促性腺激素釋放激素激動劑在輔助生殖技術黃體支持中的應用進展

促性腺激素釋放激素激動劑在輔助生殖技術黃體支持中的應用進展譚衛(wèi)紅;覃捷【期刊名稱】《廣西醫(yī)科大學學報》年(卷),期】2017(034)007【總頁數(shù)】4頁(P1107-1110)【關鍵詞】促性腺激素釋放激素激動劑;黃體支持;輔助生殖技術;妊娠結局【作者】譚衛(wèi)紅;覃捷【作者單位】廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心,南寧530021;廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學與遺傳中心,南寧530021【正文語種】中文【中圖分類】R711.6正常的黃體功能對早期妊娠必不可少，黃體功能不全可導致不孕癥或流產(chǎn)。在自然月經(jīng)周期,育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%~10%；在輔助生殖技術(assistedreproductivetechnology，ART)的控制性超促排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)周期，因多個黃體發(fā)育分泌超生理量的雌激素(E2)、孕激素(PH),負反饋抑制下丘腦一垂體軸及黃體生成素(LH)分泌，引起黃體功能不全的發(fā)生率接近100%[1],其特點是黃體過早衰退，黃體期縮短(<10d)，孕酮(P)水平低，子宮內(nèi)膜延遲分泌。黃體功能不足可降低胚胎著床率和妊娠率，增加流產(chǎn)率，因此黃體支持(lutealphasesupport,LPS)在ART治療中尤為關鍵。目前，黃體支持藥物有黃體酮針劑、口服及陰道用藥，以及人絨毛膜促性腺激素(HCG)、E2等。黃體酮單獨或與HCG聯(lián)合使用是常規(guī)LPS方案，但因HCG會增加卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)發(fā)生的風險而被限制使用；不同劑型黃體酮的給藥方式亦有優(yōu)、缺點；E2能否促進LPS目前尚存在爭議。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)因在黃體期意外使用發(fā)現(xiàn)不影響ART結局，反而能提高種植率［2］，從而有可能成為LPS的一種新選擇，但目前其在LPS的應用對妊娠結局的影響尚存在爭議，具體用藥方案也未達成共識。因此，本文就GnRH-a在ART中的LPS的應用進展綜述如下。GnRH-a特性及其在ARTLPS中的作用機制1.1GnRH-a的生物結構及藥理特性GnRH-a是由天然GnRH置換或去除第6、第10位氨基酸后生成，與相應受體結合能力增加100~200倍［3］,其生物學特性是天然GnRH的50~100倍。GnRH-a與其受體特異性結合，出現(xiàn)短期的“激發(fā)效應”，使卵泡刺激素(FSH)與LH水平短期內(nèi)升高，長期使用則會出現(xiàn)其受體下調，抑制FSH、LH及卵巢E2、PH的合成與分泌，因此在ART中常用于COH的垂體降調節(jié)，以避免隱匿性LH峰出現(xiàn)。早期研究認為GnRH-a有可能導致黃體溶解,影響胚胎種植［4］。但1993年Balasch等［2］首次報道,在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結局,相反胚胎種植率更高。之后陸續(xù)出現(xiàn)多項關于GnRH-a作為LPS輔助用藥的研究［5-6］,但結論尚存在爭議,作用機制亦不清楚。1.2體外受精一胚胎移植(IVF-ET)中COH對黃體功能的影響在COH過程中，黃體功能主要從以下幾個方面受到影響：(1)GnRH-a或促性腺激素釋放激素拮抗劑能抑制內(nèi)源性LH峰而使其分泌不足，使黃體期PH水平低下；⑵COH產(chǎn)生超生理量的E2、PH，通過負反饋抑制垂體LH釋放，使黃體發(fā)育不良和提前溶解；⑶卵泡成熟扳機時使用大劑量外源性HCG,可通過負反饋降低黃體期LH水平，導致黃體功能不全；(4)取卵時顆粒細胞大量丟失，導致黃體期合成和產(chǎn)生PH的細胞減少。因此在COH各種方案中，均會發(fā)生黃體功能不全。1.3GnRH-a在LPS中的作用機制目前推測GnRH-a在LPS中的可能的機制包括:⑴GnRH-a可促進下丘腦一垂體分泌FSH和LH，LH作用于黃體從而促進E2、PH的分泌，進而促進胚胎的種植發(fā)育。⑵卵巢、胚胎表面、子宮內(nèi)膜、孕早期合體滋養(yǎng)層和細胞滋養(yǎng)層等均存在GnRH受體，可與GnRH-a結合發(fā)揮作用。研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA表達，在體外給予GnRH-a可促進胚胎發(fā)育,而給予拮抗劑則抑制胚胎的生長［7］。