胃癌NCCN指南中文版2022V2

；NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)2022.v2—2022年1月11日NCCN.org關(guān)于NCCN患者指南?可在/patients免費(fèi)獲取繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 FarhoodFarjah,MD?*JafferA.Ajani,FarhoodFarjah,MD?FredHutchinsonCancerResearchFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceMDAndersonCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD??T*ThomasA.DMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD??TDukeCancerInstituteDavidJ.Bentrem,MD,MS?Vanderbilt-IngramCancerCenterStevenVanderbilt-IngramCancerCenterStevenHochwald,MD?CancerCenterofNorthwesternUniversityRoswellParkComprehensiveCancerCenterRoswellParkComprehensiveCancerCenter*WayneL.Hofstetter,MD?CityofHopeNationalMedicalCenterTheUniversityofTexasMDTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter*DavidH.Ilson,MD,PhD?TUCDavisComprehensiveCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshN.Keswani,MD¤TUCSFHelenDillerFamilyConprehensiveCancerCenterRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversitySunnieKim,MD?TheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterPeterC.Enzinger,MD?UniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceRUniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceR.Kleinberg,MD§CancerCenter*ThomasEnzler,MD,PhD??TheSidneyKimmelTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkins*SamuelKlempner,MD?RogelCancerCenterPaulFanta,MD??MassachusettsGeneralHospitalCancerMassachusettsGeneralHospitalCancerCenterCancerCenter繼續(xù)NCCN指南專家組信息公開JillLacy,MD,?YaleCancerCenter/SmilowCancerHospitalQuanP.Ly,MD?Fred&PamelaBuffettCancerCenter*KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠UniversityofWisconsinCarboneCancerCenterMichaelMcNamara,MD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryF.Mulcahy,MD??RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityDarrylOutlaw,MD?O'NealComprehensiveCancerCenteratUABHaeseongPark,MD,MPH?TSitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineKyleA.Perry,MD?TheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstitute*JosePimiento,MD?MoffittCancerCenter*GeorgeA.Poultsides,MD,MS?StanfordCancerInstituteScottReznik,MD?UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD?AbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaVivianE.Strong,MD?MemorialSloanKetteringCancerCenterStaceySu,MD?FoxChaseCancerCenter*HanlinL.Wang,MD,PhD≠UCLAJonssonComprehensiveCancerCenterGeorgiaWiesner,MD/Liaison?Vanderbilt-IngramCancerCenter*ChristopherG.Willett,MD§DukeCancerInstituteDannyYakoub,MD,PhD?St.JudeChildren'sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterHarryYoon,MD?MayoClinicCancerCenterianMSLenoraAPluchino,PhD≠病理學(xué)≠病理學(xué)§放療/放療?遺傳學(xué)*討論寫作委員會(huì)成員*討論寫作委員會(huì)成員腫瘤學(xué)1外科/腫瘤外科內(nèi)科?腫瘤內(nèi)科本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。尤其鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國在線查找臨床試驗(yàn)，請單擊此處：/RCTS?；驋叽a下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是合適的。