常見(jiàn)癥狀評(píng)估

第一節(jié)發(fā)熱第九節(jié)惡心與嘔吐第二節(jié)疼痛第十節(jié)嘔血與黑糞第三節(jié)水腫第十一節(jié)便血第四節(jié)咳嗽與咳痰第十二節(jié)腹瀉第五節(jié)咯血第十三節(jié)便秘第六節(jié)呼吸困難第十四節(jié)黃疸第七節(jié)發(fā)紺第十五節(jié)驚厥第八節(jié)心悸第十六節(jié)意識(shí)障礙第一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷發(fā)熱第二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念（fever）：

任何原因致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多和（或）散熱減少，體溫升高超過(guò)正常值。二、病因：1、感染性發(fā)熱（最常見(jiàn)）2、非感染性發(fā)熱第三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制

致熱源：外源性致熱源內(nèi)源性致熱源（又稱白細(xì)胞致熱源）

外源性致熱源作用于多形核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)定點(diǎn)上升產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高發(fā)熱第四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱過(guò)程

1、體溫上升期：疲乏不適、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、胃寒或寒戰(zhàn)。（1）驟升型：見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性感冒、瘧疾。（2）緩升型：見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病。2、高熱期：皮膚發(fā)紅、灼熱、呼吸加快加深、開(kāi)始出汗。3、體溫下降期:（1）驟降：見(jiàn)于瘧疾。（2）漸降：見(jiàn)于傷寒、風(fēng)濕熱。第五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）發(fā)熱分度

低熱：37.3～38℃中等熱度：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：41℃以上第六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）熱型第七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、發(fā)熱的程度、熱期和熱型2、生命征象3、神經(jīng)精神狀態(tài)4、皮膚與循環(huán)系統(tǒng)5、脫水現(xiàn)象第十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高:

與病原體感染有關(guān)，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。2、體液不足:

與發(fā)熱出汗過(guò)多和攝入液體量不足有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量:

與代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4、口腔黏膜改變:與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：驚厥，意識(shí)障礙第十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷疼痛第十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念：現(xiàn)存或潛在的組織受損所產(chǎn)生的痛覺(jué)反應(yīng)。二、病因

頭痛的病因：顱腦病變、顱外病變、全身性病變胸痛的病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病腹痛的病因:急性腹痛、慢性腹痛第十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)生機(jī)制

各種理化刺激作用于機(jī)體受損部位釋放致痛物質(zhì)痛覺(jué)感受器發(fā)出沖動(dòng)引起痛覺(jué)

疼痛分類(lèi):

1、皮膚痛:“雙重痛覺(jué)”,定位不明確2、內(nèi)臟痛:緩慢而持久,定位不明確3、牽涉痛:內(nèi)臟痛常伴有牽涉痛4、軀體痛:以骨膜分布最密,痛覺(jué)最敏感5、神經(jīng)痛:劇烈灼痛或酸痛第十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)1、疼痛的臨床特點(diǎn)2、頭痛3、胸痛4、腹痛第二十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相信患者疼痛存在的事實(shí)2、疼痛反應(yīng)有個(gè)體差異3、主觀資料的評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)、加重或緩解因素4、非語(yǔ)言資料評(píng)估生理變化、面部表情、肢體、情緒改變5、生活形態(tài)改變6、心理反應(yīng)第二十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷1、疼痛

與顱內(nèi)壓增高腦膜受機(jī)械刺激有關(guān);與心肌缺血、缺氧有關(guān)等。2、焦慮

與疼痛遷延不愈有關(guān)。3、恐懼

與劇烈疼痛有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：休克第二十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)由常見(jiàn)癥狀評(píng)估入手，主要介紹發(fā)熱、疼痛這兩種常見(jiàn)癥狀的概念、原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第二十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日引起發(fā)熱的常見(jiàn)病因有哪些？疼痛的分類(lèi)？各有何特點(diǎn)？胸痛與腹痛有哪些臨床表現(xiàn)？思考題第二十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、發(fā)生機(jī)制三、病因與臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷水腫第二十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念（edema）：過(guò)多的體液積聚在人體組織間隙內(nèi)。

分類(lèi)：全身性水腫：常為凹陷性局部性水腫積液：發(fā)生于體腔內(nèi)，如：胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液第二十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、發(fā)生機(jī)制

