第八章急危重癥患者的監(jiān)護(hù)

ICU的任務(wù)與配置01危重病情監(jiān)測(cè)技術(shù)：02目錄體溫監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)1ICU的任務(wù)與配置

ICU定義重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是以救治急危重患者為中心的醫(yī)療單位，是應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化治療的一種特殊的組織形式。ICU的產(chǎn)生背景ICU的概念I(lǐng)CU的任務(wù)ICU的范疇綜合ICU部分綜合ICU二、ICU的配置1、ICU模式專(zhuān)科ICU獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高.專(zhuān)門(mén)收治某個(gè)專(zhuān)科的危重病人。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。介于專(zhuān)科和綜合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國(guó)內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和專(zhuān)科ICU為主。專(zhuān)科性ICU分類(lèi)SICU外科ICUCCU冠心病ICURCU呼吸系統(tǒng)疾病ICU

ECU急診ICUPICU兒科ICUCPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房2、ICU規(guī)模一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)2%-8%床位20℃~24℃室溫白天＜45分貝夜間＜20分貝{空氣過(guò)濾裝置}噪音12355%－65%濕度3、ICU的醫(yī)務(wù)人員配備

：醫(yī)生與床位的比例(0.8-1)：1；護(hù)士與床位的比例為(2.5-3)：1。4、ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求5、ICU的醫(yī)療管理

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）、MODS、各類(lèi)休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入ICU的患者等。6、ICU收治范圍的

※

ICU僅收治有生還希望者，不收治：傳染病、精神病、需長(zhǎng)期治療的慢性病、明確為腦死亡、癌癥晚期的病人7、ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

方便轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療患者的區(qū)域并考慮如下因素：

接近經(jīng)常轉(zhuǎn)來(lái)病人的其他病區(qū)、急診搶救室、急診手術(shù)室、影像學(xué)科室、化驗(yàn)室和血庫(kù)等。ICU開(kāi)放病床的占地面積為每床單元15~18㎡，室溫要求保持在20~25℃，盡可能將噪聲減少到最低水平20~45分貝，具備良好的通風(fēng)、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。8．ICU的監(jiān)護(hù)設(shè)備配置（1）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶（2）ICU使用的專(zhuān)用病床、防壓瘡床墊（3）床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，（4）配備1臺(tái)呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器。（5）配備輸液泵和微量注射泵。（6）其他監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備（7）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X線(xiàn)、

生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。(8）有條件者可視需要選配以下設(shè)備：

閉路電視探視系統(tǒng)、輸液加溫設(shè)備、簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀、床旁腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備等。監(jiān)測(cè)設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)設(shè)備血?dú)夥治鰞x心電圖機(jī)影像學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備床邊X線(xiàn)機(jī)床邊X超聲設(shè)備治療設(shè)備輸液泵注射泵治療設(shè)備呼吸機(jī)纖維支氣管鏡治療設(shè)備心臟除顫器臨時(shí)心臟起搏器透析機(jī)2PARTTWOICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)ICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)二、呼吸監(jiān)測(cè)一、體溫監(jiān)測(cè)三、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)四、腎功能監(jiān)測(cè)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)六、電解質(zhì)及酸堿平衡

監(jiān)測(cè)口腔舌下溫度123一、體溫監(jiān)測(cè)

36.3-37.2℃

腋窩溫度36-37℃直腸溫度36.5-37.7℃※

1、正常體溫腋測(cè)法123一、體溫監(jiān)測(cè)最常用，腋下口測(cè)法口腔肛測(cè)法直腸※

2、測(cè)量方法3、測(cè)溫裝置4．體溫過(guò)高（腋窩溫度）：①低熱：37.4-38℃②中度熱：38-39℃

③高熱：39-41℃

④超高熱：41℃以上5．體溫過(guò)低（腋窩溫度）：①輕度：34-36℃②中度：低于34℃

6、溫度差

指皮膚與中心溫度差。

溫差應(yīng)小于2℃。皮膚溫度低于中心溫度3~4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)※呼吸頻率成年人為10~16次／分>20/min提示有潛在的呼吸功能不全※節(jié)律異常（一）呼吸的觀察呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸深度異常：過(guò)度、淺快潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸>30/min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：由淺慢漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開(kāi)始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70m.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見(jiàn)于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸

又稱(chēng)畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開(kāi)始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。（二）肺功能監(jiān)測(cè)

項(xiàng)目正常值臨床意義潮氣量（VT）5~7ml/kg＜5ml/kg是進(jìn)行人工通氣的指征之一肺活量（VC）30~70ml/kg＜15ml/kg是進(jìn)行人工通氣的指征＞15ml/kg為撤機(jī)指標(biāo)之一每分通氣量（VE）男6.6L/min女4.2L/min＞10L/min提示過(guò)度通氣＜3L/min提示通氣不足每分肺泡通氣量（VA）70ml/sVA不足為低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因功能殘氣量（FRC）20%~30%FRC嚴(yán)重降低可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時(shí)糾正，可發(fā)生肺不張通氣/血流比值（V/Q）0.8V/Q＞0.8表示肺灌注不足V/Q＜0.8表示通氣不足（三）血液氣體分析

項(xiàng)目正常值臨床意義PH7.35~7.45PH＜7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）PH＞7.35失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）PH正常：無(wú)酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低PH為6.90，最高PH為7.70PaCO235~45mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290~100mmHg輕度缺氧：60~90mmHg中度缺氧：40~60mmHg重度缺氧：20~40mmHgSaO296~100%與PaO2高低、Hb與氧的親和力有關(guān)與Hb的多少無(wú)關(guān)AB（25±3）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無(wú)酸堿失衡SB（25±3）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下AB=SB，AB－SB＝呼吸因素BE-3~+3mmol/LBE正值增大，為代謝性堿中毒BE負(fù)值增大，為代謝性酸中毒BB45~55mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG7~16mmol/L大多數(shù)情況下AG升高提示代謝性酸中毒可用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷（三）血?dú)夥治?．血液酸堿度（pH）（1）正常值：