指導(dǎo)原則更新總結(jié)檢查和附加評價(jià)(GAST-1)多學(xué)科會(huì)診結(jié)論，初級治療(GAST-2)緩解評估，額外管理(GAST-3)未接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-4)接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-5)治療后評估/額外管理(GAST-6)隨訪/監(jiān)測(GAST-7)復(fù)發(fā)(GAST-8)姑息治療(GAST-9)內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)手術(shù)原則(GAST-C)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估原則(GAST-D)食管癌和胃癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法原則(GAST-E)全身治療原則(GAST-F)放射治療原則(GAST-G)監(jiān)測原則(GAST-H)生存原則(GAST-I)姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)NCCN療方法觀點(diǎn)的證據(jù)和共識聲明。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個(gè)體臨床情況的背景下確定任何患者的護(hù)理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式擔(dān)任何責(zé)任。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以NCCN南及其插圖。?2022版權(quán)所有。GAST-1本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-1NCCNGuidelinesVersion2.2022 NCCN胃癌指南第2.2022版較第1.2022版的更新內(nèi)容包括：MS-1?討論部分已更新，以反映診療流程的變化。?修訂第9條：對所有新診斷的患者推薦采用通用檢測PCR/MMR二代測序(NGS)檢測MSI或免疫組化(IHC)檢測MMR?修訂第11條：如果在上述測試完成后，有足夠的組織可用，則可考慮使用NGS?新增條目：如果懷疑貧血，見造血生長因子的NCCN指南?臨床分期;局部途徑(cM0)；額外的評估:這項(xiàng)通路的所有患者推薦“考慮腹腔鏡和細(xì)胞學(xué)檢查(2B類)”。這項(xiàng)建議修改如下:?醫(yī)學(xué)上適合，潛在可切除:改為，推薦腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查?醫(yī)學(xué)上適合，手術(shù)不可切除：考慮腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查，推薦等級從2B類改2A類適合手術(shù)治療患者:改為姑息性治療(見GAST-9)GAST-B病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))GAST-B3/6?HER2過表達(dá)或擴(kuò)增在胃癌中的評估?修改:“…傳統(tǒng)的活檢。值得注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限足夠的組織，然后應(yīng)該考慮進(jìn)行加做NGS檢測。對于進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，在臨床或影像學(xué)診斷進(jìn)展時(shí)可以考慮重復(fù)進(jìn)行生物標(biāo)GAST-B病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))GAST-B3/6?HER2過表達(dá)或擴(kuò)增在胃癌中的評估?修改:“…傳統(tǒng)的活檢。值得注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限足夠的組織，然后應(yīng)該考慮進(jìn)行加做NGS檢測。對于進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，在臨床或影像學(xué)診斷進(jìn)展時(shí)可以考慮重復(fù)進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測?！盨TB?微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)檢測?修訂：“通用檢測：MSI用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，NGS或MMR…根據(jù)CAPDNA錯(cuò)配修復(fù)生物標(biāo)志物報(bào)告指南。MMR或MSI檢測只能在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行?！?腳注h：“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)用PCR/NGS，錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MMR)用IHC(免疫組化)檢測…”STB二代測序(NGS)?目前，曲妥珠單抗,雷莫蘆單抗和帕博利珠單抗/納武利尤單抗，以及恩曲替尼/拉羅替尼三幾種靶向治療藥物已獲FDA批準(zhǔn)用于胃癌治療。曲妥珠單抗是基于測試HER2陽性過表達(dá)。帕博利珠單抗/納武利尤單抗是基于PCR/MMRPCR或NGS檢測MSI或免疫組化檢測MMR,CPS檢測PD-L1免疫組化表達(dá),或NGS檢測腫瘤高突變負(fù)荷(TMB-H)…在這些情況下，通過在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中，用經(jīng)過驗(yàn)證的NGS進(jìn)行全面的基因組譜分析，可用于HER2擴(kuò)增、MSI狀態(tài)、MMR突變?nèi)毕?、TMB和NTRK基因融合的鑒定。需要指出的是,NGS有幾處固有的局限性，因PCR)，如果有足夠的組織，然后可能考慮適合的進(jìn)行額外的NGS檢。?不可切除局部晚期，局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾??；第三列修訂?如果有確診或懷疑為轉(zhuǎn)移性腺癌，檢測HER2、PD-L1、PCR檢測MSI/免疫組化檢測MMR及微衛(wèi)星檢測(如果以前未進(jìn)行)?修訂：如果上述檢查后還有充足的組織，可以考慮通過NGS再次驗(yàn)證。GAST-B病理檢查和生物標(biāo)記物檢測原則TB?病理檢查表；分析/解釋/報(bào)告欄:表中PCR/MMR改為PCR/NGS或MMR。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 GAST-B5/6病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))?