發(fā)生的作用與影響；（4）制定藥物治療程序和操作方法；（5）建議進(jìn)行與藥物治療相關(guān)的檢驗(yàn)、檢測(cè)等。藥物不良反應(yīng)管理程序一、藥物不良反應(yīng)的定義：主要指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。（根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部文件——關(guān)于發(fā)布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）的通知》）。二、建立醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療副院長任組長、醫(yī)務(wù)科科長、藥劑科主任、護(hù)理部主任任副組長，小組成員有醫(yī)生、護(hù)士和臨床藥師等。三、建立骨干隊(duì)伍。由臨床藥師、科室負(fù)責(zé)人、總住院醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等組成。四、護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)相互作用，應(yīng)立即采取以下措施：（一）報(bào)告患者的主管醫(yī)生及其它相關(guān)部門。（二）打任何一個(gè)藥劑科電話，并在班內(nèi)填寫完畢“邯鋼醫(yī)院藥品不良反應(yīng)速報(bào)表”送到本院病區(qū)藥房或臨床藥學(xué)室。（三）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。五、藥劑科在收到藥物不良反應(yīng)速報(bào)表或報(bào)告電話后，在24小時(shí)內(nèi)前往相關(guān)樓層調(diào)查，詳細(xì)記錄，分析因果，填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”。六、臨床藥師跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。七、臨床藥師與藥品不良反應(yīng)小組成員及時(shí)回顧，評(píng)價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知主管醫(yī)生。八、按國家要求，將下列藥物不良反應(yīng)上報(bào)省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組：（一）上市五年以內(nèi)藥品，主要報(bào)告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。（二）上市五年以上藥品，主要報(bào)告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。CT檢查技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).圖像技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查技術(shù)操作規(guī)范，掃描圖像。解剖結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)、可見度和清晰度滿足臨床診斷要求：1掃描范圍，要完全包括所申請(qǐng)的器官和部位。2技術(shù)參數(shù)值（FOVKVMAPitchRottimematrixfitler等）完全按各部位掃描程序設(shè)定的值。1.3對(duì)較小的病灶要及時(shí)加掃薄層，設(shè)備滿足的情況下，層厚選擇一般是病變直徑的1/3。1.4對(duì)病灶要按要求進(jìn)行大小、CT值測(cè)量、對(duì)微小病變適當(dāng)放大處理。1.5按要求對(duì)病變進(jìn)行多方位重建及其它的后處理。1.6照相排版要選擇合適規(guī)格，圖像大小適中，整齊美觀。2.診斷技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（主要是診斷報(bào)告）2.1要詳細(xì)填寫患者的信息資料（姓名、性別、年齡、檢查號(hào)、住院號(hào)等）不得錯(cuò)寫，漏寫。2.2要詳細(xì)填寫檢查方法或技術(shù)。2.3醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)描述標(biāo)準(zhǔn)：2.3.1臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象，如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變、大小、范圍、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。2.3.2臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象；（b）正常變異的表現(xiàn)；（c）成像偽影；（d）難以定性的或可疑的征象。2.3.3對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。2.4醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.4.1醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：2.4.1.1正?；蛭匆姰惓＃?.4.1.2病變肯定，性質(zhì)肯定；2.4.1.3病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分兩種情況：（a）以某一疾病為主但不典型；(b)病變表現(xiàn)無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。