動(dòng)脈血中的pH為7.35-7.45。

靜脈血比動(dòng)脈血pH低0.03。（2）臨床意義：

pH<7.35為失代償性酸中毒或酸血癥，pH>7.45為失代償性堿中毒或堿血癥。

※pH為7.35－7.45可有三種情況：1.正常：無(wú)酸堿失衡；2.代償?shù)乃釅A紊亂（一）：

代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒3.代償?shù)乃釅A紊亂（二）：

呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒

2．動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)

(1)正常值：35－45mmHg(2)臨床意義①判斷肺泡通氣量：

PaCO2降低表示肺泡通氣過(guò)度，PaCO2升高表示肺泡通氣不足。②判斷酸堿失衡：>45呼吸性酸中毒、<35堿中毒③診斷II型呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2升高應(yīng)大于50mmHg④興奮呼吸中樞3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（1）正常值：80-100mmHg，

PaO2隨年齡的增加而降低，但不應(yīng)低于70mmHg,（2）臨床意義：①衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度：低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：80-60mmHg，輕度缺氧；60-40mmHg，中度缺氧；40-20mmHg，重度缺氧②診斷呼吸衰竭：PaO2小于60mmHg;③診斷酸堿失衡4、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

(1)正常值：96%~100%(2)臨床意義：反映缺氧程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)輕度低氧血癥：SaO2﹥80%中度低氧血癥：SaO260%~80%重度低氧血癥：SaO2﹤60%脈搏血氧飽和度(SpO2)--第5生命體征是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線(xiàn)測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。正常值96--100%。血氧飽和儀（四）影像學(xué)檢查1．胸部X線(xiàn)檢查

最常用的是胸部平片，危重病人以床邊攝片。2．床旁超聲檢查

對(duì)于肺部常規(guī)檢查，X線(xiàn)、CT優(yōu)于超聲，但超聲對(duì)胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導(dǎo)向和估計(jì)胸水量。三、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)（一）體表外觀皮膚、黏膜的顏色、溫度是評(píng)價(jià)組織血液灌流的最易獲取的指標(biāo)。（二）心率與心律監(jiān)測(cè)1．心率的監(jiān)測(cè)

正常人心率為60~100次∕min，

2．心律的監(jiān)測(cè)

主要監(jiān)測(cè)方法為心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)對(duì)各種心律失常的連續(xù)性監(jiān)測(cè)，采取及時(shí)正確的處理措施，為搶救危重患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

2．心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）判斷心排出量：

每搏輸出量與心率的乘積。

（2）計(jì)算休克指數(shù)：

休克指數(shù)＝HR/SBP（收縮壓）休克指數(shù)等于0.5時(shí)，血容量正常，休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量20%-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量30%-50%（3）估計(jì)心肌耗氧：Rpp=SBPXHR。正常值應(yīng)小于12000，大于12000提示心肌氧耗增加。（三）、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓法（臺(tái)式、電子）有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法42動(dòng)脈穿刺部位:

橈動(dòng)脈股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈測(cè)壓裝置：套管針、配套的測(cè)壓管道系統(tǒng)、三通、肝素液等43有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)2．血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義：①收縮壓（SBP)：正常值為90-140mmHg保證臟器的供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，發(fā)生少尿。

2．血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義：②舒張壓（DBP)：正常值為60-90mmHg維持冠狀動(dòng)脈灌注壓（四）、

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)1.概念

CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，反映右心功能的間接指標(biāo)。2.正常值及臨床意義

CVP正常值為5～12cmH2O

小于5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足；

大于15cmH20表示右心功能不良。左鎖骨下靜脈置管（五）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1．監(jiān)測(cè)方法

可分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性?xún)纱箢?lèi)

2．正常值

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常范圍心排血量（CO）4~8L/min心排血指數(shù)（CI）2.8~4.2L/(min.m2)每搏量（SV）60~90ml每搏指數(shù)（SI）40~60ml/(m2.次)每搏做功（SW）85~119g.m左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）45~60g.m/m2右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）5~10g.m/m2體循環(huán)血管阻力（SVR）900~1500dyn.s/cm2肺血管阻力（PVR）150~250dyn.s/cm23．臨床意義

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)。如通過(guò)CO測(cè)定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)診療。通過(guò)測(cè)量CO及計(jì)算心血管各項(xiàng)參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線(xiàn)，判斷心臟功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，以便正確地進(jìn)行心血管疾病的治療。臨床上還能指導(dǎo)輸血、補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用。（六）、心電圖監(jiān)測(cè)

1、種類(lèi)：常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電監(jiān)護(hù)

2、臨床意義（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（3）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變（4）觀察起搏器的功能四、腎功能監(jiān)測(cè)

（一）尿量與尿液監(jiān)測(cè)1、尿量

少尿：24小時(shí)尿量少于400mI或每小時(shí)少于17mI，表示有一定程度腎功能損害；

無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml，是腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)；

多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。2．尿比重3．尿常4．尿液有形成分監(jiān)測(cè)5．尿生化（二）血腎功能監(jiān)測(cè)1．內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）2．血清肌酐（Scr）3．血尿素氮（BUN）4．BUN／Scr（三）診斷性試驗(yàn)

1．補(bǔ)液試驗(yàn)

用于鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進(jìn)行。2．利尿試驗(yàn)