液體活檢：修訂，“…液體活檢越來越多地用于進(jìn)展期患者，特別是那些無法進(jìn)行疾病監(jiān)測和管理的臨床活檢的患者…因此，對于轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展期胃癌患者，且如果無法進(jìn)行傳統(tǒng)活檢或疾病進(jìn)展監(jiān)測，則需要使用經(jīng)過驗(yàn)證的基于NGS的綜合基因組譜分析方法進(jìn)行檢測…”原則GAST-F1/16毒性較低，雙藥細(xì)胞毒性方案是進(jìn)展期胃癌患者的首選。三藥細(xì)胞毒性方案應(yīng)保留給健康、有良好的PS且經(jīng)常獲得毒性評價(jià)的患者。在一個(gè)方案中使用三種細(xì)胞毒性藥物應(yīng)保留給具有良好PS和易于頻繁進(jìn)行毒性評估的臨床適宜患者。?第8條修訂：圍手術(shù)期化療或術(shù)后輔助化療加放化療是治療局限性胃癌的首選方法。圍手術(shù)期治療是局限性胃癌的1類推薦。術(shù)后化療加放化療是接受少于D2淋巴結(jié)清掃的患者的一種替代選擇。不可切除的局部晚期,復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性患者的全身治療原則ASTF?一線治療；在某些情況下有用；HER2過表達(dá)陰性:修訂：氟尿嘧啶類(氟尿嘧啶或卡培他濱)、奧沙利鉑和納武利尤單抗(PD-L1CPS1-4<5)(2B類)GAST-F4/16?腳注k修訂：對于既往治療(不包括PD-1i、PDL-1i或CTLA4i等檢查點(diǎn)抑制劑)后已經(jīng)進(jìn)展癌癥進(jìn)展的患者，且沒有令人滿意的替代治療方案。在這些患者中，先前使用免疫腫瘤治療將使他們不符合多塔利單抗的條件。全身治療原則-方案和給藥計(jì)劃GAST-F5/16?圍手術(shù)期化療；首選治療方案GAST-F7/16?術(shù)后同步放化療：氟尿嘧啶類藥物及卡培他濱的劑量修訂，包括以下聲放化療后的周期，在同步放化療后1月開始化療。GAST-F10/16?一線治療；其他建議方案：?紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合順鉑或卡鉑?順鉑劑量修訂如下：順鉑75mg/m2iv第21天療原則-參考文獻(xiàn)GAST-F14/16至GAST-F16/16?參考文獻(xiàn)頁已根據(jù)改變同步更新GASTG則TG?模擬和處理計(jì)劃；第一點(diǎn)修訂:CT模擬和適形治療計(jì)劃應(yīng)與3D適形法通過3D技術(shù)實(shí)現(xiàn)的。TG?正常組織耐受劑量限制:這部分進(jìn)行了廣泛修訂?放療劑量修訂：45-50.4Gy(1.8Gy/天)(總共25-28分割)TG參考文獻(xiàn)更新。除局部(除局部(cM0)NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌?上消化道內(nèi)鏡檢查和活檢a?口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?如果無M1疾病的證據(jù)b且有臨床指征，則進(jìn)行FDG-PET/CT評價(jià)(顱底至大腿中部)CBC套?如果懷疑早期疾病或如果需要確定早期與局部晚期疾病，則進(jìn)行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查(首選)?內(nèi)鏡下切除(ER)對于早期癌癥的準(zhǔn)確分期(T1a或T1b)c。早期癌癥最好通過ER診斷，根據(jù)臨床指征對轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行活檢?建議對所有新診斷的患者推薦采用PCR/二代測序RLde考慮NGSd?評估Siewert分類f養(yǎng)評估和咨詢?根據(jù)指示提供戒煙建議、咨詢和藥物治療g史篩查h?如果懷疑貧血，見造血生長因子NCCN指南非手術(shù)患者e?IV期(cM1)(IV期(cM1)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-1本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌STa見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。b可能不適用于T1。cER也可用于治療早期疾病/病變。d見病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(GAST-B)原則。e腫瘤EB病毒狀態(tài)正在成為胃癌個(gè)性化治療策略的潛在生物標(biāo)志物，但目前不推薦用于臨床護(hù)理。f見手術(shù)原則(GAST-C)。g見NCCN戒煙指南。h見胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估原則(GAST-D)。另見NCCN結(jié)直腸癌篩查指南和NCCN指南遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評估：乳腺、卵巢和胰腺。i腫瘤分類見分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。l當(dāng)考慮放化療或手術(shù)時(shí)，進(jìn)行腹腔鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查以評價(jià)腹膜擴(kuò)散。如果計(jì)劃進(jìn)行姑息性切除，則不適合進(jìn)行腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查。腹腔鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查適用于臨床T1b期或更高分期。m見多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法原則(GAST-E)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)?；蚧無,p(2B類)p或本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensive或化療o,p(2B類)p或NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌人kTa除的ff,kRaERa或jdfndfn治療患者的GAST4)或處理STGAST-9)(cM1)a見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。fGAST-C)。i見分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。GAST-9)k學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。