骨科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用定稿版

關(guān)于骨科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用定稿版第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強(qiáng)越好使用時(shí)間足夠長(zhǎng)至所有臨床癥狀均改善以上均會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的過(guò)度使用-------

1、細(xì)菌耐藥性增加

2、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，

國(guó)家醫(yī)藥資源浪費(fèi)

3、藥物相關(guān)不良反應(yīng)

4、由于藥物性負(fù)荷的加重，

延緩疾病的改善

第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用涉及的問(wèn)題問(wèn)題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。----不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。圍手術(shù)期與手術(shù)部位感染這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號(hào)令，2012年8月1日實(shí)施）史上最嚴(yán)的“限抗令”《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日新、舊版臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日區(qū)別解讀手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日區(qū)別解讀圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇：舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物--舊版衛(wèi)生部38號(hào)文件

注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇--2015版

第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類(硫酸依替米星）+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)切口分類--2015版切口分類是決定是否需要抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日患者因素

高齡（≥70歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。術(shù)前處理

術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

骨科手術(shù)切口分類Ⅰ類切口無(wú)細(xì)菌污染的手術(shù)，多數(shù)擇期手術(shù)為此類切口，

如閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等

Ⅱ類切口有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

Ⅲ類切口重度細(xì)菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開

放骨折，短時(shí)間內(nèi)未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術(shù)切口第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日骨科Ⅰ類（清潔）手術(shù)

一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物內(nèi)固定物取出手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術(shù)（無(wú)內(nèi)固定物）原則上不需使用第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者指征Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍術(shù)期高危因素2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用藥適應(yīng)癥2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2015版抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MRSA選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬(wàn)古霉素、克林霉素外）。一、二代頭孢菌素為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥頭孢唑啉一次1.0g，tid，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt

預(yù)防用藥方法--給藥途徑和劑量肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥

2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥（術(shù)前30min~1h或1~2h）應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī)第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)判斷術(shù)前給藥時(shí)機(jī)判斷：切皮時(shí)間（麻醉記錄為準(zhǔn)）—術(shù)前給藥時(shí)間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時(shí)間），準(zhǔn)確到分。病歷中無(wú)法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時(shí)間的，按不合理計(jì)算宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術(shù)前30min”或“術(shù)前1~2h”使用或“帶入手術(shù)室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要相符合。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日舊版38號(hào)文件—術(shù)中追加給藥抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量超過(guò)1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日舊版38號(hào)文件—用藥療程Ⅰ類切口手術(shù)（高危因素者）：一般應(yīng)短程用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可；若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。II類（清潔－污染）切口手術(shù)：手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2015版預(yù)防用藥給藥方案維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3h或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。II類清潔-污染手術(shù)和III類污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，III類污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物減少護(hù)理工作量短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療用藥，注意病歷書寫手術(shù)治療用藥不計(jì)入預(yù)防用藥比例術(shù)后感染確需使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，需在病程記錄中寫明使用原因。根據(jù)病情需要確定相應(yīng)療程。根據(jù)可能感染病原菌選擇相應(yīng)的藥物，無(wú)需按照預(yù)防選藥。用藥原因療程病原菌第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日特殊（侵入性）診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議

注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日開放性骨折骨折端經(jīng)過(guò)軟組織與皮膚或黏膜破口相通的骨折稱為開放骨折。如果骨折附近存在開放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應(yīng)該按開放骨折原則處理。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日1一級(jí)推薦（1）受傷后應(yīng)盡早全身性使用抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素。（2）對(duì)于Ⅲ型開放性骨折，應(yīng)該加用抗革蘭氏陰性菌的抗生素。（3）有糞便或潛在的梭狀芽胞桿菌污染傷口的患者（如農(nóng)業(yè)相關(guān)的損傷），應(yīng)該使用大劑量的青霉素。（4）氟喹諾酮類抗生素并沒(méi)有比頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素有優(yōu)勢(shì)，而且此類抗生素對(duì)骨折愈合有不良影響，在Ⅲ型開放性骨折中易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。2011EAST開放性骨折預(yù)防性使用抗生素實(shí)踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2二級(jí)推薦（1）開放性骨折的抗生素使用應(yīng)持續(xù)72h，對(duì)于軟組織已覆蓋創(chuàng)面者的使用不應(yīng)超過(guò)24h。（2）Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，使用1次/d的氨基糖苷類抗生素是安全有效的。2011EAST開放性骨折預(yù)防性使用抗生素實(shí)踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

抗菌藥物的組織濃度第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日一~四代頭孢抗菌活性及腎毒性比較第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）

細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌

MRSA,MRSCoN

肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢他啶±±0＋＋0＋＋＋＋:通常臨床有效或敏感率超過(guò)60%;±:缺乏臨床試驗(yàn)或30%～60%敏感;0:臨床無(wú)效或敏感菌少于30%;空白=尚無(wú)資料第三十八頁(yè)