臨床常見傷口判斷與處理

臨床常見傷口判斷與處理江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院葛云霞1主要內(nèi)容●壓瘡傷口

壓瘡分期、傷口評估、治療原則

●失禁性皮炎

定義、癥狀、處理措施

壓瘡壓瘡的分期可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury)階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害(Unstageable)Stage1PressureUlcerStage2PressureUlcerStage3PressureUlcerStage4PressureUlcer可疑的深部組織損傷

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷進(jìn)一步描述在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失

潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）病例分析壓瘡傷口的評估14傷口評估紙或尺(公分)無菌長棉棒鑷子描繪透明格紙照相機(jī)測量傷口的工具使用測量工具傷口尺棉棒換藥器械測量傷口

記錄－長×寬×深(公分)

頭

腳

長

寬

寬深傷口評估

潛行深洞/坑道

頭

12

6

腳

瘺管10點方向 竇潛行深洞4點方向

6至9點間4公分深

1.5公分深右

3左

9

傷口評估滲出液量

-少量(5ml/24小時)；中量(5-10ml/24小時)；

多量(>10ml/24小時)顏色

-清澈,粉紅水樣,黃膿,褐色氣味

-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味.-除去不透氣敷料時會有氣味滲液多少的目測判斷

少量：＜5ml（24小時）中量：＜5-10ml（24小時）大量：＞10ml（24小時）壓瘡治療原則21傷口分類根據(jù)傷口的顏色分類1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉紅色期黑色傷口（Black）缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無黃色傷口（Yellow）有腐肉、滲出液或感染紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。

粉色傷口（Pink）處理原則TIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣T=TissueManagement軟組織的處理評估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染——傷口內(nèi)存在著非復(fù)制的細(xì)菌，

但不影響傷口愈合

定植——存在可復(fù)制的微生物，但沒有引起宿主的反應(yīng)

I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制嚴(yán)重定植——傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增長，愈合過程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱，接觸就會出血肉芽過度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機(jī)械損傷使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會多M=MoistureBalance濕潤平衡

傷口愈合環(huán)境傷口濕性愈合環(huán)境理論1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動物實驗中證實－在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍！傷口局部濕潤，不會形成結(jié)痂創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境敷料不與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時無再次性損傷閉合性敷料敷料形成屏障，感染機(jī)會下降局部溫度接近體溫細(xì)胞分裂增殖速度快干性愈合環(huán)境就好象……細(xì)胞只會“游泳”，不會“飛”！M=MoistureBalance濕潤平衡

慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒?；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料16E=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。17正常傷口愈合過程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型各級壓瘡的處理方法壓瘡處理（Stage1）皮膚出現(xiàn)潮紅、硬結(jié)時應(yīng)以改變體位為主，可使用水膠體敷料使用水膠體敷料——促進(jìn)血運，改善壓紅和淤血壓瘡處理壓紅壓瘡處理（Stage2）無破損或滲液少水膠體敷料創(chuàng)面破損或滲液較多水膠體敷料藻酸鹽敷料水皰處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染對未破的小水皰減少摩擦，防感染，讓其自行吸收大水皰無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體表面使用油紗、優(yōu)拓、美皮康謹(jǐn)慎使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）壓瘡處理（Stage2）壓瘡處理（Stage3）