n對于≥T1b癌或活動(dòng)出血性癌，或首選術(shù)后治療時(shí)，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022身體狀況適合患者療效評估結(jié)果進(jìn)一步處理或o,p描FDGPETCT接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)d,f,n(首選)手術(shù)結(jié)局(見GAST-5或GAST-9)或(見GAST-9)d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(GAST-B)原則。fGAST-C)。n≥T1b癌或活動(dòng)性出血癌，或首選術(shù)后治療時(shí)，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果(患者未接受術(shù)前化療或放化療)R除qpTis或pT1，N0pT2，N0任意N或任意或氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r，然后基于氟尿嘧啶的放化療o,p,r，然后對于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r然后進(jìn)行基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r然后給予氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r，如果未達(dá)到D2清除(1類)或接受過初次D2淋巴結(jié)清掃的患者的化療f,o(1類)R除qR除q 化放療o,p(基于氟尿嘧啶) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見GAST-9) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見GAST-9)pM1(GAST-9)f見手術(shù)原則(GAST-C)。i腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.見全身治療原則(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高級別癌癥、淋巴血管浸潤、神經(jīng)浸潤或<50歲或未接受D2淋巴結(jié)清掃的患者。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。ST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。STNCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果腫瘤分類i術(shù)后管理(術(shù)前接受過化療或放化療的患者)R除qR除qR除q至疾病進(jìn)展接受術(shù)前放化療)或化療o，如果術(shù)前接受(1類)化放療o,p(基于氟尿嘧啶)，術(shù)前未接受或切除化放療o,p(基于氟尿嘧啶)術(shù)前未接受或根據(jù)臨床指征進(jìn)行姑息治療(見GAST-9)參見隨訪(GAST-7)pMti腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。t前綴yp用于指示術(shù)前治療后進(jìn)行分期的病例。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022管理病或選人k/腹部/盆腔CTT上可手術(shù)的或手術(shù)(首選)d,f如或STd見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。u在腎功能不全或?qū)T造影劑過敏的情況下。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論Tis(經(jīng)ER成功治療)v治RvIIIIIypIIII期(新輔助治v?第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P。此后每年進(jìn)行一次H&P根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查?上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)，每6個(gè)月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)3年?根據(jù)癥狀和復(fù)發(fā)問題，根據(jù)臨床指征進(jìn)行常規(guī)成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑)?第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P。此后每年進(jìn)行一次H&P根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查?對于接受ER治療的患者，EGD每6個(gè)月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)5年。根據(jù)癥狀和/或影像學(xué)結(jié)果按需復(fù)查?對于接受手術(shù)切除治療的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD?根據(jù)臨床指征使用口服和IV造影劑進(jìn)行胸部/腹部/骨盆CTx?監(jiān)測手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營養(yǎng)情況(例如，維生素B12和鐵離子)并根據(jù)指征治療?第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P；此后每年進(jìn)行一次H&P?根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查?對于接受部分或次全胃切除術(shù)的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD?前2年內(nèi)每6-12個(gè)月使用口服和IV造影劑(首選)進(jìn)行胸部/腹部/骨盆CT掃描，然后每年一次，直至5年x和/或可根據(jù)臨床指征考慮FDG-PET/CT?監(jiān)測手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營養(yǎng)缺乏情況(例如，B12和鐵離子)在手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))并根據(jù)指征治療(見GAST-8)或v對于接受全胃切除術(shù)以治愈為目的的患者，除內(nèi)鏡檢查外，應(yīng)遵循這些建議。內(nèi)鏡檢查在全胃切除術(shù)的常規(guī)監(jiān)測中沒有意義，除非患者有癥狀。