體液分布在機(jī)體保持動(dòng)態(tài)平衡，平衡失調(diào)，組織液的生成大于回吸收，則產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的主要因素：鈉與水的潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高毛細(xì)血管通透性增高血液膠體滲透壓降低淋巴回流受阻第二十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫（2）腎源性水腫（3）肝源性水腫（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（5）其他原因的全身性水腫第二十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日脛前黏液性水腫第三十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日子宮頸水腫第三十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日2、局部性水腫

常因局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。靜脈阻塞出血水腫第三十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日先天淋巴水腫第三十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日血管性水腫第三十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、水腫的發(fā)生部位2、水腫的程度3、水腫發(fā)生后的身體反應(yīng)4、水腫發(fā)生原因及誘因5、飲食、飲水情況第三十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、體液過(guò)多、水腫:與右心衰竭有關(guān)，與腎臟疾病有關(guān)等。2、活動(dòng)無(wú)耐力:

與胸膜腔積液所致呼吸困難有關(guān)，與右心衰竭有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):

與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥

急性肺水腫

第三十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹水腫這種常見(jiàn)癥狀的概念、原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第三十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日全身性水腫的分類(lèi)及各臨床表現(xiàn)？水腫的發(fā)生機(jī)制及病因，如何評(píng)估水腫？思考題第三十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷咳嗽與咳痰第三十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

一、定義

咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借此可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外，若長(zhǎng)時(shí)間或頻繁而劇烈的咳嗽，則可影響工作和休息，消耗體力，增加心肺負(fù)擔(dān)，屬病理現(xiàn)象。

咳痰是借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人远鵁o(wú)痰稱為干性咳嗽，咳嗽伴有排痰稱為濕性咳嗽。第四十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

二、病因1、呼吸系統(tǒng)疾?。焊腥荆蛔儜B(tài)反應(yīng)性疾?。焕砘蛩?；腫瘤2、心血管疾?。鹤笮乃ソ?、中樞神經(jīng)因素：大腦皮質(zhì)4、胸膜疾?。盒啬ぱ住⒆园l(fā)性氣胸第四十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)生機(jī)制

來(lái)自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓咳嗽中樞，再由傳出纖維經(jīng)神經(jīng)將沖動(dòng)傳至呼吸肌，引起咳嗽運(yùn)動(dòng)。第四十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間：突然出現(xiàn)的急性發(fā)作性咳嗽

長(zhǎng)期慢性咳嗽

晨起咳嗽加劇排痰多

夜間咳嗽加重2、咳嗽的性質(zhì)：

干性咳嗽

咳嗽伴有痰液3、咳嗽的音色：咳嗽無(wú)力或聲音低微；雞鳴樣咳嗽；金屬音調(diào)咳嗽；聲音嘶啞的咳嗽4、痰的性質(zhì)和量

性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性等。

第四十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、咳嗽的一般資料

咳嗽開(kāi)始時(shí)間、偶發(fā)或持續(xù)發(fā)生、是季節(jié)性還是常年性。2、咳嗽的形式

聲音低沉或激烈高音調(diào)，單獨(dú)癥狀或伴隨癥狀，有無(wú)痰液3、咳嗽咳痰的特點(diǎn)

咳嗽的時(shí)間、性質(zhì)、音色；痰液的性質(zhì)和量4、咳嗽引發(fā)的其他癥狀5、咳嗽咳痰的身體反應(yīng)第四十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷

1、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)，與咳嗽無(wú)力有關(guān)。2、睡眠型態(tài)紊亂，睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。3、知識(shí)缺乏：缺乏吸煙對(duì)健康危害方面的知識(shí)。4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第四十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷咯血第四十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義

喉及喉以下呼吸道和肺組織的出血，經(jīng)咳嗽從口排出的現(xiàn)象。

第四十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、肝硬化等肺癌、肺膿腫、心臟病等出血前癥狀

胸悶、喉部癢感、咳嗽

上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式

咯出

嘔出、可為噴射狀血的顏色

鮮紅

暗紅或褐色，鮮紅色少見(jiàn)血內(nèi)混合物

泡沫和痰

胃液、食物殘?jiān)黀H堿性

酸性柏油樣大便

除非咽下，否則沒(méi)有

有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰痰中帶血數(shù)日

無(wú)痰的性狀第四十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因與發(fā)生機(jī)制

病因以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見(jiàn)。1、支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌2、肺部疾?。涸谖覈?guó)，肺結(jié)核為最常見(jiàn)病因。3、心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄4、其他----血液病；急性傳染病；其他第四十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

量少者：只有痰中帶血

小量咯血：100ml/d以內(nèi)

