醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。指導(dǎo)思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實.(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系.(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，暫掛靠在醫(yī)教辦。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求.(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定.(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成.(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題提出整改措施。(三)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn).在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范.⑸具體用藥在病歷中記載.(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。收住院;b?；颊呔芙^住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理.(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案.(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施.術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作.(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報.4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展.未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療.(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫.加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診.③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真,擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷.b.建議專科門診就診。c.收住院。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng):a收住院；b門診治療.（3）第三次就診：仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b。患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫.（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者,做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案.④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈一一出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)--?？崎T診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù).（4）死亡--24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)〃.注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)教辦、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評.住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。2.分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實情況，按合格（J）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)三80%者為合格，70%?79%為輕度缺陷，60%~69%為中度缺陷，＜ 60%為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4/6=67%,定為中度缺陷。3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理?？剖?檢查日期考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門診醫(yī)療部分 20分掛號、分診1.咨詢處，掛號室1未按?？萍安∏檩p重緩急指導(dǎo)患者掛號者扣除1分.根據(jù)病情輕重安排就診0.5未符合要求者扣0。5分3。?？茖Ｔ\1非?？茖Ｔ\或發(fā)現(xiàn)后未轉(zhuǎn)診扣1分.發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)隔離并指導(dǎo)就診0。5不合要求扣0。5分.復(fù)查再分診1未按規(guī)定執(zhí)行扣1分首診醫(yī)師6。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2不合要求扣2分7.門診病歷：首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉，現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1分,書寫不規(guī)范每處扣0.28。有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范。1.5一項不合要求扣0。5分.有體診斷0。5缺診斷扣0。5分.具體藥物在病歷中記載1無記載扣1分.藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理2一項不使要求扣0。5分.處方書寫合格1一處不合要求扣0。2分13。醫(yī)師簽名1病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分.第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議?？凭驮\b.請上級醫(yī)師會診c.收住院1不合要求扣1分.第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)1不合要求扣1分.按?？剖罩尾∪?按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)（門診部負(fù)責(zé)落實）病房醫(yī)療部分 80分入院小時內(nèi)分18。病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理3不合要求扣3分.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告3不合要求扣3分.難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診2不合要求扣2分.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）3不合要求扣3分.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確,現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項扣1分.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫2每涂改一處扣0.1分入院三天內(nèi)分 25.確診者按診療計劃進(jìn)行2不合要求扣2分.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分28。入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合要求扣1分29.查房內(nèi)容詳實3不合要求扣3分30。入院3天內(nèi)每日有病程記錄2不合要求扣2分31。危重病人診治處理隨時有病程記錄2每缺一次扣1分32。重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0。5分33。主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄2每缺一次扣0.5分34。24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分.其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告;各項申請單書寫正確;異常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求扣0。2分入院三天以上分36。疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠(yuǎn)程會診2一項不合要求扣1分.會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣0.2分.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術(shù)前小結(jié),術(shù)后記錄,麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