第18章腎功能不全.八版4學(xué)時

第十八章腎功能不全(Renalinsufficiency)

溫州醫(yī)科大學(xué)病理生理教研室戴雍月16/blslx/default.aspx82/ec/blslx/Course/Index.htm

患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

腎臟生理功能

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

胃泌素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VD3

前列腺素腎素正常生理功能保持內(nèi)環(huán)境恒定

排泄調(diào)節(jié)

葡萄糖氨基酸蛋白質(zhì)碳酸氫鈉水電解質(zhì)

Na+Cl-H2O

H+K+

NH4+腎小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄尿的濃縮和稀釋排酸保堿

180L/d1-1.5L/d概念

腎功能不全（renalinsufficiency)各種原因?qū)е履I功能嚴(yán)重障礙,造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能衰竭與腎功能不全腎功能不全肝昏迷完全代償階段

失代償階段

腎功能衰竭Contents腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4√√腎小球

腎小管

腎間質(zhì)

腎血管

尿路

急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、SLE急性腎小管壞死慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核糖尿病腎病、高血壓性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎尿路結(jié)石、腫瘤，前列腺肥大腎功能不全的原因1腎小球功能障礙2腎小管功能障礙3腎臟內(nèi)分泌功能障礙基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過功能障礙※腎血流量減少如休克、心衰※腎小球有效濾過壓降低腎小球cap血壓-(血漿膠壓+腎小球囊內(nèi)壓)※腎小球濾過膜改變⑴面積減少⑵通透性改變(機(jī)械屏障；電荷屏障)↓↑GFR※近曲小管功能障礙(重吸收)腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等※髓袢功能障礙（原尿濃縮）多尿、低滲尿、等滲尿等※遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙（分泌，尿的濃縮稀釋）

鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等腎小管功能障礙renin↑腎性高血壓kinin↓腎性高血壓PGE2↓,PGI2↓腎性高血壓EPO↓腎性貧血1,25-(OH)2VitD3↓腎性骨營養(yǎng)不良PTH↑（滅活不足）

腎性骨營養(yǎng)不良腎臟內(nèi)分泌功能障礙(Acuterenalfailure，ARF)

急性腎功能衰竭雙腎泌尿功能短期內(nèi)急劇下降內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂ARF概念：各種原因代謝廢物蓄積GFR↓患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制防治病因與分類臨床表現(xiàn)一、ARF的病因與分類

腎前性

腎性

腎后性一、ARF的病因與分類

(PrerenalARF)(IntrarenalARF)(PostrenalARF)

休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎臟血液灌注量和GFR急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變，故又稱功能性ARF.（一）腎前性ARF

概念腎前性ARF

有效循環(huán)血量↓腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率（GFR）↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)心衰、休克等有效循環(huán)血量腎血流量低血容量(失血、失液、燒傷等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量減少腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)腎素-血管緊張素心源性休克低血容量性休克（一）腎前性ARF

由腎實質(zhì)（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)，腎血管）器質(zhì)性病變所引起的

ARF.（二）腎性ARF

概念腎小球損傷腎間質(zhì)、血管疾患

GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)（二）腎性ARF

腎小管壞死

腎實質(zhì)損害1.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→器質(zhì)性腎衰②腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物大鼠腎缺血1h可見少量細(xì)胞凋亡大鼠正常腎大鼠腎缺血1h再灌注1h可見大量細(xì)胞凋亡1.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→器質(zhì)性腎衰②腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸原發(fā)性：如急性腎小球腎炎急性重癥鏈球菌感染后腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎2.腎小球疾患：腎間質(zhì)疾患：如腎盂腎炎腎血管疾患：如腎動脈栓塞、結(jié)節(jié)性多動脈炎

由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞所引起的

ARF.（三）腎后性ARF

概念尿路結(jié)石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻腎盂積水、腎間質(zhì)壓力↑、腎小球囊內(nèi)壓↑GFR↓腎后性ARF

嚴(yán)重腎盂積水正常腎剖面腎血管及血流動力學(xué)異常腎小球濾過系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制GFR↓2.腎血管收縮3.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4.腎血管內(nèi)凝血1.腎灌注壓?(一)腎血管及血流動力學(xué)異常

①腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎小球有效濾過壓↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈收縮血兒茶酚胺↑血管緊張素Ⅱ↑GFR↓腎內(nèi)收縮舒張因子失衡ET↑NO、PGE2、PGI2

↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(+)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(+)腎小球血液灌注量進(jìn)一步減少腎血管收縮，腎血流減少機(jī)制①兒茶酚胺（catecholamine,CA）增多②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活③前列腺素↓（prostaglandins,PGs）④腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用⑤內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡

正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少內(nèi)皮細(xì)胞受損血小板聚集腎血管及血流動力學(xué)異常腎小球濾過系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制GFR=Kf*EFP(Kf取決于濾過膜面積和通透性)腎血管及血流動力學(xué)異常腎小球濾過系數(shù)降低腎小管損傷