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：500ml/d以上或300~500ml/次（主要見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫）

咯血的量、性狀、首發(fā)時(shí)間、病程第五十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、出血方式2、排除上呼吸道出血：次類(lèi)出血一般量少，色黑，多于清晨發(fā)生。3、咯血量：一般只能粗略估計(jì)，咯血量的多少與疾病嚴(yán)重程度不完全一致。

4、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、皮膚黏膜出血、膿痰、黃疸

支氣管擴(kuò)張反復(fù)咯血而無(wú)膿痰者，稱為干性支氣管擴(kuò)張癥。5、心理反應(yīng)：恐懼與焦慮6、并發(fā)癥：窒息、失血性休克、繼發(fā)感染、肺不張等第五十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血有關(guān)，與意識(shí)障礙有關(guān)，與無(wú)力咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咯血不止及對(duì)檢查結(jié)果感到不安有關(guān)。3、有感染危險(xiǎn)：與血液潴留有關(guān)。4、恐懼：與咯血有關(guān)。5、體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：休克、肺不張。第五十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷呼吸困難第五十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義：主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上常有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌與呼吸活動(dòng)等。第五十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

1、肺源性呼吸困難2、心源性呼吸困難3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血源性呼吸困難第五十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1、肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：影響通氣功能；“三凹癥”；干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見(jiàn)于喉頭水腫、氣管異物等。

（2）呼氣性呼吸困難：通氣/血流比例失調(diào)；呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)；伴有呼氣性哮鳴音；見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

（3）混合性呼吸困難：影響換氣功能；吸氣和呼氣均費(fèi)力；肺部呼吸音減弱或消失及病理性呼吸音；見(jiàn)于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。第五十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日2、心源性呼吸困難：主要由心力衰竭引起，以LRF

所致呼吸困難教為嚴(yán)重。

勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕，重者取強(qiáng)迫端坐位。

夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰時(shí)，常于夜間熟睡時(shí)發(fā)生呼吸困難。

“心源性哮喘”：重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，躁動(dòng)不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺哮鳴音及中小水泡音。第五十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日3、中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸：代謝性酸中毒時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾聲。4、神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾病、癔病5、血源性呼吸困難：嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥第五十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、呼吸困難發(fā)生的速度及時(shí)間2、呼吸困難時(shí)的呼吸狀態(tài)3、呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系：輕、中

、重。4、伴隨癥狀：發(fā)熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗、胸痛等5、呼吸困難的相關(guān)因素：疾病、個(gè)人、情緒及心理、環(huán)境。第六十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，與心肺功能不全有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難有關(guān)。3、語(yǔ)言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)，與輔助呼吸有關(guān)。4、恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難的心理情緒變化有關(guān)。第六十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難這三種常見(jiàn)癥狀的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第六十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)合常見(jiàn)病因鑒別咯血與嘔血？呼吸困難的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)？怎樣鑒別肺源性與心源性呼吸困難？思考題第六十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷發(fā)紺第六十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義：

亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管網(wǎng)豐富的部位，如：口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯。第六十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第六十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因與發(fā)生機(jī)制

（一）血液中還原血紅蛋白增多：當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量超過(guò)50g/l時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。1、中心性發(fā)紺

因心肺疾病所致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。

（1）

肺源性發(fā)紺：由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，如：呼吸道阻塞、肺炎、肺氣腫

（2）

心源性發(fā)紺：Fallot四聯(lián)癥2、周?chē)园l(fā)紺

是由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。

（1）

淤血性周?chē)园l(fā)紺：右心衰、滲出性/縮窄性心包炎等。

（2）

缺血性周?chē)园l(fā)紺：嚴(yán)重休克、雷諾病等。3、混合性發(fā)紺

兩者并存，常見(jiàn)于心力衰竭。第六十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）

血液中含有異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥

多為藥物/化學(xué)物質(zhì)中毒所致。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/l時(shí)，即出現(xiàn)發(fā)紺。2、硫化血紅蛋白血癥

血中硫化血紅蛋白含量達(dá)5g/l，即可出現(xiàn)發(fā)紺。

第六十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細(xì)血管狀態(tài)，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細(xì)血管擴(kuò)張，發(fā)紺教明顯。

第七十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

1、中心性發(fā)紺

特點(diǎn)為全身性，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫度，加溫或按摩發(fā)紺不消失，可伴有杵狀指（趾）及紅細(xì)胞增多。