人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質細胞同樣存在GnRH受體mRNA,在黃體中期給予GnRH-a可促進著床早期的胚胎分泌HCG［8-9］；LH的釋放還可增加子宮內(nèi)膜基質細胞血管生長因子及與種植相關的細胞因子如金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-1、TIMP-3、基質金屬蛋白酶(MMPs)等表達，促進胚胎著床。⑶GnRH-a可直接刺激體內(nèi)胎盤HCG的分泌［10］，促進胚胎發(fā)育；GnRH-a還可降低血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體的表達，用于LPS不增加OHSS發(fā)生風險。目前臨床使用的GnRH-a有皮下注射的亮丙瑞林、曲普瑞林、諾雷德和鼻吸的布舍瑞林等。GnRH-a在ART技術不同治療周期LPS中的應用IVF-ET常用的COH方案有標準人群的黃體期降調長方案、高反應或多囊卵巢綜合征患者的拮抗劑方案、子宮內(nèi)膜異位癥患者的超長方案及低反應人群的微刺激、短方案等；而胚胎解凍移植周期(FET)常用的方案有自然周期、人工周期以及促排卵方案等。不論采用何種治療方案,LPS均不可少。除了黃體酮單用或與HCG聯(lián)合使用外，自1993年起有多項研究發(fā)現(xiàn)在黃體期添加GnRH-a有可能改善治療結局，但也有研究發(fā)現(xiàn)其作用不明顯，尤其在黃體期降調長方案中對妊娠結局的影響爭議較大。2.1GnRH-a長方案自1993年有研究發(fā)現(xiàn)黃體期誤用GnRH-a后，孕婦的妊娠結局沒有變差，反而提高了種植率［2］。Tesarik等［6］、Razieh等［11］及Kung等［12］在前瞻性隨機對照研究(RCT)中發(fā)現(xiàn)，使用長方案的卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)患者，在ICSI后第6天給予單次皮下注射0.1mg曲普瑞林，胚胎種植率和臨床妊娠率、活產(chǎn)率比給予安慰劑的對照組有所提高；此外，其妊娠周期血清HCG、PH和E2水平均較對照組提高［6］°Isikoglu等［13］、Fujii等［14］在取卵后連用14dGnRH-a0.1mg/d，臨床妊娠率、活產(chǎn)率等也有明顯提高。Yildiz等［15］在ICSI移植后第3天及第6天各用一次或兩次1mg亮丙瑞林，除可提高種植率和臨床妊娠率外，還提高了多胎率。上述研究結果初步推測GnRH-a在黃體期添加應用的作用機制主要為加強黃體功能、提高子宮內(nèi)膜容受性以及直接促進胚胎發(fā)育，從而改善妊娠結局。然而，也有研究者持不同意見，Ata等［16］、Aboulghar等［17］及Isikoglu等［13］發(fā)現(xiàn)長方案在ICSI移植后第3天給予0.1mg曲普瑞林并沒有提高繼續(xù)妊娠率、臨床妊娠率和種植率。Inamdar等［18］在2012年一項RCT顯示，長方案行ICSI后第6天添加1mg亮丙瑞林，種植率、臨床妊娠率和多胎率與僅應用黃體酮組相比沒有顯著增高。2015年Erhan等［19］將2739例IVF周期使用長方案及拮抗劑方案的患者隨機分成兩組，取卵后均予陰道塞用黃體酮，研究組移植后第3天加用單劑量0.1mg曲普瑞林，活產(chǎn)率、妊娠率、種植率兩組間無差異，但多胎妊娠率在研究組升高。推測妊娠結局無明顯改善的原因有以下幾點：(1)既往研究尚無明確數(shù)據(jù)證實添加GnRH-a后黃體期PH、E2、HCG等水平與對照組有差異［20］。⑵在長方案中，雖然自扳機日到移植后3d已停用降調8d，受體的降調和脫敏作用仍不能完全消除，因此黃體期添加單劑量GnRH-a未必起效［16］。⑶拮抗劑方案中雖然拮抗劑對受體的抑制作用能迅速消除，但黃體期每日注射0.1mgGnRH-a刺激黃體所產(chǎn)生的P仍不足以支持黃體［20］。(4)GnRH-a半衰期短，注射后不論是跨越內(nèi)膜并作用在尚未黏附于蛻膜的胚胎，還是通過早期建立的子宮胎盤血液循環(huán)影響胚胎都是很困難的［21］。盡管如此,GnRH-a對胚胎及胚胎一內(nèi)膜對話的間接作用仍需考慮。2.2拮抗劑方案Pirard等［22］在隊列研究及RCT［23］中發(fā)現(xiàn)使用拮抗劑方案患者，單純使用布舍瑞林噴鼻給予LPS14d與陰道塞用黃體酮的臨床妊娠率和種植率結果相似°Isik等［24］及Tesarik等［6］研究拮抗劑方案GnRH-a扳機后，在ICSI后第6天添加0.1mgGnRH-a與僅使用黃體酮組相比，種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著提高，多胎妊娠率也有顯著差異。Erhan等［19］發(fā)現(xiàn)黃體期加用GnRH-a后，妊娠率、種植率和流產(chǎn)率均無差異，但多胎率明顯增加。