第三講一般狀態(tài)評估

身體評估

一般狀態(tài)評估教學目的：掌握一般狀態(tài)評估的方法及，判斷正常與異常體征及分析異常體征的臨床意義。教學要求：1、掌握全身狀態(tài)的正確檢查方法，正常表現(xiàn)。2、熟悉異常表現(xiàn)及臨床意義。一般狀態(tài)檢查的內(nèi)容生命體征營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)育與體型意識狀態(tài)面容與表情體位步態(tài)一般狀態(tài)評估第一步，是對病人一般狀態(tài)的概括性觀察。檢查方法以視診為主。

標志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象TPRBp一、生命體征(VitalSign)參考范圍：腋測法36～37℃口測法36.3～37.2℃

肛測法36.5～37.7℃

臨床意義：

生理情況：24h內(nèi)波動幅度不超過1℃①發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等②體溫過低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下

（一）體溫（二）脈搏（P）頻率節(jié)律強弱波形方法：評估者以示指、中指和環(huán)指指腹放于被評估者橈動脈搏動處壓力大小適中，計數(shù)1分鐘常見異常脈搏波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、動靜脈瘺等。

交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。

脈搏短絀（短絀脈）：脈率小于心率。房顫。無脈：脈搏消失。多見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎。

（三）呼吸（R）檢查方法：靜息狀態(tài)下觀察胸壁或腹壁起伏，一吸一呼為一次，測1分鐘記數(shù)。正常范圍：正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸節(jié)律規(guī)整，深淺適度，頻率16-20次/分，R：P=1：4，新生兒快，44次/分。（三）呼吸（R）呼吸運動呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律呼吸運動呼吸運動的類型：腹式呼吸、胸式呼吸

①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折

②胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期

異常呼吸及其臨床意義呼吸頻率變化1）呼吸加快:﹥24次/分2）呼吸減慢：﹤12次/分呼吸深度變化1）呼吸淺快2）呼吸深快3）呼吸深長：酸中毒大呼吸或者庫斯莫呼吸或深大呼吸，見于代謝性酸中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。呼吸節(jié)律的變化正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始。腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及藥物中毒等，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時。呼吸節(jié)律的變化正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。間停呼吸/比奧呼吸（Biot）：有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止，間隔幾秒后又開始呼吸，周而復始，常于臨終前發(fā)生。

嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

（四）血壓（Bp）檢查方法：安靜狀態(tài)，取坐位或仰臥位，被測上肢外展祼露，外展45度，與心臟在同水平。袖帶松緊合適束于肘窩上2-3CM，聽診器放于肱動脈搏動處。血壓標準正常：SBP90～139/DBP60～89mmHg,脈壓30～40mmHg，左上肢比右上肢高5～10mmHg。下肢比上肢高20～40mmHg正常成人血壓標準和高血壓分類類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓

<120

<80正常血壓

<130<85正常高值

130～13985～891級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓

140～14990～942級高血壓（中度）

160～179100～1093級高血壓（重度）

≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149<90注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按較高的級別分類

血壓變化的臨床意義高血壓：在安靜、清醒的條件下用標準測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達到標準則稱為收縮期高血壓。

低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。

血壓變化的臨床意義脈壓差的改變：1、脈壓差＞40mmHg，見于主動脈瓣關閉不全、原發(fā)性高血壓，甲亢、嚴重貧血、動脈導管未閉。2、脈壓減小﹤30mmHg見于主動脈瓣狹窄、心包積液、心衰、低血壓。是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。意識障礙是病程惡化的征象，依輕重不同程度分：嗜睡→意識模糊→昏睡→昏迷二、意識(Consciousness)意識(Consciousness)意識障礙依輕重不同程度分：嗜睡→意識模糊→昏睡→昏迷意識障礙程度的判斷

健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。三、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)1、急性病容表情痛苦，躁動不安，面色潮紅。常見于大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。

2、慢性面容面容憔悴，面色灰暗，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等。3、貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血病人。4、腎病面容面色蒼白，眼瞼，顏面浮腫。見于慢性腎臟疾病病人。5、肝病面容面色灰暗，雙頰褐色色素沉著。見于慢性肝病病人。6、二尖瓣面容面色灰暗雙頰紫紅，口唇發(fā)紺。見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。7、甲亢面容表情驚愕，眼裂增寬，眼球突出，興奮不安。見于甲狀腺功能亢進癥。8、粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍。見于甲狀腺功能減退癥。9、傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于甲傷寒。10、肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見于肢端肥大癥。11、滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡。見于長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素者。12.苦笑面容牙關緊閉面肌痙攣，口微張開。見于破傷風。13、面具面容面部呆板無表情似面具樣。見于震顫性麻痹、腦炎等。14、病危面容面部削瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等。營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關，并受心理社會和文化等因素的影響，為評估健康和疾病嚴重程度的指標之一。四、營養(yǎng)狀態(tài)（nutrition）評估方法及內(nèi)容體重皮膚毛發(fā)肌肉皮下脂肪皮脂厚度測量：上臂背側(cè)下1/3，拇指和示指間3CM捏起皮下脂肪標準：

M：1.25cmF：1.65cm皮脂厚度標準體重標準體重(kg)=身高(cm)-105正常體重在標準體重的±10%內(nèi)，超過理想體重10-20%為超重，超過20%以上為肥胖，低于理想體重的10-20%為消瘦，低于20%以上為明顯消瘦。試計算自己的體重是否在正常范圍之內(nèi)？體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）÷身高平方（m2）＜18.5偏瘦18.5～24正常>25超重，