2、周?chē)园l(fā)紺

常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫后，發(fā)紺即可消失。3、異常血紅蛋白血癥

雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難。第七十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、發(fā)紺的病因：年齡、病史、使用藥物、有無(wú)呼吸道阻塞等。2、發(fā)紺發(fā)日型態(tài)：類(lèi)型、部位。3、生命征象4、有無(wú)伴隨癥狀及其程度第七十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、活動(dòng)無(wú)耐力與心肺功能不全，氧的供應(yīng)失衡有關(guān)。2、低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。3、氣體交換受損與心肺功能不全有關(guān)。第七十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷心悸第七十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

一、定義：

心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)不適或心慌感。常伴有新前區(qū)不適。身體評(píng)估可發(fā)現(xiàn)心率增快、減慢、或心律失常、也可完全正常。第七十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

1、心率增強(qiáng)搏動(dòng)：可為生理性或病理性。2、心律失常：任何原因?qū)е碌男穆?、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發(fā)生者為甚。包括：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊。3、心臟神經(jīng)官能癥：主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無(wú)實(shí)質(zhì)性病變。第七十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺(jué)心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如心律失常者常有頭暈、暈厥等表現(xiàn)；由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。第七十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、病因或誘因2、心悸發(fā)生的時(shí)間及特點(diǎn)3、心悸發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度4、心悸的身體反應(yīng)5、心悸的心理反應(yīng)第七十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、恐懼：與心悸發(fā)作時(shí)情緒緊張有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭第七十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷惡心與嘔吐第八十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義：惡心：一種緊迫欲嘔的不適感，常為嘔吐的餓前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞嘔動(dòng)作。

嘔吐：是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排除體外的現(xiàn)象。第八十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

（一）反射性嘔吐：

1、消化系統(tǒng)疾病2、其他系統(tǒng)疾病

（二）中樞性嘔吐：

1、顱內(nèi)壓增高2、藥物或化學(xué)毒物

（三）精神性嘔吐

（四）前庭功能障礙性嘔吐第八十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)生機(jī)制

嘔吐是一種復(fù)雜的反射過(guò)程。分三個(gè)階段：惡心、干嘔、嘔吐。

第八十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：餐后近期，餐后即刻，餐后1h以上，餐后教久或數(shù)餐后。2、嘔吐的時(shí)間：晨起，晚上或夜間3、嘔吐物的性質(zhì)第八十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、嘔吐方式2、嘔吐的誘發(fā)因素3、嘔吐的伴隨癥狀4、嘔吐的身體反應(yīng)第八十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷

1、惡心：與胃炎有關(guān)，與急性肝炎有關(guān)等。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量/有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液丟失過(guò)多和（或）水?dāng)z入量減少有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：窒息第八十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹發(fā)紺、心悸、惡心與嘔吐這三種常見(jiàn)癥狀的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第八十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日中心性發(fā)紺與周?chē)园l(fā)紺如何鑒別？分析不同系統(tǒng)疾病中惡心與嘔吐癥狀的臨床特點(diǎn)？思考題第八十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷嘔血與黑糞第八十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義：上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。如經(jīng)肛門(mén)排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便則稱為黑糞。第九十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝、膽疾病、胰腺疾病、血液病、急性傳染病等。

消化性潰瘍、食管、胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)的三大病因。第九十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑糞

提示消化道出血的最直接證據(jù)。嘔血必有黑糞，而黑糞不一定有嘔血。2、失血性休克

在短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml以上時(shí)，患者除頭暈、乏力、心悸外，常有冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、心跳加速、血壓下降、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。3、發(fā)熱

多數(shù)患者可有低熱，但一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3~5d。4、血液學(xué)改變

早期改變不明顯，血紅蛋白和紅細(xì)胞降低，血止后逐漸恢復(fù)正常。大出血后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高，出血停止后2~3d可恢復(fù)正常。第九十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、是否為上消化道出血

2、出血量的判斷

出血量達(dá)5ml/d以上，糞便隱血試驗(yàn)（+）

出血量超過(guò)50~70ml/d時(shí)，出現(xiàn)黑糞

胃內(nèi)積聚血量超過(guò)250~300ml時(shí)，可引起嘔血

出血量不大，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔血呈棕褐色/似咖啡渣樣

血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，糞便呈黑色

一般而言，出血量的大小與破裂血管的大小有密切關(guān)系。3、出血部位4、出血是否停止

次數(shù)與量；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查5、病因與誘因6、監(jiān)測(cè)生命征象7、心理反應(yīng)第九十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷

