診斷學緒論及問診新

關(guān)于診斷學緒論及問診新第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的概念診斷－識別、判斷診斷一詞來自希臘文是辨認、判斷的意思,醫(yī)學術(shù)語中借用了這個詞語來表示通過病情學(nosography)、體征學及其他醫(yī)學檢查手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱,也即是表示通過疾病的表現(xiàn)來認識疾病內(nèi)在屬性的一道程序。識別？診斷？第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日識別（Identification）：基本方法、問診、查體、化驗、特檢…分析（Analysis)：

醫(yī)學基礎知識，綜合分析，臨床思維的方法程序。第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日疾病的診斷－按疾病特征識別疾病的過程疾病的特征－疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失過程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實驗室及特殊檢查）診斷學的概念第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日

是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的臨床學科

通過對疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的識別與分析來判斷疾病程序和方法診斷學（Diagnostics）（基本理論）第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

重要性？

（Howimportantisthecourse?）

入門、基礎、橋梁、工具……第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的內(nèi)容（基本內(nèi)容）（一）采集病史

詢問病人主觀感覺的異常或不適如：發(fā)熱、惡心、疼痛

病人的陳述（Complaints）

癥狀診斷（Symptomaticdiagnosis）問診(interview）癥狀第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的內(nèi)容（二）體格檢查（Physicalexamination）

用感觀、簡單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象—--體征（Signs）。如：黃疸、肝脾腫大、心臟雜音等。

檢體診斷（PhysicalDiagnosis）第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日體格檢查第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的內(nèi)容三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗心電圖、超聲其他特殊檢查

（三）化驗即實驗室檢查及特殊檢查第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日問診、查體的作用?

最為重要，不能削弱物理診斷、實驗診斷、影像診斷心理診斷、基因診斷……第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

臨床診斷

（ClinicalDiagnosis)

診斷是基本實踐活動，沒有正確診斷就沒有正確治療第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床診斷(－)初步診斷

印象(Impression)疾病診斷的方向第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）如何作出完整診斷病因最具指導意義細菌性肺炎

風濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄回流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級心功并發(fā)癥

亞急性細菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）如何進行臨床診斷

臨床醫(yī)師的基本實踐活動最為重要問診、查體、化驗、部分特檢、連貫起來的邏輯思維過程最重要!第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)學習診斷學是只是一個初涉臨床課程的開端，然而這個開端很重要，不是已經(jīng)學過即可掌握的。學習診斷學是步入各種臨床教學的起點和橋梁，是需要經(jīng)過一段反復實踐，連續(xù)培訓的過程才能達到作為臨床各科共同基礎的目的。第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)醫(yī)學生僅在學習病理生理學和病理學時初步地了解某些疾病發(fā)生時的生理功能和病理形態(tài)的改變。醫(yī)學生僅能應用一些病理生理基礎知識對臨床上出現(xiàn)的某些癥狀和體征作出一定的解釋。第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)學習診斷學的重點：如何接觸病人問診掌握基本檢查方法臨床思維第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)在問診和體格檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的每個癥狀和體征大多存在著正常生理性、功能性表現(xiàn)或異常病理生理改變的可能性，也會涉及到異常的臨床征象間的初步鑒別診斷（differentialdiagnosis),最后提出可能的診斷。診斷學課程中所涉及的診斷，與臨床醫(yī)學各科對疾病的診斷有著一定的區(qū)別。第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)診斷學基礎與臨床常用診斷技術(shù)及高科技技術(shù)的關(guān)系。不可盲目依賴儀器檢查，忽略了病史采集、體格檢查、科學臨床思維這些最基本的，作為臨床醫(yī)師必須切實掌握的方法。第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習診斷學的要領(lǐng)醫(yī)學生學習診斷學是為學習臨床醫(yī)學各課程診斷疾病奠定基礎。正確熟練地掌握物理診斷和常用一般化驗的基本功是不容忽視和十分必要的。從一個醫(yī)學生到臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實踐才能逐步實現(xiàn)的。第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日歷代醫(yī)學家對診斷學的貢獻祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻早在公元前祖國的四診已經(jīng)廣為流傳，即“望色、聞聲、觀形、切脈”。觀察面色表情，形態(tài)容貌以診測疾病的所在和嚴重程度，以脈搏的強弱、節(jié)律來診測臟腑、氣血的盛衰，診斷疾病和推測預后。公元前7世紀周代就有病案記錄。第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日歷代醫(yī)學家對診斷學的貢獻西方醫(yī)學家對診斷學發(fā)展的貢獻公元前4世紀，醫(yī)學家Hippocrate的著作《希波克拉底全集》，惡液質(zhì)病容——“希氏面容”，叩診、視診、觸診、直接聽診。用直接聽診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦音和肺部啰音。第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日歷代醫(yī)學家對診斷學的貢獻公元2世紀羅馬名醫(yī)Galen人體動脈、靜脈的發(fā)現(xiàn)，實驗了結(jié)扎動脈和靜脈后對肢體的影響脈搏頻率和呼吸運動的關(guān)系，建立了系統(tǒng)的脈搏學說實驗了脊髓感覺運動神經(jīng)對肢體的影響。創(chuàng)立了直腸和陰道內(nèi)鏡。第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日歷代醫(yī)學家對診斷學的貢獻1716年奧地利醫(yī)師Auenbrugger受酒店徒工叩打酒壇，探測壇中的余酒量的啟示，發(fā)明了叩診法。1828年法國醫(yī)師Piorry創(chuàng)建了間接叩診法。1887年法國醫(yī)師Laennec創(chuàng)制了木制單聽筒器，并著有《醫(yī)學聽診法》。顯微鏡、血壓計、體溫計等的發(fā)展。第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日1.祖國醫(yī)學（公元前5世紀）四診：望聞問切八綱：陰陽表里寒熱虛實臟腑辯證：營胃氣血三焦2.西方醫(yī)學體檢：望觸叩聽，1761年奧恩布魯格：叩診，1876年法國Lannec木制聽診器，顯微鏡，血壓計、細菌學、心電圖、X線，血清學3.近代醫(yī)學計算機體層掃描CT，磁共振成像裝置，聚合鏈反應儀PCR臨床診斷學發(fā)展簡史醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的學習方法（與基礎課不同)