試計算自己的體重指數(shù)是否在正常范圍之內(nèi)？體重指數(shù)臨床評價1、良好2、不良3、中等消瘦：體重＜10%理想體重以上或者BMI﹤18.5明顯消瘦：體重＜20%理想體重，極度消瘦稱惡液質(zhì)肥胖：體重＞20%理想體重或者BMI﹥27（男）/25（女），分單純性肥胖、繼發(fā)性肥胖異常營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)育：以年齡、智力、體格成長狀態(tài)（體重、身高、第二性征）及相互間的關系來綜合判斷。與種族、遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等有關。成人體格發(fā)育正常的判斷指標：（1）頭長=1/7身高（1）雙上肢展開長度約=身高（2）胸圍=1/2身高（3）坐高=下肢的長度五、發(fā)育與體型(Developmentandhabitus)巨人癥與侏儒癥

異常發(fā)現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥、呆小癥巨人癥：發(fā)育過程中生長激素分泌過多身高2.36米，安徽“世界第一女巨人”姚德芬，20年前因患垂體瘤、生長激素分泌過盛，因并發(fā)：骨質(zhì)疏松、心臟肥大、糖尿病，可能出現(xiàn)心衰、高血壓等，甚至危及生命……”當?shù)蒯t(yī)院“宣判”她只有一年的生命期巨人癥肢端肥大癥：發(fā)育成熟后生長激素分泌過多垂體性侏儒癥—發(fā)育過程生長激素分泌不足

身體比例協(xié)調(diào)，智力正常，身材矮小，成人＜1.3米白雪公主與七個小矮人呆小癥：甲狀腺激素↓體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。臨床將體型分為三類：正力型、無力型、超力型。=90°六、體位體位：指病人臥位時所處的狀態(tài)。常見體位：自動體位、被動體位、強迫體位強迫體位強迫仰臥位強迫側(cè)臥位強迫俯臥位強迫坐位強迫蹲位強迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位

被動體位病人不能隨意調(diào)動自己的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。強迫仰臥位仰臥雙腳屈曲，以減輕腹部肌肉的緊張。見于急性腹膜炎等。

強迫體位強迫側(cè)臥位患胸膜疾病者多臥向患側(cè)，以減輕胸痛；大量胸腔積液者多臥向患側(cè)，以利健側(cè)代償呼吸。強迫俯臥位以減輕背部肌肉緊張。見于脊柱疾病。強迫坐位可使膈肌下降，有助于胸廓和輔助呼吸肌運動，增加肺通氣量，并可減少回心血量，減輕心臟負擔。見于心肺功能不全者。強迫停立位步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，被迫立刻停立，并以手按心前區(qū)，待稍緩解后才離開原位。見于心絞痛。⑤角弓反張位④輾轉(zhuǎn)體位①強迫停立位③強迫坐位②強迫蹲位心肺功能不全發(fā)紺型先天性心臟病心絞痛膽石癥、膽道蛔蟲破傷風、小兒腦膜炎課堂反饋練習七、步態(tài)是走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。正常人的步態(tài)因年齡、健康狀態(tài)和所受訓練的影響而不同。異常步態(tài)蹣跚步態(tài)慌張步態(tài)剪刀步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)跨閥步態(tài)酒醉步態(tài)偏癱步態(tài)

一般狀態(tài)評估是對病人一般狀況的概括性觀察，通過視診及借助其它檢查器械進行評估。要求掌握全身一般狀態(tài)的正確檢查方法及正常表現(xiàn)，熟悉異常表現(xiàn)及臨床意義。課堂小結練習題庫1、癱瘓病人常見的體位：A、自動體位B、被迫體位C、被動體位D、角弓反張位E、輾轉(zhuǎn)體位2、重癥左心功能不全的病人采取的體位：

A、強迫仰臥位B、強迫坐位C、被動體位

D、自動體位 E、輾轉(zhuǎn)體位3、侏儒癥常與下列哪種激素缺乏有關：

A、甲狀腺激素B、雄性激素C、雌性激素

D、生長激素E、抗利尿激素4、行走時身體左右擺動呈鴨步我們稱之為：A、蹣跚步態(tài)B、醉酒步態(tài)C、慌張步態(tài)D、共濟失調(diào)步態(tài)E、跨閾步伐5、惡病質(zhì)是指A病危者B極度消瘦者C高度昏迷者D典型無力型者E水腫者測試題1．“三凹征”見于

A．氣管異物B．支氣管哮喘C．大量胸腔積液D．阻塞性肺氣腫E．重癥肺炎2．提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是

A．潮式呼吸B．間停呼吸C．抑制性呼吸D．庫什摩呼吸E．嘆氣樣呼吸3．理想血壓是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡視時，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是

A．自主體位B．被動體位C．強迫坐位D．輾轉(zhuǎn)體位E．角弓反張位答案：1.A2.B3.A4.C

5．起步時必須抬高下肢才能行走，屬于何種步態(tài)

A．醉酒步態(tài)B．蹣跚步態(tài)C．剪刀步態(tài)

D．慌張步態(tài)E．跨閾步態(tài)6．混合性呼吸困難多見于

A．喉頭水腫B．重癥肺炎C．喉頭異物D．支氣管哮喘E．阻塞性肺氣腫7．成人正常脈率為

A．60～100次/分B．60～