Ata等［25］在RCT及Kung等［12］在回顧性研究中均發(fā)現(xiàn)取卵后第6天加用曲普瑞林0.1mg，可明顯提高種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率。已發(fā)表的拮抗劑方案研究結果多數(shù)支持黃體期添加GnRH-a可提高種植率和臨床妊娠率，但尚存在用藥方式、劑量、安全等問題，其應用仍受到一定的限制。2.3贈卵周期Tesarik等［26］在前瞻性病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受贈卵的患者在人工周期方案移植后3d給予皮下注射曲普瑞林0.1mg，臨床妊娠率由安慰劑對照組的21.5%上升到31.1%，種植率由對照組的25.1%上升到36.9%，多胎率也明顯增加，而流產(chǎn)率無變化，推測LPS添加GnRH-a可能直接作用于子宮內(nèi)膜或胚胎，提高胚胎發(fā)育潛能及促進著床。2.4FETDavar等［27］對200例采用人工周期行FET患者進行單盲RCT研究，研究組除給予陰道黃體酮+E2作為LPS外，還給予單劑量0.1mg曲普瑞林，結果并不能提高臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率。在自然周期方案行FET中，因為垂體處于正常生理狀態(tài)，對GnRH敏感，添加GnRH-a可能達到促進LH分泌的目的，有助于LPS;但在人工周期中因缺乏黃體，對GnRH-a不敏感，因此在移植胚胎后仍需給予常規(guī)LPS。2.5宮腔內(nèi)人工授精(IUI)Pirard等［28］在刺激周期IUI后使用布舍瑞林噴鼻能達到良好的LPS效果，可提高患者的臨床妊娠率。推測為GnRH-a刺激LH、E2和PH分泌，加強黃體作用，且可能作用于子宮內(nèi)膜及胚胎，促進胚胎的著床及發(fā)育潛能。GnRH-a在不同治療人群LPS中的應用情況對于反復IVF-ET失敗、卵巢低反應及子宮內(nèi)膜薄的困難患者，常規(guī)ART方案治療效果差，研究發(fā)現(xiàn)針對上述特殊人群，黃體期添加GnRH-a有可能改善妊娠結局3.1反復IVF/ICSI-ET失敗的患者Zafardoust等［29］在一項RCT研究中發(fā)現(xiàn)，有兩次及以上失敗史的患者，在拮抗劑方案取卵后第6天添加0.1mgGnRH-a可明顯提高種植率和臨床妊娠率。其可能機制為GnRH-a對胚胎和(或)子宮內(nèi)膜的直接作用，但該人群的研究較少，目前尚無統(tǒng)一意見。3.2卵巢低反應人群Kung等［12］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對卵巢儲備功能減退的低反應患者，不論何種COH方案，在黃體期加用單劑量GnRH-a0.1mg均可明顯提高臨床妊娠率和種植率，其作用機制同樣可能為促進胚胎發(fā)育潛能和加強黃體功能3.3子宮內(nèi)膜薄患者2008年Qublah等［30］在一項RCT研究中發(fā)現(xiàn)，長方案取卵日子宮內(nèi)膜厚度S7mm的患者，在取卵日、移植日和移植后3d分別加用曲普瑞林0.1mg，臨床妊娠率和種植率均明顯提高，血清E2、PH水平及內(nèi)膜厚度在移植日明顯增加。其機制可能為GnRH-a對子宮內(nèi)膜和黃體的直接作用，通過激活內(nèi)分泌—旁分泌機制來改善胚胎—子宮內(nèi)膜對話，提高子宮內(nèi)膜容受性，但對此還需要更多的RCT來證實。4結語由于目前推斷黃體期添加GnRH-a促進黃體功能、胚胎發(fā)育潛能和子宮內(nèi)膜容受性的作用機制尚不明確，在研究方案設計、COH方案使用、治療人群選擇、GnRH-a的使用劑量、時間、途徑等方面并沒有統(tǒng)一標準，研究結果各異，仍需大樣本和設計良好的研究方案進行重復驗證。盡管如此，多項研究仍顯示GnRH-a有可能作為LPS的新選擇。此外，研究并未提示移植后添加GnRH-a對圍產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，意外暴露于GnRH-a的胎兒發(fā)育也未見異常報告，但孕期應遵循“簡單安全”的原則仍要求對這些子代進行長期的隨訪。因此，黃體期添加GnRH-a的安全性、添加的時機和劑量等，仍是臨床需要進一步研究的方向。參考文獻：FATEMIHM.Thelutealphaseafter3decadesofIVF:whatdoweknow?[J].ReproductiveBiomedicineOnline,2009,19(4):4331.BALASCHJ,MARTINEZF,JOVEI,etal.Inadvertentgonadotrophinreleasinghormoneagonist(GnRHa)administrationinthelutealphasemayimprovefecundityinin-vitrofertilizationpatients[J].HumanReproduction,1993,8(7):1148-1151.LAHLOUN.