常見的白血病急診及處理

常見的白血病急診及處理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性白血病

發(fā)熱、出血、貧血及浸潤為急性白血病四大主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱常為首發(fā)癥狀。貧血早期即可發(fā)生，呈進行性加重。出血可輕可重，部位以鼻腔、口腔、皮膚為多見，嚴重者可有臟器及顱內(nèi)出血等。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性白血病

白血病細胞浸潤各臟器及組織，由于浸潤程度及部位不同，臨床表現(xiàn)而有差異，例如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨及關(guān)節(jié)疼痛，顱神經(jīng)麻痹，胸腔積液，牙齦乳頭增生，單側(cè)眼球突出，睪丸無痛性腫大等。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性白血病CML在慢性期階段癥狀不多，有些乏力，消瘦及低熱等。惡變期之后可有高熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血等急性白血病表現(xiàn)。CLL早期癥狀也不多，乏力、消瘦、淋巴結(jié)腫大等，晚期多有貧血、出血、感染及惡液質(zhì)。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日白血病概述

外周血檢查

第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日外周血檢查急性白血病貧血，白細胞計數(shù)可減低、正?；蛟龈?，血小板計數(shù)多減少，血片分類有不同數(shù)量的原始及幼稚細胞，在ANLL可見棒狀小體（Auer小體）第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日外周血檢查慢性白血病白細胞計數(shù)明顯增高，分類可見中幼、晚幼粒細胞以及嗜酸、嗜堿粒細胞增多，是CML主要特征。白細胞計數(shù)增高或正常，但以淋巴細胞明顯增多，且分類中成熟淋巴細胞占60%以上是CLL主要特點。CML及CLL早期可無貧血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出現(xiàn)貧血及血小板減少。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日白血病概述

急性白血病的診斷

第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性白血病的診斷除臨床表現(xiàn)及外周血象有變化外，最重要的骨髓涂片檢查某一系列的原始及幼稚細胞高于30%以上才能診斷（注意與骨髓增生異常綜合征及類白血病反應相鑒別）。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見的白血病急診及處理第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（一）出血

白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日出血1.由于急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的嚴重或廣泛出血

急性白血病細胞可釋放凝血活酶樣物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生典型的DIC，尤以M3型發(fā)生率最高常死于腦出血或胃腸道出血并感染等第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性，F(xiàn)DP定量增加則說明存在DIC，應給以肝素治療。不消滅這些細胞就不能從根本上解決，因此需要早期進行化療。然而化療又使白血病細胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進行，即肝素治療1～2天后開始同時進行化療。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日補充所缺乏的凝血因子M3型大多數(shù)白細胞計數(shù)均偏低，不能因此而推遲化療。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日出血2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血

1）腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日2）胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內(nèi)加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶，也可試用靜脈滴注西咪替丁。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日3）陰道出血：如為月經(jīng)經(jīng)血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經(jīng)第5日開始復方十八甲（避孕藥）較長期服用，暫時避免月經(jīng)來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內(nèi)出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應注意除外流產(chǎn)、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯(lián)藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮），但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經(jīng)。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應證。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日（4）鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫(yī)生協(xié)助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發(fā)感染。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日5）牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物），佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日出血3.獲得性凝血因子異常的出血

晚期病人應用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，若發(fā)生出血而急診時，應想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實質(zhì)性損害時易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應停止化療外，應輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。

第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）發(fā)熱白血病患者若以發(fā)熱為首發(fā)癥狀急診時，如不詳細查體?？烧`為感冒等；應注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位），牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關(guān)節(jié)有無觸痛，肝、脾、淋巴結(jié)是否腫大等。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日如有可疑應查全血象，僅查白細胞計數(shù)易于漏診。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日發(fā)熱主要與感染有關(guān)，因正常白細胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細胞增殖代謝亢進有關(guān)。初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；而經(jīng)過多次化療病情未控制或復發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經(jīng)多次化療機體免疫功能低下，加以粒細胞減少，炎癥反應低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日遇到白血病長期發(fā)熱而未得到控制者，應注意①積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）、咽拭子及痰培養(yǎng)，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日②根據(jù)醫(yī)院資料經(jīng)細菌學證實的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯(lián)合有針對性的抗菌藥物，并最好經(jīng)靜脈給藥。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日④若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗治療一時期。⑤中性粒細胞明顯減少者，有條件時輸粒細胞或輸新鮮血細胞成分（離心沉淀移去血漿）。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日⑥凡局部有感染灶者應注意同時進行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。⑦初治或白血病復發(fā)伴發(fā)熱而又未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進行化療。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日（三）貧血

嚴重貧血可誘發(fā)心力衰竭而導致急診，此時應及時輸紅細胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強心藥物并無益處。在CLL病人約有20%～30%患者在晚期可發(fā)生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗陽性），應給以腎上腺皮質(zhì)激素治療。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日（四）骨及關(guān)節(jié)劇痛白血病細胞大量增殖浸潤骨皮質(zhì)和骨膜可造成肢體骨及關(guān)節(jié)劇痛，但局部無紅、腫、熱現(xiàn)象。此情況多見于ALL，有時見于CML急變時。病人常呼叫，輾轉(zhuǎn)不安，遇此情況應提高警惕，免誤診為風濕病。確診后需給以強效鎮(zhèn)痛劑，并及時早日給以化療。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（五）急性腎功能衰竭急性白血病化療時因有大量白細胞被破壞，血尿酸更加增高。若化療期間胃腸道反應重（嘔吐、進食少），則脫水尿少，當腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠端腎小管、集合管結(jié)晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴重者產(chǎn)生急性腎功能衰竭。此時應補液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時進行血透析或腹膜透析。第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯白血病細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚為常見，尤以AL