心源性猝死及2010年心肺復(fù)蘇指南

徒手心肺復(fù)蘇

武勝縣紅十字會(huì)2015年應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)猝死定義猝死（suddendeath）：6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時(shí)之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時(shí)死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵血功能的突然停止，如及時(shí)采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導(dǎo)致死亡。猝死（SD）ACC/AHA/ESC定義（2006）急性癥狀發(fā)生后1H內(nèi)，突然發(fā)生意識(shí)喪失的自然死亡●強(qiáng)調(diào)：自然發(fā)生，快速，不能預(yù)期●占人類總死亡：15%-20%（＞300萬/年）●75%：為SCD●21世紀(jì)醫(yī)學(xué)：面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)●高度關(guān)注的公共健康問題4猝死的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無、大動(dòng)脈無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來說，第一條最重要！冠狀動(dòng)脈病變和猝死的關(guān)系之三在較輕的冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)易發(fā)生猝死臨床信息提示：①冠造冠狀動(dòng)脈單支病變或無明顯狹窄性病變者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征。②臨床表現(xiàn)年輕的急性心肌梗塞，變異形心絞痛

急性心肌缺血是心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素！室性心律失常是心源性猝死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素左心功能狀態(tài)與心源性猝死可能導(dǎo)致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞、室壁瘤高血壓病心肌病瓣膜病室性心律失常與心源性猝死有猝死預(yù)測(cè)價(jià)值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致猝死的危險(xiǎn)大潛在致命性室性心律失常潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過速非冠心病的器質(zhì)性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過速器質(zhì)性心臟病合并的高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭轉(zhuǎn)室速SCD高危人群

●結(jié)構(gòu)性心臟?。汗谛牟?、心肌病(NICM)●左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)：≤35%●心電不穩(wěn)定狀態(tài)：●ACS,●原發(fā)性心電病(LQTS,、Brgadas、ARVC、SQTS、IVF)●心肌急性炎癥●心電風(fēng)暴●大劑量，長(zhǎng)期使用Ⅰ類AADs

SCD重點(diǎn)篩選人群除顫時(shí)間生存率

20－30s幾乎100%

<2min85%－90%

5min<25%

10min<10%

（院外SCD復(fù)蘇率＜5%）心臟猝死與除顫復(fù)蘇成功率與時(shí)間的關(guān)系ICD與WCD的療效AED療效社會(huì)救治ElectricalTherapy1、體外除顫?rùn)C(jī)理：應(yīng)用高能量脈沖電流使心臟瞬時(shí)除極，消除各種快速性房性或室性心律失常。ElectricalTherapy3、體外自動(dòng)除顫器（AED）CPR：5%25%

心臟性猝死的干預(yù)

●社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)●全民CPR●科學(xué)研究工作●心臟急救●抗心律失常藥物（AAD）●埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）●射頻消融（RFCA）建議及呼吁有過一次心臟驟停者有過一次持續(xù)室速不穩(wěn)定冠脈病變心梗后有頻發(fā)室性心律失常者心肌病進(jìn)展中尤其合并心衰者左室動(dòng)能嚴(yán)重受損心臟失同步患者離子通道病(Brugada,LQTs)每位醫(yī)師明確認(rèn)識(shí)：SCD風(fēng)險(xiǎn)只有一次血運(yùn)重建MI,LVEF<30%從未有VTAAD(-)ICD!AAD?RFCA?2010國(guó)際心肺復(fù)蘇急救指南前言●前次（2005）心肺復(fù)蘇指南距今已5年，5年來出現(xiàn)了新情況：1、猝死呈現(xiàn)全球性升高趨勢(shì)2、心肺復(fù)蘇的成功率差異性明顯3、AED已加入心肺復(fù)蘇的救治中4、部分循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果與前截然不同迫切需要新的指南●心臟驟?，F(xiàn)分為三期：心電期：此期1-3min多有室顫，早期除顫高度有效循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后代謝期：10min后開始，療效差，長(zhǎng)時(shí)間缺血引起代謝異常心肺復(fù)蘇新理念2010技術(shù)關(guān)鍵：早期除顫有效按壓序貫心肺復(fù)蘇CPR—電擊—CPR—血管活性藥—抗心律失常藥—治療性低溫●10秒內(nèi)識(shí)別啟動(dòng)

●第一目擊者實(shí)施

●旁觀者參與

●組織復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)黃金10分鐘

鉑金3分鐘●心肺復(fù)蘇(CPR):A-B-C更改為

C-A-B2005年A：開放氣道B：人工呼吸（2次）C：胸外按壓2010年C：首先胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸（2次）心肺復(fù)蘇新理念2010按壓氣道呼吸CAB基本生命支持BLSABC→CABCPR●

高質(zhì)量CPR：挽救生命的關(guān)鍵●提高旁觀者啟動(dòng)CPR（5分鐘內(nèi)）●鼓勵(lì)只進(jìn)行胸外心臟按壓，無需行口對(duì)口呼吸●提高CPR質(zhì)量：胸外按壓：用力快速（100次/分），持續(xù)勿中斷，按壓深度5cm，確保胸廓完全回彈，檢查脈搏＜10秒，每2-3分鐘輪換電擊治療：縮短最后一次按壓至電擊時(shí)間，電擊前后不間斷按壓（中斷時(shí)間＜5秒）——多按壓，少通氣●按壓:通氣==30:2●通氣時(shí)間：每次約1s●潮氣量：足夠（500cc）●高級(jí)氣道通氣：1次/6-8s