（－）樹立良好醫(yī)德醫(yī)風

細致關(guān)心、體貼入微才能學到東西工作的高度靈活性、主動性第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷學的學習方法（與基礎課不同)（二）重視實踐

掌握正確的方法

強調(diào)標準化、規(guī)范化早期接觸病人、主動學習問診內(nèi)容、方法查體內(nèi)容、方法第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）熟悉診斷疾病步驟，了解自己的

作用，理論聯(lián)系實際學習搜集資料采集病史體格檢查化驗與特檢觀察疾病全過程第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日分析資料判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊選擇1—2個主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日具體要求

（－）問診

獨立地、系統(tǒng)地問診，了解其臨床意義

（二）查體

獨立地、全面地體檢

（三）掌握三大常規(guī)技術(shù)及臨床意義其他：肝腎功、體腔液、骨髓的檢查方法意義

重點的體檢及其臨床意義第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）掌握心電圖、超聲波指征、結(jié)果解釋（五）書寫病歷、整理資料、規(guī)范化記錄（六）診斷疾病的步驟、臨床思維方法，學習診斷疾病，制定計劃，動態(tài)觀查具體要求第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

分段教學：第一階段11周；第二階段2周第三階段4周加強實踐，培養(yǎng)能力

實踐教學考試方法的改進：

平時成績10％：操作考試（多站考核）40%：理論考試50％

第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日

問診

Interview第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法.是采集病史的重要手段。問診－--第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日入門，最基本的實踐活動，提供疾病的重要線索提出初步診斷可以早期診斷，甚至直接診斷確定體檢、化驗特檢的重點或方向一--有的放矢重要性

第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日B.良好的醫(yī)患關(guān)系關(guān)心（Concern）．興趣（Interest）．同情（Sympathy)C.開始治療

historytaking重要性

第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療→痊愈醫(yī)師→問診→完整準確的臨床資料→體格檢查→實驗室檢查→特殊檢查→獲?。含F(xiàn)病發(fā)生發(fā)展情況、診療經(jīng)過、既往健康情況、曾患病情況→診斷、鑒別診斷重要性

第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日問診內(nèi)容（調(diào)查提綱）

（一）一般項目

（generaldata）（二）主訴（Chiefcomplaints,CC）定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征，是就診的主要原因。內(nèi)容：最痛苦的癥狀（體征）+自發(fā)生到就診的時間。第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日注意：