w參見監(jiān)測原則(GAST-H)。x5年后，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥考慮進(jìn)一步隨訪。y參見生存原則(GAST-I)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論除和身體可耐受手術(shù)考慮手術(shù)d,f或GAST9)不可切除或醫(yī)學(xué)(見GAST-9)姑息治療(見GAST-9)d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。z審查手術(shù)是否適用于孤立局部復(fù)發(fā)的患者。對于醫(yī)學(xué)上適合的患者，應(yīng)考慮手術(shù)作為局部復(fù)發(fā)的一種選擇。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論或轉(zhuǎn)移性疾病Karnofsky評分≥60或ECOG體能狀態(tài)評分≤2或ECOG體能狀態(tài)評分≥3定或懷疑是轉(zhuǎn)移癌則HERPDL、微衛(wèi)星檢如果先前未進(jìn)行)考慮使用NGS再次驗(yàn)證或或治療aa 療aad見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。aa見姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetworkNCCNGuidelinesVersion2.2022內(nèi)鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療和緩解的重要工具。盡管一些內(nèi)鏡手術(shù)可以在沒有麻醉的情況下進(jìn)行，但大多數(shù)操作是在內(nèi)鏡醫(yī)師或輔助護(hù)士給予清醒鎮(zhèn)靜，或內(nèi)鏡醫(yī)師和護(hù)士、麻醉護(hù)士或麻醉師提供更深度麻醉(監(jiān)測麻醉護(hù)理)的情況下進(jìn)行的。一些在內(nèi)鏡檢查過程中存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者全身麻醉。?進(jìn)行診斷和監(jiān)測內(nèi)鏡檢查的目的是確定腫瘤性疾病是否存在和位置，并對任何可疑病變進(jìn)行活檢。因此，充分的內(nèi)鏡檢查可解決這兩個(gè)問題。應(yīng)仔細(xì)記錄腫瘤在胃內(nèi)的位置(賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門)以及近端腫瘤與食管胃交界處(EGJ)的關(guān)系，以制定輔助治療計(jì)劃和隨訪檢查。?應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)尺寸的內(nèi)鏡鉗進(jìn)行多次(6-8)活檢，以提供足夠大小的標(biāo)本用于組織學(xué)檢查，尤其是在潰瘍性病變的情況下。1,2更大的鑷子可獲取更多樣本。?小病灶的評價(jià)可利用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)?！?cm的局灶性結(jié)節(jié)可以安全地進(jìn)行EMR或ESD，以獲取更多標(biāo)本，便于病理學(xué)醫(yī)生更好地評估，提供更多關(guān)于分化程度、是否存在淋巴血管浸潤(LVI)和浸潤深度的信息，從而提供準(zhǔn)確的T分期。3這樣的切除活檢有治療的潛力。4?刷片或灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查難以用于初步診斷，但當(dāng)活檢無法診斷時(shí)，可用于確認(rèn)是否存在癌癥。?在任何治療前進(jìn)行的EUS在胃癌的初始臨床分期中很重要。5仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度(T類)、存在可能隱藏癌癥的異?；蚰[大淋巴結(jié)的證據(jù)(N評估)，偶爾出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散體征，如周圍器官病變(M類)或存在腹水。6這在考慮內(nèi)鏡切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7?胃壁層的低回聲(暗區(qū))擴(kuò)大可確定腫瘤的位置，正常胃壁的分層模式逐漸喪失，對應(yīng)于腫瘤穿透深度越大，與T分類越高相關(guān)。1-3層的暗區(qū)擴(kuò)大對應(yīng)于淺層和深層粘膜的浸潤加上粘膜下層，為T1期病變。1-4層的暗區(qū)擴(kuò)大提示浸潤固有肌層，為T2期病變；腫瘤突破固有肌層導(dǎo)致外界不規(guī)則提示漿膜下層侵犯，為T3期病變?，F(xiàn)在公認(rèn)將漿膜亮線缺失分期為pT4a期，將腫塊擴(kuò)展到肝、胰、脾等周圍器官歸為pT4b病。?通過EUS很容易觀察到胃周淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)胃周有增大的低回聲(暗區(qū))、均勻、邊界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，提示惡性或炎性淋巴結(jié)的存在相關(guān)。這種診斷的準(zhǔn)確性隨著特征的結(jié)合而顯著增加，同時(shí)也可能通過使用細(xì)針穿刺活檢(FNA)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評估確認(rèn)。8因此，如果細(xì)針穿刺活檢不穿過原發(fā)腫瘤或大血管，并且活檢結(jié)果將影響治療決策，應(yīng)對可以淋巴結(jié)進(jìn)行FNA。此外，應(yīng)考慮是否存在腹水并行FNA以排除腹膜擴(kuò)散。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCNGuidelinesVersion2.2022?對于早期胃癌，當(dāng)病灶直徑≤2cm、組織病理學(xué)顯示高或中高分化、未穿透淺表粘膜下層、未顯示淋巴血管浸潤(LVI)且具有清晰的側(cè)切緣和深切緣時(shí)，EMR或ESD能行足夠的治療。對于小的早期胃癌治療，ESD整塊切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技術(shù)和設(shè)備來進(jìn)行，并有顯著的并發(fā)?低分化、有LVI證據(jù)、浸潤至深黏膜下層深部、側(cè)切緣或深切緣陽性，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，EMR或ESD被認(rèn)為治療不完全。應(yīng)考慮通過胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療。10?