與胸外按壓不同步●人工通氣(B)團(tuán)隊(duì)施救單人施救心肺復(fù)蘇ABC→CAB●通氣：避免過度，降低頻率過度通氣威脅生命（每次通氣潮氣量＜500ml）●盡可能氣管插管氣管正壓時(shí)間盡量縮短（通氣時(shí)間1秒）●減壓：提高認(rèn)識(shí)，充分減壓減壓不充分，胸內(nèi)壓持續(xù)升高，心腦灌注壓減少●連續(xù)波型CO2描記圖：檢測(cè)正確氣管內(nèi)插管位置電擊治療

（電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)、起博）●早期電除顫：CPR最基本治療●應(yīng)于心臟驟停：3分鐘內(nèi)進(jìn)行●鼓勵(lì)廣泛布置公眾使用的除顫器（AED）●首選雙向電除顫，初始能量（120-200J），后續(xù)能量應(yīng)增加●采用一次電擊方案●不建議除顫前CPR，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行（＞5分鐘者；應(yīng)先CPR2分鐘）除顫電極位置26CPR、除顫與時(shí)間的關(guān)系電擊能量選擇除顫胸泵理論胸外按壓的有效標(biāo)志缺氧情況明顯改善；瞳孔由大變??；按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓達(dá)60mmHg；有知覺、反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。BLS初期目的●自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）●器官灌注達(dá)最佳狀態(tài)●院外患者：及時(shí)轉(zhuǎn)至具有綜合治療條件的醫(yī)院●院內(nèi)患者：轉(zhuǎn)至CCU，ICU高級(jí)生命支持（ALS）●強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性●連續(xù)波型CO2描記圖：及時(shí)評(píng)估CPR效果●重視多項(xiàng)生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)：評(píng)估CPR質(zhì)量，自主循環(huán)恢復(fù)情況●其他相關(guān)操作：不應(yīng)影響胸外按壓進(jìn)行CPR成功后持續(xù)管理

（停搏后集束化綜合處理）●

正確合理的綜合管理：可提高復(fù)蘇后長(zhǎng)期生存率●管理模式：全面性、結(jié)構(gòu)性、綜合性、多學(xué)科協(xié)作

力爭(zhēng)心肺功能與重要器官灌注達(dá)到最佳狀態(tài)●應(yīng)包括：心血管，呼吸，神經(jīng)，腎臟等多方面生命支持●治療性低溫：

降低核心體溫：減輕心腦缺血性損傷，再灌注損傷輕、中度低溫（32-34℃）盡早啟動(dòng)，維持24小時(shí)預(yù)防寒顫，維持足夠灌注壓●積極預(yù)防和治療：多器官功能損害●糾正可逆性相關(guān)因素：低血容量、缺氧、酸中毒、高鉀或低鉀、中毒、肺梗死、冠脈事件、低溫、張力氣胸●過度氧療可能有害：血氧飽和度≥94%，減少吸氧濃度藥物治療證據(jù)缺乏，有待探索●血管活性藥腎上腺素：可能提高CPR成功率大劑量禁忌（每3-5分鐘靜注1mg）

加壓素：可作替代藥物，但未能提高出院率

阿托品：無證據(jù)可改善愈后（每分鐘靜注1mg，總量3mg）●抗心律失常藥

缺乏循證資料或?qū)＜夜沧R(shí)不推薦常規(guī)預(yù)防使用：

AADs（抗心率失常藥）；MgSO4;纖溶劑

VT/VF：首選胺碘酮（靜注150-300mg）次選利多卡因（初始劑量1-1.5mg/kg）腺苷（單型持續(xù)寬QRSVT）心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間●最佳持續(xù)時(shí)間：尚無定論

●各醫(yī)院掌握的標(biāo)準(zhǔn)：有很大差異●適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間：對(duì)高危復(fù)蘇患者可能有益●個(gè)體化策略：心臟驟?；A(chǔ)病因可逆，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間（10分—12分—25分）早期識(shí)別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++急救成人生存鏈:

加強(qiáng)及四步變五步1.優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.恰當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)3.治療ACS和其他可逆病因4.低溫治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙2010心肺復(fù)蘇指南小結(jié)●心肺復(fù)蘇ABC→CAB●急救成人生存鏈:

加強(qiáng)及四步變五步復(fù)蘇環(huán)節(jié)團(tuán)隊(duì)通力合作復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)有效調(diào)動(dòng)組長(zhǎng)和組員角色組長(zhǎng)和組員各自重要性熟練團(tuán)隊(duì)增加復(fù)蘇的成功率描述有效復(fù)蘇關(guān)鍵元素協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)操作，同時(shí)確保持續(xù)的高質(zhì)量CPR除顫和心率評(píng)估復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)有效調(diào)動(dòng)的要素復(fù)確認(rèn)式溝通明確的信息傳達(dá)明確的角色和責(zé)任了解自己的不足知識(shí)分享建設(shè)性干預(yù)再評(píng)估和總結(jié)互相尊重心搏恢復(fù)后的中醫(yī)參與中醫(yī)中藥治療治療原則

中醫(yī)藥在心臟驟停前、中、后，根據(jù)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，部分的臨床和實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)代藥理證據(jù)指導(dǎo)此療法。中藥、中成藥對(duì)CPR中卒死、厥證、脫證、昏憒（心臟猝死、休克、心力衰竭、昏迷）等，可結(jié)合2005AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇指南使用。及早使用中醫(yī)藥治療，以益氣救陰、回陽固脫、滌痰開竅為法。中醫(yī)中藥治療（續(xù)）分證論治亡陰證：救陰斂陽生脈注射液：主要用于氣陰兩虛的厥、脫證，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或煩躁不安，喘息氣微，脈細(xì)欲絕。生脈注射液（人參、麥冬、五味子）以10-20ml靜脈注射開始，每2-4小時(shí)1次，注射后1-20min