1、組織灌注量改變

與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)。2、恐懼

與急性上消化道大量出血有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力

與嘔血所致貧血有關(guān)。4、知識(shí)缺乏

缺乏有關(guān)出血病因及防治知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：休克，急性腎衰竭第九十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷便血第九十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義經(jīng)肛門(mén)排出血液或糞便帶血。便血一般是指下消化道出血。第九十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

1、上消化道疾病2、小腸疾病3、結(jié)腸疾病4、直腸肛管疾病5、其他第九十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日直腸乙狀結(jié)腸移行部癌第九十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)血便的顏色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在腸腔停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。

消化道出血量少（＜500ml＝時(shí)，可很快被機(jī)體代嘗補(bǔ)充，不引起明顯癥狀。當(dāng)出血量超過(guò)800~1000ml時(shí)，尤其在短時(shí)間內(nèi)丟失，可出現(xiàn)休克。長(zhǎng)期，可有貧血癥狀。第九十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日便血第一百頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、確定是否為便血2、病因與誘因3、便血方式4、伴隨癥狀5、全身狀態(tài)評(píng)估6、心理反應(yīng)第一百零一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力

與便血所致貧血有關(guān)。2、組織灌注量改變

與便血所致血容量減少有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與排泄物對(duì)肛門(mén)周?chē)つw刺激有關(guān)。4、焦慮

與長(zhǎng)期便血未能確診有關(guān)。第一百零二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷腹瀉第一百零三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義

排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為慢性與急性，病程超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。第一百零四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因胃部疾病、腸道疾病、胰腺疾病、肝膽疾病、全身性疾病第一百零五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制1、分泌性腹瀉

由胃腸黏膜分泌過(guò)多液體所引起?；魜y胡菌外毒素引起的大量水樣腹瀉沙門(mén)氏菌、胃泌素瘤2、滲出性腹瀉

病變處血管通透性增加，見(jiàn)于各種腸道炎癥。3、高滲性腹瀉

腸腔內(nèi)滲透壓增加，見(jiàn)于消化吸收不良，服用高滲性藥物。4、動(dòng)力性腹瀉

腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，見(jiàn)于腸炎、胃腸功能紊亂，甲亢。

第一百零六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、起病與病程2、腹瀉與腹痛的關(guān)系3、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)第一百零七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、腹瀉程度及排便狀況2、腹瀉發(fā)生的原因及誘因3、腹瀉的身體評(píng)估4、腹瀉的心理反應(yīng)第一百零八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷

1、腹瀉：與腸道感染有關(guān)，與胰腺炎有關(guān)等。2、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉所致體液丟失過(guò)多有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期性腹瀉有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。5、焦慮

與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。6、疲乏

與水、電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)。第一百零九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹嘔血與黑糞、便血、腹瀉這三種常見(jiàn)癥狀的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第一百一十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日上、下消化道出血的臨床特點(diǎn)？腹瀉的病因有哪些？簡(jiǎn)述腹瀉發(fā)生機(jī)制、護(hù)理診斷。思考題第一百一十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷便秘第一百一十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義

排便次數(shù)減少，一周內(nèi)大便次數(shù)少于2~3次，無(wú)規(guī)律性，糞便量少且干結(jié)，常伴排便困難。但有少數(shù)人平常習(xí)慣是2~3d大便1次，且大便性狀正常，此種情況不應(yīng)認(rèn)為是便秘。第一百一十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

1、功能性便秘

2、器質(zhì)性便秘第一百一十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、發(fā)生機(jī)制

攝入的食物或水分過(guò)少；腸道的蠕動(dòng)減弱或腸道肌肉張力減低；腸腔有狹窄或梗阻存在；排便反射過(guò)程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙。第一百一十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

便秘本身的表現(xiàn)：排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)，排便困難。

慢性便秘患者：有食欲減退、腹脹、頭痛、頭暈、疲乏等。

急性便秘患者：有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如：伴劇烈腹痛、腹脹、嘔吐者，應(yīng)考慮腸梗阻的可能；伴腹部包塊，可能為結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核、腫大的淋巴結(jié)等；與腹瀉交替出現(xiàn)，臍周或中、下腹部隱痛，多提示為腸結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。第一百一十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、排便狀況：排便習(xí)慣、次數(shù)、性狀、難易度等。