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsoftriptorelin[J].Annalesd'urologie(Paris),2005,39(Suppl3):S78-S84.HERMANA,RON-ElR,GOLANA,etal.Impairedcorpusluteumfunctionandotherundesiredresultsofpregnanciesassociatedwithinadvertentadministrationofalong-actingagonistofgonadotrophin-releasinghormone[J].HumanReproduction,1992,7(4):465.YILDIZGA,SUKURYE,ATESC,etal.Theadditionofgonadotrophinreleasinghormoneagonisttoroutinelutealphasesupportinintracytoplasmicsperminjectionandembryotransfercycles:arandomizedclinicaltrial[J].EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology&ReproductiveBiology,2014,182C(1):66-70.TESARIKJ,ANDREH,RAQUELMENDOZA-TES-ARIK,etal.Beneficialeffectofluteal-phaseGnRHagonistadministrationonembryoimplantationafterICSIinbothGnRHagonistandantagonist-treatedovarianstimulationcycles[J].HumanReproduction,2006,21(10):2572-2579.RAGAF,CASANEM,KRUESSELJ,etal.Theroleofgonadotropinreleasinghormoneinmurinepreimplantationembryonicdevelopment[J].Endocrinology,1999,140(8):3705-3712.CASANEM,RAGAF,POLANML.GnRHmRNAandproteinexpressioninhumanpreimplantationembryos[J].MolecularHumanReproduction,1999,5(3):234-239.曹躍齡，張瓊芬，田維娟.GnRH類似物促進人早期胚胎體外發(fā)育能力的實驗研究J].昆明醫(yī)學院學報，2009，30:100-103.LINLS，ROBERTSVJ，YENS.Expressionofhumangonadotropinreleasinghormonereceptorgeneintheplacentaanditsfunctionalrelationshiptohumanchorionicgonadotropinsecretion[J].JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism，1995，80(2):580-585.RAZIEHDF,MARYAMAR,NASIMT.Beneficialeffectofluteal-phasegonadotropin-releasinghormoneagonistadministrationonimplantationrateafterintracytoplasmicsperminjection[J].TaiwaneseJournalofObstetrics&Gynecology,2009,48(3):245-248.KUNGHF，CHENMJ，GUUAHF，etal.Lutealphasesupportwithdecapeptylimprovespregnancyoutcomesinintracytoplasmicsperminjectionwithhigherbasalfolliclestimulatinghormoneorlowermatureoocytes[J].JournaloftheChineseMedicalAssociation，2014，77(10):524-530.ISIKOGLUM,OZGURK,OEHNINGERS.ExtensionofGnRHagonistthroughthelutealphasetoimprovetheoutcomeofintracytoplasmicsperminjection[J].TheJournalofReproductiveMedicine,2007,52(7):639-644.FUJIIS,SATOS,FUKUIA，etal.Continuousadministrationofgonadotrophin-releasinghormoneagonistduringthelutealphaseinIVF[J].HumanReproduction,2001,16(8):1671-1675.YILDIZGA,SUKURYE,ATESC,etal.Theadditionofgonadotrophinreleasinghormoneagonisttoroutinelutealphasesupportinintracytoplasmicsperminjectionandembryotransfercycles:arandomizedclinicaltrial[J].EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology&ReproductiveBiology,2014,182C(1):66-70.ATAB,YAKINK,BALABANB,etal.GnRHagonistprotocoladministrationinthelutealphaseinICSI-ETcyclesstimulatedwiththelongGnRHagonistprotocol:arandomized,controlleddoubleblindstudy[J].HumanReproduction,2008,23(3):668-673.ABOULGHARMA,MarieH,AMINYM.GnRHagonistplusvaginalprogesteroneforlutealphasesupportinICSIcycles:arandomizedstudy[J].ReproductiveBiomedicineOnline,2015,30(1):52-56.INAMDARDB,MAJUMDARA.Evaluationoftheimpactofgonadotropin-releasinghormoneagonistasanadjuvantinluteal-phasesupportonIVFoutcome[J].JournalofHumanReproductiveSciences,2012，5(3):279-84.ERHANS,ESRABK,PINARCA,etal.Additionofgonadotropinreleasinghormoneagonistforlutealphasesupportinin-vitrofertilization:ananalysisof2739cycles[J].JTurkGerGynecolAssoc,2015,16(2):96-101.ENGMANNL，DILUIGIA，SCHMIDTD，etal.Theuseofgonadotropin-releasinghormone(GnRH)agonisttoinduceoocytematurationaftercotreatmentwithGnRHantagonistinhigh-riskpatientsundergoinginvitrofertilizationpreventstheriskofovarianhyperstimulationsyndrome:aprospectiverandomizedcontrolledstudy[J].Fertility&Sterility,2008,89(1):84-91.AL-SHAWAFT,ZOSMERA,DIRNFELDM,etal.Safetyofdrugsusedinassistedreproductiontechniques[J].DrugSaf，2005，28(6):513-528.PIRARDC,DONNEZLJ,LOUMAYEE.GnRHagonistaslutealphasesupportinassistedreproductiontechniquecycles:resultsofapilotstudy[J].HumanReproduction,2006,21(7):1894-1900.PIRARDC,LOUMAYELE,LAURENTP,etal.ContributiontomorepatientfriendlyARTTreatment:Efficacyofcontinuouslow-doseGnRHagonistastheonlylutealsupport-resultsofaprospective,randomized,comparativestudy[J].InternationalJournalofEndocrinology,2015,2015:727569.ISIKAZ,CAGLARGS,SOZENE.Single-doseGnRHagonistadminist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