關(guān)鍵是GFR?二、ARF的發(fā)病機(jī)制UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積原尿反流至腎間質(zhì)少尿間質(zhì)水腫壓迫腎小管囊內(nèi)壓↑GFR↓壓迫管周Cap腎小管血供↓加重腎小管缺血壞死（原尿回漏）腎小管上皮細(xì)胞壞死基底膜斷裂腎缺血腎毒物√√√ATN近曲小管重吸收NaCl↓遠(yuǎn)曲小管NaCl

↑球-管反饋（+）入球小動脈收縮GFR↓在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮、腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續(xù)期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。ARF的發(fā)病機(jī)制小結(jié)ABC少尿期移行期多尿期D恢復(fù)期三、ARF的臨床過程與功能代謝變化

少尿型（80%）

非少尿型（20%）少尿（<400ml/d）或無尿（<100）低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較

蛋白尿尿液有泡泡持久不散

但尿有泡泡不一定都是蛋白尿（如糖尿?。┠虻母淖兯卸靖哜浹Y代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF水潴留稀釋性低鈉血癥細(xì)胞內(nèi)水腫少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF尿鉀排出減少組織損傷胞內(nèi)鉀外釋酸中毒胞內(nèi)鉀外釋低鈉血癥，小管鈉鉀交換↓攝入鉀過多K+H+少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARFGFR↓,固定酸排出減少腎小管排酸保堿功能降低體內(nèi)固定酸生成增多酸中毒低血鈉高血鉀少尿期移行期多尿期恢復(fù)期GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（一）少尿型ARF腎臟排泄功能障礙體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加少尿期移行期多尿期恢復(fù)期

腎功能衰竭時，由于腎排泄功能障礙，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加（正常250-300mg/L），稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥（azotemia）（數(shù)天-1-2周）尿量>3000ml/d腎血流量和腎小球濾過率逐漸恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，但濃縮功能仍低下滲透性利尿作用可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期（尿量>400ml/d,腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)）多尿機(jī)制：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)②新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除④滲透性利尿（尿素等）腎小管上皮修復(fù)，腎功能基本恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能完全恢復(fù)需要3-12個月（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復(fù)期（數(shù)天-1-2周）（1-2周）◆不表現(xiàn)出少尿或無尿◆病理損害輕，但有尿濃縮障礙，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化

少尿型ARF(約占80%)

非少尿型ARF（約占20%）四、ARF的防治

(一)

治療原發(fā)病(二)

對癥治療嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法(三)

抗感染和營養(yǎng)支持(四)

針對發(fā)生機(jī)制用藥慢性腎臟病患者占世界人口的十分一，即超過5億人。目前，我國每年死于慢性腎衰者約占全國總?cè)丝诘娜f分之一。

慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure，CRF)CRF概念：各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)防治原則概念機(jī)體功能代謝變化發(fā)病機(jī)制病因發(fā)展過程腎小球

腎小管

腎間質(zhì)

腎血管

一、CRF的病因

尿路

慢性腎小球腎炎、SLE,糖尿病腎病、高血壓性腎小動脈硬化慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核,結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺肥大引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計表2025305075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低二、CRF的發(fā)展進(jìn)程

內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）氮質(zhì)血癥代償期三、CRF的發(fā)病機(jī)制

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說

腎小球過度濾過學(xué)說病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償不全腎功能衰竭NumberofIntactNephronsGFR腎小球過度濾過學(xué)說腎小球纖維化和硬化

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)繼發(fā)性腎單位破壞

過度濾過過度灌注失衡矯正GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放慢性腎功能不全（ＣＲＦ）尿的變化水電紊亂酸堿失衡腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良四、CRF的功能代謝變化氮質(zhì)血癥問題：1.少尿型急性腎功能不全：少尿→多尿→恢復(fù)，而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿→少尿，為什么？2.急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的異同點(diǎn)3.腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制？4.腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制？5.出血傾向、腎性貧血的機(jī)制？（一）尿的變化夜尿多尿少尿、無尿尿量改變尿比重和滲透壓尿液成分蛋白尿血尿管型尿慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿成人尿量＞2000ml/d尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期（二）氮質(zhì)血癥水代謝失調(diào)：水潴留、脫水鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥2.鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥3.鎂代謝紊亂；高鎂血癥4.鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣

5.代謝性酸中毒（三）水、電、酸堿平衡紊亂√√√√√√內(nèi)環(huán)境紊亂水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留鈉代謝障礙內(nèi)環(huán)境紊亂腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收CRF晚期或某些伴高血壓的CRF病人+攝入過多→高鈉攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑：速尿低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)長期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂溶血高鉀血癥Hyperkalemia鉀代謝紊亂失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放高血磷(hyperphosphateima)低血鈣(hypocalcemia)鈣磷代謝紊亂

①血磷升高②1，25-(OH)2-D3生成減少③血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收④毒性物質(zhì)損傷腸粘膜代謝性酸中毒晚期:

GFR極低，固定酸排出↓早期:

腎小管泌NH3、H+障礙，重吸收HCO3-↓與內(nèi)分泌相關(guān)的功能代謝變化腎性高血壓腎性骨營養(yǎng)不良腎性貧血出血傾向腎性高血壓腎臟疾病高血壓GFR↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎血流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑腎實質(zhì)破壞PGI2、PGE2↓

是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成