2、

便秘發(fā)生的原因及誘因：飲食、影響因素、藥物、手術(shù)、妊娠、疾病等。3、

便秘的身體反應(yīng)：肛裂、失眠、注意力不集中、頭痛、頭暈、口臭、食欲不振、下腹飽脹及乏力等。4、

便秘的心理反應(yīng)：精神緊張、恐懼、煩躁、抑郁、焦慮等。第一百一十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、便秘

與濫用瀉藥有關(guān)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，與腸梗阻或腸道腫瘤等有關(guān)。2、組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)

與糞便過(guò)于干硬有關(guān)。3、

疼痛

與機(jī)械性腸梗阻有關(guān)，與排便困難所致腸痙攣有關(guān)。

4、知識(shí)缺乏

缺乏保持定時(shí)排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識(shí)。第一百一十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、膽紅素的正常代謝三、病因與發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷黃疸第一百一十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、定義由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素濃度不超過(guò)17.1umol/L，當(dāng)血清總膽紅素（TB）在17.1~34.2umol/L之間，肉眼分辨不出黃疸，稱為隱性黃疸。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2umol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸。第一百二十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、膽紅素的正常代謝

體內(nèi)的膽紅素主要來(lái)源于血紅蛋白。血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解，產(chǎn)生脂溶性的游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素（UCB），迅即與血清白蛋白結(jié)合，分子增大，不能從腎小球?yàn)V過(guò)。非結(jié)合膽紅素隨血循環(huán)到達(dá)肝臟，被肝細(xì)胞攝取，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶的作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性的結(jié)合膽紅素（CB），可由腎小球?yàn)V過(guò)排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸內(nèi)，經(jīng)腸道細(xì)菌的脫氫作用還原為無(wú)色的尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出，稱為糞膽素；小部分在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門(mén)靜脈返回肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸腔，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”；另一小部分則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出，經(jīng)空氣氧化成為尿膽素。第一百二十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一百二十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一百二十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、病因與發(fā)生機(jī)制

（一）溶血性黃疸

見(jiàn)于各種溶血性疾病，如先天性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病、新生兒溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。溶血時(shí)由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泄能力；另一方面，大量紅細(xì)胞破壞所致的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，又可降低肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使血液中非結(jié)合膽紅素潴留，總膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。第一百二十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一百二十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）肝細(xì)胞性黃疸

見(jiàn)于各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。由于肝細(xì)胞的受損使其對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，致使血中非結(jié)合膽紅素增高；另一方面，由于肝細(xì)胞的腫脹或壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，使未受損的肝細(xì)胞產(chǎn)生的部分結(jié)合膽紅素不能正常排入膽道系統(tǒng)，而返流入血液，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也增高，從而引起黃疸.第一百二十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）膽汁淤積性黃疸

見(jiàn)于各種原因引起的膽道阻塞，如毛細(xì)膽管型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石等肝內(nèi)膽汁淤積和膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲(chóng)等肝外膽管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰頭癌等膽管外腫塊壓迫而引起。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓力增高，膽管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致毛細(xì)膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血而使血中結(jié)合膽紅素增高，而引起黃疸。第一百二十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一百二十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。第一百二十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日出生第三天，出現(xiàn)黃疸第一百三十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日滿月了，但還是有點(diǎn)黃第一百三十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日溶血性黃疸

一般為輕度黃疸，皮膚常呈淺檸檬黃色，尿色、糞便顏色加深。急性溶血時(shí)表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，有家族史，表現(xiàn)為輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大。第一百三十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日肝細(xì)胞性黃疸

黃疸程度不等，皮膚、粘膜呈淺黃色至深黃色，尿色加深，糞便顏色不變或變淺。常伴有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，少數(shù)有皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可有出血傾向。第一百三十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日膽汁淤積性黃疸

黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色、甚至黃綠色，尿色深似濃茶，糞便顏色變淺或呈白陶土色。并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩，因脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。第一百三十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、

確定有否黃疸

注意與假性黃疸的鑒別。進(jìn)食過(guò)多的胡蘿卜、南瓜、橘子等可致血中胡蘿卜素增高而引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，一般無(wú)鞏膜及口腔粘膜發(fā)黃；中年以后發(fā)生的球結(jié)膜下脂肪沉積多在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊；長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類(lèi)藥物，可使皮膚黃染，重者亦可鞏膜黃染，但以角膜周?chē)蠲黠@，離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淺，恰與黃疸相反。第一百三十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日2、