化療或放療后進(jìn)行的EUS檢查，其判斷治療后分期的準(zhǔn)確性降低。11同樣，化療或放療后進(jìn)行的活檢可能不能準(zhǔn)確診斷殘留病灶的存在，但仍可提供有價(jià)值的信息。12?內(nèi)鏡下腫瘤消融可用于出血的短期控制。內(nèi)鏡下置入金屬擴(kuò)張支架可有效長期緩解EGJ或胃流出道的腫瘤梗阻，但存活期更長的患者而已，外科胃?嚴(yán)格篩選的遠(yuǎn)端胃未受腫瘤累及的情況下，通過內(nèi)鏡或放射影像輔助放置飼喂胃造口管或放置飼喂空腸造口管，可以厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良(J-管)得到長期緩解。15?胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測需要密切關(guān)注粘膜表面細(xì)節(jié)的變化，并對任何所見異常進(jìn)行多次(4-6)活檢。應(yīng)進(jìn)行狹窄活檢以排除腫瘤原因。EUS結(jié)合內(nèi)鏡檢查在檢測疾病復(fù)發(fā)方面具有較高的靈敏度。16對于疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或胃壁增厚區(qū)，應(yīng)行EUS引導(dǎo)下FNA。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,IncNCCNGuidelinesVersion2.20221HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,MorrisAI,MarconN,etal.Aprospective,randomized,controlledtrialofcoveredexpandablemetalstentsinthepalliationofmalignantesophagealobstructionatthegastroesophagealjunction.AmJGastroenterol2001;96:1791-1796.15ShikeM,LatkanyL,GerdesH,BlochAS.Directpercutaneousendoscopicjejunostomiesforenteralfeeding.GastrointestEndosc1996;44:536-540.16LightdaleCJ,BotetJF,KelsenDP,TurnbullAD,BrennanMF.Diagnosisofrecurrentuppergastrointestinalcanceratthesurgicalanastomosisbyendoscopicultrasound.GastrointestEndosc1989;35:407-412.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測的原則病理學(xué)檢查表1標(biāo)本類型分析/解釋/報(bào)告a活檢病理學(xué)報(bào)告包括以下內(nèi)容：?浸潤，如存在?組織學(xué)類型b?分級?建議在所有新確證的患者中通過PCR/NGS或MMR進(jìn)行MSI的通用檢測內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)病理學(xué)報(bào)告包括以下內(nèi)容：?浸潤，如存在?組織學(xué)類型b?分級?腫瘤浸潤深度?血管/淋巴管浸潤?粘膜和深切緣狀態(tài)?建議在所有新確診的患者中通過PCR/NGS或MMR進(jìn)行MSI的通用檢測胃切除術(shù)，無既往放化療史病理報(bào)告除包括內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的所有要素外，還包括?腫瘤中心位置與EGJ的關(guān)系c?腫瘤是否跨域EGJ?淋巴結(jié)狀態(tài)和恢復(fù)的淋巴結(jié)數(shù)量?如果之前未進(jìn)行，建議對所有新診斷的患者采用PCR/NGS或MMR進(jìn)行MSI的通用檢測胃切除術(shù)，有既往放化療史?新輔助治療后肉眼無明顯腫瘤殘留的標(biāo)本，應(yīng)在腫瘤部位廣泛采樣?對于病理學(xué)報(bào)告，包括無既往放化療胃切除所有要素，加治療效果評估a最小數(shù)據(jù)集，如美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)癌癥方案(可在)報(bào)告病理結(jié)果是推薦的。b胃腺癌的亞分類為腸型或彌漫型可能對治療有意義，因?yàn)槟c型癌癥可能更可能過度表達(dá)HER2.1ccmEGJ而腫瘤中心位于胃近端2cm以上者被歸類為胃癌。2續(xù)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測的原則治療效果評估應(yīng)報(bào)告原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對既往化療和/或放療的反應(yīng)。盡管胃癌腫瘤療效的評估尚未被統(tǒng)一，但一般而言，病理醫(yī)生中三分類系統(tǒng)提供了良好的可重復(fù)性。據(jù)報(bào)道，為直腸癌開發(fā)的以下系統(tǒng)可提供良好的觀察者間一致性，但也可使用其他系統(tǒng)。放化療后可能大的無細(xì)胞粘液湖，但不能認(rèn)為是殘留腫瘤。3退評分)可見癌細(xì)胞，包括淋巴結(jié)單個(gè)癌細(xì)胞或罕見的小群癌細(xì)胞分緩解)腫瘤明顯消退但超過單個(gè)癌細(xì)胞或少數(shù)小癌細(xì)胞群的殘留癌細(xì)胞3(緩解差或無緩解)廣泛癌細(xì)胞殘留，無明顯腫瘤消退淋巴結(jié)數(shù)量?雖然建議至少對16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行病理評估，但最好對30多個(gè)淋巴結(jié)切除和評估。2dReproducedandadaptedwithpermissionfromShiCBerlinJBrantonPA,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomaofthestomach.In:CancerProtocolTemplates.Northfield,IL:CollegeofAmericanPathologists17.(availableat).續(xù)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測的原則胃癌HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增的評估對于考慮使用曲妥珠單抗e治療的不能手術(shù)的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，建議使用免疫組化(IHC)和熒光原位雜交(FISH)或其他原位雜交(ISH)方法進(jìn)行腫瘤HER2過度表達(dá)評估4。