2.4.1.4可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。2.4.1.5診斷報(bào)告要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對(duì)照。診斷報(bào)告留底存檔，簽名字跡清晰。磁共振檢查技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).圖像技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查技術(shù)操作規(guī)范，操作掃描圖像，解剖結(jié)構(gòu)，組織結(jié)構(gòu)，可見度和清晰度滿足臨床診斷要求：1掃描范圍，要完全包括所申請(qǐng)的器官和部位。2技術(shù)參數(shù)值(包括FovTRTEFrq#NSAMatrix等)完全按各部位掃描程序設(shè)定的值。3對(duì)較小的病灶要及時(shí)加掃薄層，設(shè)備滿足定片的情況下，層厚選擇一般按病變的直徑1/3或加掃特殊掃描序列。4對(duì)病灶要進(jìn)行大小測(cè)量、微小病變適當(dāng)放大處理。5按要求對(duì)病變進(jìn)行多方位重建及其它的后處理。6照相排版要選擇合適規(guī)格，圖像大小適中，整齊美觀。2.診斷技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1要詳細(xì)填寫患者的信息資料(姓名、性別、年齡、檢查號(hào)、住院號(hào))不得錯(cuò)寫，漏寫。2要詳細(xì)填寫檢查方法技術(shù)參數(shù)(成像序列TR/TE值)。3醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)描述標(biāo)準(zhǔn)：3.1臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象，如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變、大小、范圍、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。3.2臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象；(b)正常變異的表現(xiàn)；(c)成像偽影；(d)難以定性的或可疑的征象。2.3.3對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。2.4醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：2.4.1正常或未見異常；2.4.2病變肯定，性質(zhì)肯定；2.4.3病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分兩種情況：（a）以某一疾病為主但不典型。（b）病變表現(xiàn)無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。2.4.4可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。2.5診斷報(bào)告要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對(duì)照。診斷報(bào)告留底存檔。簽名字跡清晰。CT檢查技術(shù)操作規(guī)程.檢查前先確認(rèn)機(jī)器處于正常工作準(zhǔn)備狀態(tài)，按規(guī)定進(jìn)行球管預(yù)熱。.檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、檢查部位，應(yīng)除去患者身上金屬飾物、膏藥等物品，對(duì)檢查不明處及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)技師、本科技師或與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系明確掃描部位，做好掃描前準(zhǔn)備工作（如口服對(duì)比劑等），急危重患者檢查應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同觀察。.正確輸入患者的相關(guān)信息。.正確使用各部位及檢查項(xiàng)目的掃描程序。.按照申請(qǐng)項(xiàng)目要求，正確為患者擺放體位，并向患者解釋掃描方法、注意事項(xiàng)，訓(xùn)練患者按指令屏氣。.掃描完畢，觀察掃描圖像，確認(rèn)每幅圖像清晰、無移動(dòng)偽影。.對(duì)掃描過程中發(fā)現(xiàn)的較小病變，及時(shí)加掃薄層。.對(duì)病灶要標(biāo)注大小、CT值，同時(shí)要標(biāo)注對(duì)稱組織或正常組織的CT值做參照，并按要求對(duì)圖像進(jìn)行后處理（如三維重建）。.照相排版，根據(jù)圖像多少，選合適的多幅格式，按順照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。.檢查完畢，檢查者在申請(qǐng)單簽字，保存好患者資料。MRI檢查技術(shù)操作規(guī)程.檢查前確認(rèn)機(jī)器處于正常工作準(zhǔn)備狀態(tài)。.檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、檢查部位，應(yīng)除去患者身上金屬飾物、膏藥等物品。