小學生科技創(chuàng)新成果競賽申報書

注意：申報者填報完成后下載打印申報書，按要求簽名蓋章后(申報者須在每一頁簽名)，將申報書掃描、上傳至申報系統(tǒng)。第XX屆XX青少年科技創(chuàng)新大賽小學生科技創(chuàng)新成果競賽申報書作品名稱：申報者：所在學校：指導教師：(重要提示：以上信息請申報者認真核實，如獲獎，證書以此為準)學科分類：※物質(zhì)科學(MS)生命科學(LS)地球環(huán)境與宇宙科學(ES)技術(shù)(TD)行為與社會科學(SO)作品分類：※人類：專業(yè)性較強的作品；B類：指能為經(jīng)濟社會發(fā)展或社會生活帶來便利的小發(fā)明、小制作、小論文等。小學生原則上只能申報B類作品，如申報A類，將按中學生標準參賽。申報類別：XX青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制

A、申報者與指導教師情況說明：個人作品只填第一申報者情況，集體作品須填寫每位申報者情況姓名性別年齡工作單位職務(wù)（或職稱）專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話申報者親屬第申報者姓名性別民族出生日期上傳照片身份證號碼小學學制年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）母親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）署名申報者姓名性別民族出生日期身份證號碼小學學制年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）母親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）署名申報者姓名民族出生日期上傳照片身份證號碼小學學制年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）母親姓名工作單位學歷職務(wù)（或職稱）申報者簽名:

B、作品情況作品研究時間開始時間完成時間專利申請?zhí)柤皩＠柹暾執(zhí)柹暾埲松暾埲掌趯＠柵鷾嗜掌谡撐牡禽d報刊和發(fā)表日期論文登載報刊名稱發(fā)表日期該作品參加其他賽事及獲獎情況賽事名稱獲獎情況作品簡介C、作品申報材料.作品研究報告:.作品查新報告：.作品附件：①原始實驗記錄研究日志：②輔助圖片：③視頻資料：（入圍終評的作品，需在終評現(xiàn)場向評委提供清單中列出的所有附件材料。）.誠信承諾書：.證明材料：（依托專業(yè)機構(gòu)或?qū)嶒炇议_展的研究須提供該機構(gòu)或?qū)嶒炇抑鞴懿块T/單位的許可依據(jù)；涉及醫(yī)療保健用品、動植物新品種、國家保護的動植物等內(nèi)容的項目須提供有關(guān)部門的證明材料）申報者簽名:D、申報者確認事宜我（們）確認已認真閱讀并遵守競賽規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)組委會無償合理使用相關(guān)申報材料及本人參賽期間的影像資料（包括公開宣傳、出版等）,同時本人亦享有公開發(fā)表該作品資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽組委會的各項規(guī)定和決議，承諾內(nèi)容如有不實之處本人愿承擔一切相關(guān)責任。申報者簽名：監(jiān)護人簽名：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。E、資格確認.上述申報者均為在校小學生（六年制或五年制）。.本作品由申報者于本年度7月1口前兩年內(nèi)獨立（含在指導教師指導下）完