廣工醫(yī)保培訓(xùn)

廣工醫(yī)保培訓(xùn)第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日大學(xué)生為什么要參加居民醫(yī)保？社會(huì)和家庭責(zé)任

分擔(dān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力（學(xué)校、民眾） 減輕疾病和意外對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任意識(shí) 我為人人、人人為我

第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日需要了解的幾個(gè)數(shù)據(jù)每年每人：152元,政府366元300元/人.月；累計(jì)1000元/人.年182808元/人.年,（+18萬）第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日152元1000元182808元（+18萬）需要了解的幾個(gè)數(shù)據(jù)第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日為什么今年代收200元（實(shí)際192元）（一）醫(yī)保年度的調(diào)整：1、以前按學(xué)年度即：從當(dāng)年9月1日至次年8月31日2、2015年開始改為自然年：從當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日3、過渡期2014年9月1日至2014年12月31日第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)保時(shí)期個(gè)人政府補(bǔ)貼2014年9月1日--2014年12月31日（過渡期）401072015年1月11日—2015年12月31日152366合計(jì)192473單位：元經(jīng)費(fèi)組成一覽表第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日參保學(xué)生可享受的待遇一、門診

1.普通門（急）診普通門診限額管理模式按70元/人/年撥給學(xué)校管理，報(bào)銷限額300元/人/月，累計(jì)年限額1000元/人。主要報(bào)藥費(fèi)和基本檢查中小學(xué)生普通門診就醫(yī)模式2.特殊門診

門診特定項(xiàng)目（狂犬疫苗）

門診指定慢性病產(chǎn)前門診檢查二、住院（包括終止妊娠或生產(chǎn)住院）第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日參保學(xué)生按規(guī)定享受以下5種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

就醫(yī)情況

醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷

1.普通門（急）診。

按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。校內(nèi)就診僅繳須自付部分，校外指定醫(yī)院就診費(fèi)用：報(bào)銷60％校外非指定公立醫(yī)院急癥：報(bào)50％

2.門診注射狂犬疫苗

3.住院

4.門診特定項(xiàng)目5.指定慢性病6.產(chǎn)前門診檢查由所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，學(xué)生僅繳屬于個(gè)人支付的費(fèi)用。5種情況的報(bào)銷比例各不相同（見后）

第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

險(xiǎn)種人員類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌金每月最高支付比例（取消）每年最高支付比例（新政策）居民醫(yī)保中小學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%（未轉(zhuǎn)40%）300元／人·月1000元大中專學(xué)生學(xué)校醫(yī)院及門診部90%指定的校外醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；外地急癥50%；急癥非無轉(zhuǎn)診自費(fèi)。300元／人·月1000元（一）普通門急診待遇第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日門診特定項(xiàng)目的類別及登記項(xiàng)目類別（共11種）就醫(yī)地點(diǎn)確診與登記登記有效期急診留觀二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需登記門診注射狂犬疫苗惡性腫瘤化療、放療一年一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月(最多登記三次)重型β地中海貧血治療指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報(bào)銷第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月）(2013年度的標(biāo)準(zhǔn)）未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民與參保人在住院的支付比例一致急診留觀同住院起付線惡性腫瘤化療/放療無尿毒癥血透/腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500重型β地中海貧血治療3000血友病治療慢性再生障礙性貧血治療5000慢性丙型肝炎治療3500家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日門慢（17種慢性?。┨悄虿÷孕牧λソ撸ㄐ墓δ堍蠹?jí)以上）

阿爾茨海默氏病

慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療

慢性腎小球腎炎高血壓慢性腎功能不全（非透析）肝硬化（失代償期）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡冠心病

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森綜合癥精神分裂癥慢性阻塞性肺疾病

情感性精神病（躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）

癲癇第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日門慢待遇支付統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%統(tǒng)籌金最高支付限額城鎮(zhèn)居民參保人每人每月每病種50元，最多選擇3種當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日門診特定項(xiàng)目、指定慢性病持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料在醫(yī)院辦理待遇確認(rèn)登記后到診室就診收費(fèi)處持醫(yī)保卡或社?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分定點(diǎn)醫(yī)院第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日住院基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額）第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

類別住院統(tǒng)籌基金（元）一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院居民醫(yī)保未成年人與在校學(xué)生起付標(biāo)準(zhǔn)3006001000支付比例85%75%65%住院醫(yī)療待遇（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

（二）設(shè)住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額醫(yī)院等級(jí)限額（元）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500注：限額為納入基本醫(yī)療費(fèi)用限額，非統(tǒng)籌支付限額；精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。住院醫(yī)療待遇第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）單設(shè)乙類先自付比例項(xiàng)目乙類藥品治療項(xiàng)目檢查項(xiàng)目可單獨(dú)一次性醫(yī)用材料人體器官和體內(nèi)置放材料城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1520303050住院醫(yī)療待遇第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日152元/年300元/月1000元/年182808元年度累計(jì)最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)普通門急診費(fèi)用每月報(bào)銷限額及年報(bào)銷限額第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日