NGS提供了同時(shí)評估眾多突變的機(jī)會(huì)，以及擴(kuò)增、缺失、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)等不穩(wěn)定性狀態(tài)。當(dāng)可用的診斷組織有限或患者無法接受傳統(tǒng)活檢時(shí)，可以考慮使用NGS代替單一生物標(biāo)志物的序貫檢測。需要注意的是，應(yīng)首先考慮金標(biāo)準(zhǔn)檢測(IHC/ISH)，其次可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的NGS檢測。對于進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，可以考慮在臨床或影像學(xué)進(jìn)展時(shí)進(jìn)行重復(fù)的生物標(biāo)志物檢測。表3：胃癌HER2表達(dá)的免疫組化評分標(biāo)準(zhǔn)f,g手術(shù)切除標(biāo)本表達(dá)形式，免疫組化活檢標(biāo)本表達(dá)形式，免疫組化HER2過度表達(dá)評估0無染色或<10%癌細(xì)胞存在膜染色無染色或所有癌細(xì)胞均不存在膜染色≥10%的癌細(xì)胞中出現(xiàn)微弱或幾乎察覺不到的膜染色；細(xì)胞僅在其部分膜存在染色成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞有微弱或幾乎察覺不到的膜染色，無論陽性細(xì)胞百分比2+在≥10%的癌細(xì)胞中存在弱至中度完全、基側(cè)膜或側(cè)膜染色。成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞具有弱至中度完全、基外側(cè)或側(cè)膜染色，無論陽性細(xì)胞百分比不明確3+≥10%的癌細(xì)胞有強(qiáng)烈的完全、基側(cè)膜或外側(cè)膜染色成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞具有強(qiáng)烈完全、基側(cè)膜或外側(cè)膜染色，無論陽性細(xì)胞百分比eFDA批準(zhǔn)的生物類似物是曲妥珠單抗的適當(dāng)替代品。.fNCCN指導(dǎo)原則小組建議，首先進(jìn)行HER2IHC，在IHC顯示2+(不確定)表達(dá)的情況下，然后采用ISH方法。HER2IHC結(jié)果陽性(3+)或陰性(0或1+)不需要進(jìn)一步的ISH檢測。HER2:CEP17比值≥2或平均HER2拷ISHFISH為陽性。gReprintedandadaptedfromBartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologistsAmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35:446-464withpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology續(xù)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測原則微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)測試h?對于所有新確診的胃癌，應(yīng)通過聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行MSI的通用檢測或通過IHC進(jìn)行MMR的通用檢測。5監(jiān)測標(biāo)本為福爾馬林固定、石蠟包埋(FFPE)的組織，根據(jù)CAPDNA錯(cuò)配修復(fù)生物標(biāo)志物報(bào)告指南，結(jié)果報(bào)告為MSI-高(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)。6檢測應(yīng)僅在CLIA認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。MSI-H或dMMR腫瘤患者可轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)顧問，以便在適當(dāng)?shù)呐R床背景下進(jìn)行進(jìn)一步評估。?MMR解讀?無MMR蛋白的核表達(dá)缺失：無dMMR證據(jù)(MSI-H低概率)?一種或多種MMR蛋白的核表達(dá)缺失：dMMR?MSI解讀?MSI-穩(wěn)定型(MSS)?MSI-低頻型(MSI-L)–1%-29%標(biāo)志物顯示不穩(wěn)定性–5個(gè)單核苷酸標(biāo)志物有1個(gè)顯示不穩(wěn)定性?MSI-H–≥30%標(biāo)志物顯示不穩(wěn)定性–5個(gè)單核苷酸標(biāo)志物有2個(gè)及以上顯示不穩(wěn)定性PDL測?對于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可考慮進(jìn)行PD-L1檢測。應(yīng)在FFPE組織上使用FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷試驗(yàn)，以輔助識別接受PD-1抑制劑治療的患者。PD-L1檢測應(yīng)僅在CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。?這是一種使用抗PD-L1抗體的定性免疫組織化學(xué)法，用于檢測胃腺癌FFPE組織中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必須至少有100個(gè)腫瘤細(xì)胞，才能認(rèn)為標(biāo)本足以進(jìn)行PD-L1評價(jià)。如果綜合陽性評分(CPS)≥1，則認(rèn)為標(biāo)本有PD-L1表達(dá)。CPS=PD-L1染色細(xì)胞(即腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)的數(shù)量/鏡下存活腫瘤細(xì)胞的總數(shù)(100倍視野下)。hPCR/NGS檢測MSI和IHC檢測MMR蛋白測量dMMR功能引起的不同生物學(xué)效應(yīng)。參考文獻(xiàn)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測的原則二代測序(NGS)：e珠單抗單抗/納武利尤單抗i以及恩曲替尼/拉羅替尼這些靶向治療藥物已被FDA批準(zhǔn)用于胃癌。曲妥珠單抗基于HER2過表達(dá)檢測。帕博利珠單抗單抗/納武利尤單抗i基于PCR/NGS的MSI檢測/IHCMMR檢測，PD-L1表達(dá)，NGS檢測高腫瘤突變負(fù)荷(TMB)。FDA批準(zhǔn)使用選定TRK抑制劑治療NTRK基因融合陽性實(shí)體瘤。當(dāng)可用于檢測的組織有限，或患者無法接受傳統(tǒng)活檢時(shí)，序貫檢測單一生物標(biāo)志物或使用有限的分子診斷組合可能會(huì)迅速耗盡樣本。