1、一兩句話概括，簡明扼要

2、按時間順序

3、不能用診斷用語

4、病人的第一句話不一定是主訴

5、自己語言而非術(shù)語

6、診斷的線索、意向性（指向意義）

第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

1．起病情況與患病時間2．主要癥狀的特點3．病因與誘因4．病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)5．伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映6．診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程…7．病后一般情況即疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，是病史的主體第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日

書寫要求

用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日舉例醫(yī)學的思維和整理加工那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重

第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日癥狀的來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效

第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日主要癥狀可用圖示說明

6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）過去史（Pasthistory，PH）目的：了解某系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，和本次有無關(guān)系。要求：掌握各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征一般健康情況曾患疾病，包括傳染病外傷手術(shù)史預防接種史過敏史第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日注意事項：

1、與現(xiàn)病有無關(guān)系

2、按時間順序排列

3、系統(tǒng)回顧第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日（五）系統(tǒng)回顧（Reviewofsystem，ROS）

目的：重復詢問（doublecheck）以防遺漏；全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)

第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（六）個人史（Personalhistory，PH）一般生活史料（社會經(jīng)歷）：出生、居留、教育、愛好職業(yè)、工作條件習慣與嗜好婚姻史月經(jīng)、生育史第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（七）家族史（Familyhistory,FH）

雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否同類疾病、遺傳疾病

第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日問診方法與技巧1、醫(yī)生應主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情。2、盡可能讓患者充分陳述和強調(diào)他認為重要的情況和感覺。不要離題太遠，3、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程，4、在問診的兩個項目之間使用過渡語言，使病人不會困惑。5、根據(jù)具體情況采取不同類型的提問：一般性提問：常用于問診開始，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如你今天來，有哪里不舒服，直接提問：用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)，如：扁桃體切除時你多少歲？直接選擇性提問，要求病人回答“是”、“不是”，如：你曾經(jīng)有過嚴重的頭痛嗎？第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日不正確的問診誘導性提問或暗示性提問，在措詞上以暗示了期望的答案。如：你胸痛放射到左手嗎？責難性提問：常使病人產(chǎn)生防御心理，如：你為什么吃那么臟的東西？連續(xù)性提問：可能造成對要回答的問題混淆不清，如：飯后痛得怎么樣？和飯前不同嗎？是銳痛，還是鈍痛？第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日6、提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，不要雜亂無章的重復性提問。7、詢問病史的每一部分時進行歸納性小結(jié)喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機會核實病人所述病情，要簡單、明了8、避免醫(yī)學術(shù)語9、醫(yī)生要以證核實病人所提供的信息，如病人用了診斷術(shù)語，應核實是否可靠。如：5年前我患了肺結(jié)核，你做過X線檢查嗎？做過，你服藥治療了嗎？服了，你服的什么藥你知道嗎？知道。第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日10、儀表、禮節(jié)和友善的舉動，使病人感到溫暖親切。11、恰當應用一些評價、贊揚與鼓勵的語言，可是病人和醫(yī)生合作，如：可以理解，那你一定很不容易，12、詢問病人的經(jīng)濟狀況，以及經(jīng)濟來源，以增加病人對醫(yī)生的信任。13、醫(yī)師應明白病人的期望，了解阿病人就診的確切目的與要求。14、如病人理解有誤，應予以糾正。15、如病人問道一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時，不能隨便應付，不懂裝懂。16、問診結(jié)束時。應謝謝病人的合作、告知病人或體語暗示病人醫(yī)患合作的重要性。說明下一步對病人的要求、接下來做什么，下次就診時間或隨訪計劃。第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日17、了解病人的特點：文化水平及表達能力不同18、對醫(yī)生的要求：態(tài)度語言非誘導性保證真實，客觀和準確有順序有層次：淺→深、簡單→復雜、常見→少見、主要疾病→合并癥有條理有分析第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日特殊情況的問診技巧1.

沉默與憂傷：觀察病人表情、目光、軀體姿勢為可能的診斷提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地詢問病人2.

焦慮與抑郁：應鼓勵患者講出其感受，注意其語言的和非語言的各種異常的線索3.

多話與嘮叨：提問應限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷巧妙打斷病人無關(guān)內(nèi)容4.

憤怒與敵意：醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認為自己受到侮辱而耿耿于懷，應坦然、理解、不卑不亢態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)發(fā)怒原因予以說明。切勿遷怒與他人或醫(yī)院其他部門。5.

多種癥狀并存：注意其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)；第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日6.

說謊和對醫(yī)師的不信任：7.

文化程度低下和語言障礙8.

重危和晚期患者：高度濃縮病史及