對(duì)檢查不明處應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科醫(yī)師或上級(jí)技師，或與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，急危重患者，必須做MRI時(shí)，應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同觀察。.詳細(xì)詢問病史，請(qǐng)患者或家屬填寫患者安全調(diào)查表，磁共振檢查禁忌癥患，嚴(yán)禁進(jìn)入磁體間。.正確輸入患者相關(guān)信息。.按照中清單項(xiàng)目要求正確為患者擺放體位。.掃描完畢，觀察圖像，確診每幅圖像清晰，無移動(dòng)偽影。.對(duì)掃描過程中發(fā)現(xiàn)的較小的病變，及時(shí)掃特殊序列或加掃薄層。.對(duì)病灶要標(biāo)注大小，特殊掃描，按要求進(jìn)行后處理。.照相排版，根據(jù)圖像多少選擇合適的多幅格式按順序照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。.檢查完畢，檢查者在申請(qǐng)單簽字，保存好患者資料。ECT質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).均勻性測(cè)試1固有泛源均勻性測(cè)試1.1按NEMA標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試。1.2取99mTcO4-,強(qiáng)度為：925?1295kBq（25?35〃Ci）點(diǎn)源置探頭前2.2?3.5m處，取下準(zhǔn)直器，使計(jì)數(shù)率在40k左右。1.3設(shè)置窗寬20%,能峰140kev,矩陣256X256,Zoom=1.預(yù)置計(jì)數(shù)15,000k,靜態(tài)采集。1.4調(diào)用均勻度測(cè)試程序，觀察泛源圖像明暗區(qū)域，定量檢查UFOV積分均勻性＜=5%,微分均勻性＜=3%。如果沒有該程序可用圖像法進(jìn)行。1.5如果以上參數(shù)達(dá)不到預(yù)期指標(biāo)，重新進(jìn)行尋能峰和調(diào)諧，完成后攝片存檔。1.6期望值不應(yīng)大于廠家指標(biāo)10%。2.系統(tǒng)泛源均勻性測(cè)試1按NEMA標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試。2采用57Co面源或99mTcO4-液體面源，強(qiáng)度約為185Mbq（5mCi）,確定計(jì)數(shù)率低于40k,死時(shí)間低于10%. 一3窗寬20%,矩陣256X256,Zoom=1.預(yù)置靜態(tài)采集3,000K計(jì)數(shù)。4若用99mTcO4-液體面源，先將探頭置為0°（Home位置），配準(zhǔn)直器，再將探頭旋轉(zhuǎn)180°,各方向調(diào)整水平，將液體面源輕放在準(zhǔn)直器上，操作時(shí)要防止核素污染探頭。5采集的數(shù)據(jù)存入數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行記錄。6各種準(zhǔn)直器（不包括針孔準(zhǔn)直器）應(yīng)有相同的系統(tǒng)泛源均勻性。3.固有計(jì)數(shù)率特性測(cè)試1取99mTcO4-50mCi點(diǎn)源兩個(gè)（強(qiáng)度相差小于10%）。2設(shè)置窗寬20%,卸去準(zhǔn)直器，點(diǎn)源距探頭表面中心軸一米左右，先記錄一個(gè)源采集計(jì)數(shù)1,000k的時(shí)間，求出計(jì)數(shù)率R1。。3加上第2個(gè)源，注意勿讓兩個(gè)源對(duì)探頭相互遮擋，采集同樣時(shí)間，求出計(jì)數(shù)率R12,。4單獨(dú)測(cè)第2個(gè)源采集同樣時(shí)間，算出計(jì)數(shù)率R2。，再移出第2個(gè)源，采集同樣時(shí)間的本底計(jì)數(shù)，算出本底計(jì)數(shù)率B。5進(jìn)行本底修正：R1=R10-B；R12=R12,-B；R2=R20-B。6計(jì)算分辨時(shí)間T(死時(shí)間)：T(S)=[2R12/(R1+R(2)2]*Ln(R1+R(2)/R12]o7分別計(jì)算20%損失時(shí)的輸入計(jì)數(shù)率R_20%和測(cè)量計(jì)數(shù)率C_20%：R_20%(cps)=0.2231/tC_20%(cps)=0.1785/T8期望值不應(yīng)低于廠方給出值的10%o4.測(cè)量尋峰和增益調(diào)諧1取99mTcO4-925?1295kBq(25?25PCi)點(diǎn)源，將其據(jù)探頭2.5?3m附近無其它物體處放置，使計(jì)數(shù)率在35k至40k最理想，死時(shí)間在6%?10%o2按操作手冊(cè)進(jìn)行，取準(zhǔn)直器時(shí)要注意室溫變化和保護(hù)晶體安全。3檢查能量峰漂移要小于±2%,完成后進(jìn)行結(jié)果記錄。4若參數(shù)達(dá)不到要求指標(biāo)，按手冊(cè)步驟進(jìn)行調(diào)整。5進(jìn)行增益調(diào)諧，先進(jìn)行微調(diào)，點(diǎn)源與尋峰條件相同。6系統(tǒng)調(diào)諧啟動(dòng)后，如果調(diào)諧成功顯示相應(yīng)信息。7檢查調(diào)諧值范圍應(yīng)小于等于廠家給出值。若達(dá)不到指標(biāo)要進(jìn)行粗調(diào)，然后再微調(diào)。8該項(xiàng)工作每周進(jìn)行一次，將結(jié)果記錄。ECT旋轉(zhuǎn)中心漂移測(cè)試5.1取99mTcO4-點(diǎn)源，強(qiáng)度9.25MBq(250pci),裝上平行孔準(zhǔn)直器，調(diào)整探頭水平，與旋轉(zhuǎn)軸平行。