在這些情況下，在CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室通過經(jīng)驗(yàn)證的NGS試驗(yàn)進(jìn)行的全面基因組分析可用于識別HER2擴(kuò)增、MSI、MMR、TMB和NTRK基因融合。應(yīng)首先使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(IHC/FISH/靶向PCR)，其次可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的NGS檢測。7,8.實(shí)體瘤的基因組改變可以通過評估血液中的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)來識別，因此是一種“液體活檢”形式。液體活檢越來越多的用于進(jìn)展期患者，特別是那些無法進(jìn)行疾病監(jiān)測和管理的臨床活檢的患者。檢測胃癌脫落DNA的突變/改變可以識別可靶向的改變或治療反應(yīng)特征改變的克隆的演變。因此，對于轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展期胃癌患者，如果無法進(jìn)行傳統(tǒng)活檢或疾病進(jìn)展監(jiān)測，則需要在CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室使用經(jīng)驗(yàn)證的基于NGS的全面基因組譜分析進(jìn)行檢測。應(yīng)謹(jǐn)慎解釋陰性結(jié)果，因?yàn)檫@并不排除腫瘤突變或擴(kuò)增的存在。eFDA類似藥是曲妥珠單抗的適當(dāng)替代品。i參見免疫治療相關(guān)毒性管理指南。參考文獻(xiàn)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)評估原則和生物標(biāo)志物檢測參考文獻(xiàn)1HofmannM,StossO,ShiD,etal.AssessmentofaHER2scoringsystemforgastriccancer:Resultsfromavalidationstudy.Histopathology2008;52:797-805.2AminMB,EdgeSB,GreeneFL,etal,eds.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork,NY:Springer2017.RyanRGibbonsDHylandJMPetalPathologicalresponsefollowinglongcourseneoadjuvantchemoradiotherapyforlocallyadvancedrectalcancerHistopathology47:141-146.BartleyANWashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologists,AmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35(4):446-464.LeDTUramJNWangHetalPDblockadeintumorswithmismatchrepairdeficiencyNEnglJMed5;372:2509-2520.BartleyANFitzgibbonsPL,BroaddusRR,ShiC.TemplateforReportingResultsofDNAMismatchRepairTestinginPatientsBeingConsideredforCheckpointInhibitorImmunotherapy.CollegeofAmericanPathologists.2018.KatoS,OkamuraR,BaumgartnerJM,etal.AnalysisofcirculatingtumorDNAandclinicalcorrelatesinpatientswithesophageal,gastroesophagealjunction,andgastricadenocarcinoma.ClinCancerRes2018;(24):6248-6256.8WillisJ,LefterovaMI,ArtyomenkoA,etal.Validationofmicrosatelliteinstabilitydetectionusingacomprehensiveplasma-basedgenotypingpanelClinCancerRes,2019;25:7035-7045.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-C本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-CNCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)原則N淋巴結(jié)類別確定?通過CT掃描(胸部、腹部和盆腔)確定疾病范圍±EUS(如果CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病)確定疾病程度。?對于未經(jīng)術(shù)前治療而考慮手術(shù)切除的患者中，腹腔鏡檢查1可用于檢測術(shù)前成像觀察到的cT3和/或cN+疾病患者的放射學(xué)隱匿性轉(zhuǎn)移性疾病。如果腹腔鏡檢查與細(xì)胞學(xué)檢查作為單獨(dú)的程序進(jìn)行，也應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗。在接受術(shù)前治療的患者中，應(yīng)考慮基線腹腔鏡檢查和腹腔沖洗。?腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性(在無可見腹腔植入物的情況下進(jìn)行)與預(yù)后不良有關(guān)，定義為pM1疾病。2Siewert分類?應(yīng)在所有累及EGJ的腺癌患者中評估Siewert腫瘤類型3,4。?SiewertI型：食管下段腺癌(常伴有Barrett食管)，中心位于解剖EGJ上方1cm-5cm內(nèi)。?SiewertII型：EGJ賁門癌，腫瘤中心位于EGJ上方1cm和下方2cm范圍內(nèi)。?SiewertIII型：賁門下癌，腫瘤中心位于EGJ下方2-5cm，浸潤EGJ及以下部位和食管下端。?SiewertI型和II型的治療如NCCN食管癌和EGJ癌指南所述。?SiewertIII型病變被認(rèn)為是胃癌，因此應(yīng)按照NCCN胃癌指南中的描述進(jìn)行治療。在某些情況下，可能需要額外的食管切除術(shù)以獲得足夠的安全邊距。3,5,6無法手術(shù)切除的治愈標(biāo)準(zhǔn)?影像學(xué)檢查高度懷疑或活檢確認(rèn)腸系膜根部或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)疾病