住院流程持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā⒂行矸葑C件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持醫(yī)保卡或社?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日152元/年182808元（+18萬）年度累計(jì)最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費(fèi)用（+大病保險(xiǎn)額度）個(gè)人繳費(fèi)普通門急診費(fèi)用300元/月1000元/年每月報(bào)銷限額及年報(bào)銷限額第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日?qǐng)?bào)銷范圍：住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例大病醫(yī)保第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)金支付50%。參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)金支付70%。解讀：第一檔支付范圍是個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超1.8萬以上部分；第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超封頂線部分（一）大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

（二）大病保險(xiǎn)最高支付限額參保年限支付限額＜2年12萬2年≤X＜5年15萬≥5年18萬注：2014年大病保險(xiǎn)與2015年大病保險(xiǎn)共用一個(gè)年度支付限額，即2014大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用+2015大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用=12萬。連續(xù)繳費(fèi)期首年計(jì)算時(shí)間為2015年第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，經(jīng)審核結(jié)算后，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用將劃撥到參保學(xué)生社?？ǎㄡt(yī)保卡）。零星報(bào)銷需提供哪些資料？第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)保須知一、了解醫(yī)保知識(shí)的途徑有很多渠道：最方便的是上網(wǎng)看校醫(yī)院主頁的學(xué)生醫(yī)保專欄、還有手頭的書。請(qǐng)注意翻看《學(xué)生教育讀本》學(xué)生醫(yī)保管理規(guī)定請(qǐng)翻看《學(xué)生手冊(cè)》第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、在校期間患病如何就診？

需先憑學(xué)生證在校醫(yī)院就診，因條件所限需轉(zhuǎn)外校外就診的醫(yī)生會(huì)開具轉(zhuǎn)診單，非急癥未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行校外就診費(fèi)用自理。三、患病就診后如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)？

1.普通門急診的醫(yī)療費(fèi)：按參保學(xué)生70元/人撥給學(xué)校（作為普通門急診專項(xiàng)資金），由學(xué)校負(fù)責(zé)管理參保學(xué)生普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)查閱《學(xué)生手冊(cè)》上的《廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(急)診醫(yī)療管理暫行辦法》。

2.門診特定項(xiàng)目（如急診留觀等）、指定慢性病、產(chǎn)前門診檢查、住院等費(fèi)用的結(jié)算：在指定的校外醫(yī)院看病時(shí)，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)、出示醫(yī)?？ê蜕矸葑C，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。因特殊情況未能直接結(jié)算的，可送醫(yī)保局作零星報(bào)銷。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、各類情形的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例1、普通門急診費(fèi)用的報(bào)銷（委托所在學(xué)校管理）：校內(nèi)、外普通門急診醫(yī)療費(fèi)：每月最高報(bào)銷限額共300元/人（注：按費(fèi)用發(fā)生日期進(jìn)行統(tǒng)算）。

①校內(nèi)看?。簯{學(xué)生證、醫(yī)?？ㄓ善胀ㄩT診專項(xiàng)資金支付90%（繳費(fèi)時(shí)直接扣除），個(gè)人僅支付10%；

②在校外選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診：在就診日期后1個(gè)月內(nèi)（最遲不超過2個(gè)月）按規(guī)定提交資料，經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核后屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用予報(bào)銷60%，個(gè)人支付40%.③假期或?qū)嵙?xí)期：在戶籍所在地公立醫(yī)院或?qū)嵙?xí)所在地公立醫(yī)院所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用：在就診2個(gè)月內(nèi)按規(guī)定提交資料，向?qū)W校醫(yī)保辦公室申請(qǐng)報(bào)銷，經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核后屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)予報(bào)銷50%，個(gè)人支付50%.2、住院及特殊門診（包括急診留觀）費(fèi)用的結(jié)算：參保學(xué)生因病需要住院治療者，需在廣州市公立的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在辦理入住手續(xù)時(shí)應(yīng)出示醫(yī)保卡，出院結(jié)賬時(shí)憑醫(yī)?？▋H支付屬于個(gè)人應(yīng)支付的部分（起付線以下部分和共付段的35%），屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模ü哺抖蔚?5%）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。3、零星報(bào)銷交醫(yī)保局審批：各類符合零星報(bào)銷的情形醫(yī)保基金分別按各類規(guī)定的報(bào)銷比例支付。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、報(bào)銷流程指引（一）普通門急診費(fèi)用經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕蟮截?cái)務(wù)處領(lǐng)取報(bào)銷金額

1.不接待個(gè)人報(bào)銷，每隔1-2月定時(shí)按班級(jí)到年級(jí)統(tǒng)一收齊后由醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員上交

2.個(gè)人須備齊校外資料、并整理成平整的一疊后，按時(shí)交給生活委員，再由生活委員交給學(xué)院