5.2點(diǎn)源置于視野中心，距旋轉(zhuǎn)軸約2cm,設(shè)探頭旋轉(zhuǎn)半徑為25mm,預(yù)置計(jì)數(shù)10k,用512X512矩陣，Zoom=1,在0°和180°分別采集點(diǎn)源圖像。5.3確定兩幅圖像中點(diǎn)源中心位置(X軸坐標(biāo))X0和X180o5.4計(jì)算旋轉(zhuǎn)中心漂移量：△=(N+1-X0-X180)/2,N為圖像矩陣的滿標(biāo)值。5.5旋轉(zhuǎn)中心漂移應(yīng)小于2mm記錄結(jié)果。6.系統(tǒng)靈敏度測(cè)試6.1用直經(jīng)10cm的圓盤，內(nèi)裝99mTcO4-液體30ml,源強(qiáng)不超過20kcps。6.2測(cè)試注射器內(nèi)剩余的放射性強(qiáng)度，準(zhǔn)確確定盤內(nèi)放射性強(qiáng)度。設(shè)置窗寬20%,圓盤放置在探頭視野中心處，距準(zhǔn)直器表面10cm,要用實(shí)心物體墊高。3采集一分鐘計(jì)數(shù)，計(jì)算出每分鐘每微居的計(jì)數(shù)：counts/(min/pCi)。7.最大計(jì)數(shù)率測(cè)試1取99mTcO4?3.7MBq(100pCi)點(diǎn)源，卸去準(zhǔn)直器，設(shè)置窗寬20%。2將點(diǎn)源放置垂直于探頭表面中心軸上，沿中心軸向探頭由遠(yuǎn)至近移，此時(shí)計(jì)數(shù)率應(yīng)先增大，后逐漸減少。3記錄下源至探頭表面距離和對(duì)應(yīng)計(jì)數(shù)率，測(cè)出最大計(jì)數(shù)率。4最大計(jì)數(shù)率不應(yīng)低于廠家給出值的10%,結(jié)果作記錄。SPECT斷層均勻性測(cè)試8.1用SPECT圓柱形測(cè)試模型，模型內(nèi)充滿99mTcO4-溶液，強(qiáng)度約為3.7X100?7.4X100Mbq(10?20mCi),模型內(nèi)溶液必須充分混勻。8.2模型置于旋轉(zhuǎn)中心，圓柱中心與旋轉(zhuǎn)中心平行。按臨床常用條件進(jìn)行斷層采集，240K/幀進(jìn)行360°采集。8.3用RAMP濾波函數(shù)重建橫斷圖像，并進(jìn)行散射和衰減校正。8.4對(duì)中心橫斷面作剖面曲線，確定偽影環(huán)最高計(jì)數(shù)Cmax。確定偽影環(huán)邊沿計(jì)數(shù)，外沿計(jì)數(shù)記為5,內(nèi)沿計(jì)數(shù)記為C2,Cave=(C1+C2)/2。求得斷層均勻性Uc=(Cmax-Cave)/(Cmax+Cave)。8.5期望值為偽影環(huán)與背景對(duì)比不超過10%,中心橫斷面與邊沿橫斷面對(duì)比相差應(yīng)小于10%。9.SPECT斷層總體性能測(cè)試9.1用SPECT斷層專用(Jaszczak)模型，內(nèi)裝不同粗細(xì)的多個(gè)直經(jīng)不等的有機(jī)玻璃棒和空?qǐng)A柱腔(陰陽模)，模型內(nèi)充滿鹽水溶液，在一側(cè)加99mTcO4-溶液，放射性強(qiáng)度為3.7X100?7.4X100Mbq(10?20mCi,溶液充分混勻，排出氣泡。9.2模型置于旋轉(zhuǎn)中心，探頭置最小旋轉(zhuǎn)半徑(繞過模型)，與旋轉(zhuǎn)中心平行，使用低能同用準(zhǔn)直器。 一9.3矩陣為128X128,Zoom=1.78,圓軌道每幀采集20s64幀，360°。9.4用RAMP濾波函數(shù)重建橫斷圖像，取不同fc值和n值，并進(jìn)行衰減校正。觀察不同濾波函數(shù)獲得重建圖像的分辨率，記錄各參數(shù)，并與以前同條件圖像進(jìn)行比較。放射免疫室內(nèi)質(zhì)控(IQC)標(biāo)準(zhǔn).目的通過對(duì)結(jié)果的分析，對(duì)每次測(cè)定的質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，并按照規(guī)定的指標(biāo)決定結(jié)果的取舍(個(gè)別測(cè)定數(shù)據(jù)的取舍，或整個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的取舍)，以保證測(cè)定結(jié)果的質(zhì)量，最終目的為提高及保證測(cè)定結(jié)果的可信性，發(fā)現(xiàn)及消除誤差的原因。.要求2.1標(biāo)本的正確采集、處理與保存。2.1.1密切與臨床科室聯(lián)系，指導(dǎo)其正確采集及送檢各種標(biāo)本。2.1.2及時(shí)正確的處理送檢標(biāo)本，包括選擇分離方法及合適的貯存條件。2.1.3試劑與儀器的保證：試劑及測(cè)定方法應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定，妥善保存各種試劑。如更換試劑來源，應(yīng)由主管質(zhì)量的主任認(rèn)可。2.1.3.1試劑不隨意更換；2.1.3.2Y免疫計(jì)數(shù)器：儀器效率每年測(cè)定一次（1251效率應(yīng)三55%）,本底每月測(cè)定一次（本底應(yīng)＜80cpm）,多探討儀器每月校正一次（CVW⑶5%）；2.1.3.3標(biāo)準(zhǔn)曲線應(yīng)做復(fù)管，不可任意取舍各標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)（包括T及NBS管）；2.1.3.4每批實(shí)驗(yàn)必需帶做質(zhì)控血清（試劑盒或室內(nèi)的參考血清2-3個(gè)）。3.指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)有詳細(xì)記錄。3.1批內(nèi)質(zhì)量控制主要參數(shù)為：3.1.1最大結(jié)合率B0應(yīng)控制在30-50%3