病因與誘因

有無(wú)溶血性疾病、肝臟疾病、膽道疾病等病史；有無(wú)肝炎患者密切接觸史或近期內(nèi)血制品輸注史；有無(wú)長(zhǎng)期使用某些藥物或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物史；有無(wú)長(zhǎng)期大量酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；如G-6-PD缺乏癥還應(yīng)注意有無(wú)食用蠶豆等病史。第一百三十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日3、

皮膚色澤及糞尿顏色改變

注意發(fā)生的急緩，是間斷發(fā)生還是持續(xù)存在；皮膚粘膜及鞏膜黃染的程度、色澤；尿液及糞便顏色的改變；有無(wú)皮膚瘙癢及其程度等。急驟發(fā)生的黃疸多見(jiàn)于急性病毒性肝炎、中毒性肝炎、膽石癥和急性溶血；緩慢潛隱發(fā)生的黃疸常見(jiàn)于肝硬化、壺腹周?chē)┑?。病毒性肝炎和溶血性黃疸持續(xù)1月左右逐漸消退；癌性黃疸可呈進(jìn)行性加重；而膽總管結(jié)石引起的黃疸，可呈持續(xù)性或間歇性。溶血性黃程度較輕，肝細(xì)胞性黃疸次之，而膽汁淤積性黃疸多較嚴(yán)重。黃染越深病情越重；梗阻越完全，瘙癢越明顯，尿色越深，糞便顏色越淺。第一百三十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

4、

伴隨癥狀的評(píng)估

黃疸伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、醬油色尿多見(jiàn)于急性溶血；黃疸出現(xiàn)前有發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、黃疸出現(xiàn)后癥狀反而減輕者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黃疸伴食欲減退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾腫大等應(yīng)考慮肝硬化；黃疸伴右上腹劇烈疼痛見(jiàn)于膽道結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)等。第一百三十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日5、

黃疸的身體反應(yīng)

注意有無(wú)貧血外貌及急性溶血的全身表現(xiàn)；有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等消化道癥狀；有無(wú)皮膚粘膜出血；有無(wú)因嚴(yán)重瘙癢而致皮膚搔抓破損，或影響休息和睡眠。第一百三十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日6、

黃疸的心理反應(yīng)

有無(wú)因鞏膜、皮膚明顯黃染而產(chǎn)生病情嚴(yán)重的預(yù)感及焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)。第一百四十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日六、護(hù)理診斷1、

自我形象紊亂：

與嚴(yán)重黃疸所致外觀改變有關(guān)。2、舒適的改變，皮膚瘙癢：與膽汁淤積所致膽鹽刺激皮膚有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢有關(guān)。4、焦慮：與病因不明有關(guān)；與皮膚嚴(yán)重黃染有關(guān)。第一百四十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹便秘、黃疸這兩種常見(jiàn)癥狀的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。課堂小結(jié)第一百四十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日膽紅素的正常代謝。三種黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床特點(diǎn)？思考題第一百四十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)五、護(hù)理診斷驚厥第一百四十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念

驚厥（convulsion）是指全身或局部骨骼肌發(fā)生短暫的非自主的強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，常為全身性，對(duì)稱性，可伴有或不伴有意識(shí)喪失。驚厥的概念同癲癇大發(fā)作，而癲癇癥的其他類(lèi)型則不屬于驚厥。第一百四十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

驚厥可分為兩大類(lèi)，即特發(fā)性與癥狀性，前者系指患者腦部并無(wú)可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系；后者則由腦部疾病和全身性疾病所引起。常見(jiàn)病因有：第一百四十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)典型發(fā)作以全身抽搐和意識(shí)障礙為特征?；颊咄话l(fā)意識(shí)模糊或喪失，全身骨骼肌持續(xù)收縮，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色自蒼白轉(zhuǎn)青紫，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，大、小便失禁，發(fā)作約半分鐘左右自行停止，可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)眼球上翻、兩側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失；可出現(xiàn)心率增快，血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌物增多等自主神經(jīng)現(xiàn)象。驚厥發(fā)作可致跌傷、舌咬傷、短期頻繁發(fā)作可致高熱，發(fā)作時(shí)可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道而引起窒息。自發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)約5—10min。醒后感頭痛、疲乏，對(duì)抽搐過(guò)程不能回憶。第一百四十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日第一百四十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、驚厥發(fā)生的年齡：新生兒驚厥多為產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血等引起；7個(gè)月至3歲者以高熱驚厥多見(jiàn)；3歲以上者可為癲癇或中毒引起；青壯年驚厥多為癲癇、顱腦損傷、腦腫瘤引起；老年人驚厥多由腦動(dòng)脈硬化、高血壓所致。

