血液科溶血性貧血

關于血液科溶血性貧血第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床分類按發(fā)病機制分：一、紅細胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血１．遺傳性紅細胞膜缺陷:球形、橢圓形、口形等２．獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：PNH（二）遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血１．戊糖磷酸途徑酶缺陷：G６PD缺乏２．無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血１.遺傳性血紅蛋白病：地中海貧血、血紅蛋白病；２.血紅素異常：先天性紅細卟啉代謝異常、鉛中毒。

第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、紅細胞外在因素（一）免疫性１．自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性２．同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應新生兒HA等（二）血管性１．血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性貧血TTP/HUS

DIC敗血癥３．血管壁受到反復擠壓行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素

蛇毒瘧疾黑熱?。ㄋ模├砘蛩?/p>

大面積燒傷藥物第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日血管內(nèi)溶血：PNH、血型不合輸血、行軍性血紅蛋白尿

特點：血紅蛋白尿含鐵血黃素尿破碎紅細胞血管外溶血：遺傳性球形紅細胞增多癥、免疫性溶血

特點：脾大黃疸膽石癥網(wǎng)織紅細胞明顯升高原位溶血：巨幼貧MDS

特點：特殊類型血管外，無脾大、黃疸不明顯、網(wǎng)織紅細胞不高混合部位溶血：

原位和血管外溶血珠蛋白生成障礙性溶血病血管內(nèi)和血管外溶血G6PD缺乏癥按溶血發(fā)生部位分類第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

急性溶血慢性溶血異型輸血、PNH、AIHAAIHA、海洋性貧血腰背痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿面色蒼白、黃疸貧血、黃疸、脾大可有周圍循環(huán)衰竭無周圍循環(huán)衰竭可有腎功能衰竭多無腎功能衰竭

第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日溶血的依據(jù)

（一）提示紅細胞破壞的實驗室檢查（二）提示骨髓代償性增生的實驗室檢查（三）提示紅細胞有缺陷、壽命縮短的檢查

第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.確定是否為溶血性貧血：1.紅細胞破壞增多：血管內(nèi)破壞：①游離血紅蛋白↑：>40mg/L,(正常1-10mg/L)②血清結合珠蛋白↓：正常>0.5g/L，溶血時消耗下降。③血紅蛋白尿：游離血紅蛋白過多（＞1300mg/L）出現(xiàn)血紅蛋白尿

④含鐵血黃素尿：見于慢性溶血，過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細胞，隨尿排出。血管外破壞：①血清間接膽紅素增高：直膽/總膽<15%②尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性③24小時尿、糞膽原排除增加實驗室檢查第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.紅細胞代償性增生：

①網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高。正常：0.5-1.5%,絕對值（20-85）×109/LHA：5-25%，甚至75%以上②紅細胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細胞碎片③外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應④骨髓幼紅細胞增生3.紅細胞壽命縮短：

51Ｃr標記紅細胞第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日破碎紅細胞、盔形紅細胞多色性紅細胞豪-焦小體幼紅細胞第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞↑減低：海洋性貧血。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日酸溶血試驗

（Hamtest，acidserumhemolysistest）特異性高是國內(nèi)外公認的PNH確診試驗利用補體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。說明受檢者RBC對補體敏感性很高。

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%血紅蛋白電泳分析第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

酶活性測定

G6PD活性測定（紫外分光光度法）

敏感性高，準確性高，確診試驗正常值：2.8-7.3U/gHb.min意義：G6PD缺陷，干細胞病時活性降低第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日RBC滲透脆性試驗(erythrocyteosmoticfragilitytest)

檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力即檢測紅細胞滲透脆性RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。

第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日棘形紅細胞橢圓形紅細胞球形紅細胞口形紅細胞第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日靶形紅細胞鐮形紅細胞第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標準（一）臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細胞治療第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型免疫功能紊亂→自身抗體→吸附RBC表面→溶血第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日溫抗體型AIHA自身抗體37℃最活躍；IgG為主，少數(shù)C3；抗體吸附紅細胞表面，被肝脾巨噬細胞破壞分為原發(fā)性（占45％）和繼發(fā)性

繼發(fā)性AIHA：

1、造血系統(tǒng)腫瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤

2、結締組織病SLE、潰瘍性結腸炎

3、感染性疾病Virus4.藥物青霉素、氟達拉濱

4、免疫缺陷病免疫缺陷綜合征

5、良性腫瘤卵巢皮樣囊腫第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.起病較緩慢，漸出現(xiàn)貧血，可反復發(fā)作；2.貧血：主要表現(xiàn)，慢性輕至中度貧血，穩(wěn)定期可無貧血；3.黃疸；4.肝脾可呈輕至中度腫大。繼發(fā)性：有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。急性發(fā)病：多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血表現(xiàn)。

特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：見球形紅細胞增多及大紅細胞和有核紅細胞；2.骨髓象以紅系增生為主；3.血清膽紅素：42.75～85.50μmol/L，間接膽紅素為主；4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性。少數(shù)Coombs試驗陰性，但激素治療有效。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗人球蛋白試驗（Coombstest）

為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

直接抗人球蛋白試驗（DAGT）

測RBC表面結合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察是否凝集37℃，15min

第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日間接法（IAGT）：測定游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結合）第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

診斷

1.獲得性溶貧、直接Coombs試驗陽性（IgG或C3型）、近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效價正常2.Coombs試驗陰性、但臨床較符合，脾切或激素有效，除外其他溶貧（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥）第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.病因治療2.糖皮質(zhì)激素治療

1-1.5mg/kg·d，3周無效換治療，RBC恢復后維持1月緩慢減量，小劑量（5-10mg）維持至少6個月，僅15％能長期緩解作用機制1）抑制Ab產(chǎn)生；2）改變Ab與RBC親和力

3）減少巨噬細胞上IgG或C3受體或抑制結合3.脾切除:療效60%4.免疫抑制劑：常規(guī)治療無效，脾切除禁忌和激素維持量＞15mg/d

常用：達那唑、環(huán)孢菌素、CD20單抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.其它：大劑量丙種球蛋白靜脈注射、血漿置換術，療效短暫6.支持治療：嚴重貧血輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察治療第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI功能：將補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復合物的抑制因子（CD59）固定在細胞膜上，保護RBC免受補體攻擊PIG-A基因突變

造血干細胞膜上GPI缺乏

GPI錨連膜蛋白（CD55、CD59）↓或喪失RBC對補體敏感

溶血（紅、粒、單核、淋巴細胞）第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷要點（一）臨床表現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染再障-PNH綜合征第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

20-40歲多發(fā)，男性＞女性1、血紅蛋白尿以此首發(fā)者占1/4，醬油、葡萄酒樣，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、發(fā)熱，晨間重、下午輕，睡眠有關。睡眠→呼吸中樞敏感性↓→酸性物↑→細胞溶血.2、貧血、感染、出血3、血栓形成：肝、腸系膜、肢體末梢血管

RBC破壞→促凝物↑→Plt膜→聚集補體→Plt膜→聚