2、驚厥的誘因及先兆：發(fā)作是否與高熱、缺氧、勞累、飽食、饑餓、飲酒、睡眠、情緒波動(dòng)、環(huán)境因素刺激有關(guān)。小兒驚厥多與高熱有關(guān)；癔癥性驚厥常由情緒波動(dòng)引起；光、聲刺激可使破傷風(fēng)患者發(fā)生強(qiáng)烈痙攣。部分病人在驚厥發(fā)作前可有煩躁、口角抽搐、肢體的麻木感、針刺感、觸電感等先兆癥狀，但時(shí)間極為短暫。第一百四十九頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日3、驚厥的發(fā)作情況：注意發(fā)作的時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)作嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短、發(fā)作的臨床經(jīng)過(guò)及表現(xiàn)、肢體抽搐的順序、持續(xù)時(shí)間、是持續(xù)強(qiáng)直性還是間歇陣攣性等。4、相關(guān)病史：有無(wú)顱腦外傷、腦血管疾病、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等病史；有無(wú)高血壓病、嚴(yán)重心律失常等心血管疾病；有無(wú)毒物接觸史及某些藥物服用史；有無(wú)外傷及狗咬傷等病史；有無(wú)癲癇家族史及類(lèi)似發(fā)作史；有無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂；對(duì)病兒應(yīng)詢問(wèn)分娩史及生長(zhǎng)發(fā)育史等。第一百五十頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日5、伴隨癥狀：驚厥伴發(fā)熱多見(jiàn)于感染性疾??；驚厥伴意識(shí)障礙多見(jiàn)于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等；驚厥伴瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、大小便失禁見(jiàn)于癲癇大發(fā)作而不見(jiàn)于癔癥性驚厥；驚厥伴腦膜刺激征可見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；驚厥伴血壓增高可見(jiàn)于高血壓腦病、尿毒癥、子癇等。

6、驚厥的身心反應(yīng)：注意生命體征的改變及意識(shí)狀態(tài)。有無(wú)意識(shí)喪失、大小便失禁、舌咬傷、跌傷等；有無(wú)疲乏、頭痛、肌肉酸痛等；有無(wú)瞳孔改變，腦膜刺激征、病理反射；驚厥發(fā)作引起的焦慮、恐懼、或因發(fā)作失態(tài)而致的窘迫、難堪、自卑等心理變化。第一百五十一頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日7、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)：

是否借助神經(jīng)系統(tǒng)檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖、腦血管造影、放射性核素掃描、CT和MRI等檢查尋找病因；發(fā)作期是如何處理的；發(fā)作間歇期使用藥物的種類(lèi)、劑量及方法、療效；預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥的護(hù)理措施等。第一百五十二頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日五、相關(guān)護(hù)理診斷1、有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失有關(guān)。2、有窒息的危險(xiǎn)：與驚厥伴意識(shí)障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與驚厥發(fā)作舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。3、完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。4、排便失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識(shí)喪識(shí)有關(guān)。5、體溫過(guò)高：與短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生驚厥有關(guān)。6、個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與無(wú)能力處理突發(fā)驚厥有關(guān)。第一百五十三頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)六、護(hù)理診斷意識(shí)障礙第一百五十四頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日一、概念意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力降低，對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。第一百五十五頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日二、發(fā)生機(jī)制意識(shí)活動(dòng)是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、理解、定向力和情感等精神活動(dòng)，以及通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。清醒的意識(shí)活動(dòng)有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整。任何原因引起腦缺血、缺氧、能量供應(yīng)不足、酶代謝異常均可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。第一百五十六頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日三、病因（一）顱腦疾病1、顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。2、腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。3、顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤。4、顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折等。5、癲癇第一百五十七頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）全身性疾病1、嚴(yán)重感染：如敗血癥、中毒性肺炎、中毒型菌痢等。2、心血管疾?。喝缰囟刃菘?、阿一斯綜合征等。3、內(nèi)分泌與代謝性疾?。喝绺涡阅X病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等。4、中毒：巴比妥、有機(jī)磷、乙醇、一氧化碳及氰化物等中毒。5、物理因素：如觸電、溺水、中暑等。

6、水、電解質(zhì)平衡紊亂：如釋釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒等。第一百五十八頁(yè)，共一百七十一頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙表現(xiàn)如下：（一）嗜睡