徹底清創(chuàng)去除壞死組織，換藥壓瘡處理（Stage4）

徹底清創(chuàng)、切痂和切開引流，換藥Ⅲ~Ⅳ期壓瘡處理具體方法黑色期：干痂使用水凝膠（清創(chuàng)膠）；或生理鹽水紗布+3M透明敷料；或＞4層油紗布+3M透明敷料；或水膠體（透明貼、潰瘍貼），1-2天換藥1次。黃色期：銀離子敷料、藻酸鹽（優(yōu)賽）、高吸收性敷料外敷，2-3天換藥1次；或滅菌紗布（百克瑞水膠體）1-2天換藥1次，滲液少至中量用水膠體（潰瘍貼、泡沫敷料）。紅色期：水膠體（潰瘍貼、泡沫敷料）；清創(chuàng)膠或優(yōu)拓，3-5天換藥1次。Ⅲ~Ⅳ期壓瘡處理具體方法竇道（潛行）：生理鹽水渦流式?jīng)_洗，感染傷口雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗，使用滅菌紗布（百克瑞），或銀離子敷料（愛康膚銀）滲液多者：用藻酸鹽敷料填充條或高吸收性敷料（美鹽敷料），使用負(fù)壓治療；滲液少者用水膠體。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗，根據(jù)醫(yī)囑選用藥物全身治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合特別說明：足部（踝部或足跟）穩(wěn)定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且無發(fā)紅或波動），作為生物屏障，不予去除。壓瘡病例失禁性皮炎失禁相關(guān)性皮炎（IAD）-2007年提出此概念皮膚對暫時性或持續(xù)性受到糞便和/尿液的刺激所發(fā)生的炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮膚表面發(fā)紅、水腫，嚴(yán)重滲出時可伴有水泡、糜爛或皮膚感染。最初表現(xiàn)為：局部的浸漬。深色皮膚者，與周圍皮膚相比顏色發(fā)生改變：發(fā)紅/發(fā)黃/發(fā)白/深紅/發(fā)紫。外觀：皮損部位性狀不規(guī)則，邊緣模糊，伴有二次感染如真菌感染，滲出多。伴隨癥狀：燒灼感、癢感、刺痛感。定義癥狀描述進(jìn)一步說明失禁性皮炎主要發(fā)生部位排序：會陰部、腹股溝、男性陰囊、女性的陰唇，大腿的內(nèi)側(cè)及后部IAD發(fā)生的外在原因1——皮膚濕度改變尿液、液狀糞便刺激使用不透氣的尿片皮膚過度潮濕、浸潤皮膚角質(zhì)層受損刺激皮膚嚴(yán)重程度：液狀糞便＞雙失禁＞成形糞便＞尿液＞潮濕。尿失禁、糞失禁、尿糞雙重失禁酶的作用皮膚完整性受損保護(hù)功能受損炎癥反應(yīng)機(jī)械損傷Textinhere潮濕刺激微生物作用酸堿度改變反復(fù)擦拭皮膚發(fā)紅、水腫、破潰、感染等失禁性皮炎失禁易引起皮膚損傷的原因失禁性皮炎的嚴(yán)重程度分級輕度IAD：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，呈紅色、粉紅色，并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則。深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時觸診更為有用。觸診可感知局部皮溫較高。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有：燒灼感、針刺感等。中度IAD受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅、紫色。局部皮膚光亮潮濕，伴有血水滲出或針尖狀出血，呈凸起狀或有水泡?？砂橛衅つw缺損（少量）疼痛明顯。重度IAD受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色,伴滲出或出血，深色皮膚患者，可表現(xiàn)發(fā)白、發(fā)黃、深紅、褐色、紫色。滲出液中的蛋白粘附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。紅斑紅疹皮膚缺損失禁性皮炎的治療與預(yù)防措施壓瘡與失禁性皮炎區(qū)別失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別壓瘡失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨隆突處會陰部、肛周、臀部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性，鏡面性深度不同分級損傷深度不同多呈淺表性壞疽有無傷口邊緣清晰模糊、不規(guī)則傷口床顏色不同分級有不同顏色（紅、黃、黑、粉色、混合色等）有光澤、發(fā)紅、沒有腐肉氣味一般無氣味，除非發(fā)生感染尿液或糞便氣味伴隨癥狀有疼痛，一般無瘙癢燒灼感、瘙癢感、刺痛感失禁性皮炎的預(yù)防措施1----皮膚清潔目的：減少尿液、糞水等排泄物浸漬與附著于局部皮膚，避免皮膚受損及感染。方法：溫和清潔劑：溫水、弱酸性清潔劑避免刺激性洗液（酒精、肥皂）柔軟清潔物或濕紙巾（專用）動作輕柔，避免用力擦洗，潮紅皮膚可使用輕拍打方式清洗（沖洗替代擦洗）注意皮膚皺褶處，避免尿液、糞便殘留注意局部通風(fēng)失禁性皮炎的預(yù)防措施2----

保濕、潤膚、隔離保護(hù)保濕作用：修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的保濕屏障；保持和增強(qiáng)皮膚含水量，減少經(jīng)表皮的失水率，修復(fù)脂質(zhì)包膜，達(dá)到吸收水分和重新分配水分。保濕產(chǎn)品：吸濕劑：甘油、尿素、乳酸等潤膚劑：脂肪酸制劑（賽膚潤）封閉劑：凡士林、羊毛脂等失禁性皮炎的預(yù)防----保濕、潤膚、隔離防護(hù)用物優(yōu)點缺點油性保護(hù)劑：凡士林、石蠟油、麻油、氧化鋅等較經(jīng)濟(jì)方便，對糞水有一定隔離作用病人感覺不舒適，效果不確定護(hù)膚隔離霜賽膚潤pH為中性、使皮膚滋潤，對皮膚溫和，比較耐沖洗，隔離效果較持久不適用已糜爛及破損皮膚透明薄膜無菌透明、透氣防水、柔軟、有彈性、生物相溶性好液體從邊緣滲入后易卷邊，對糜爛皮膚效果差皮膚保護(hù)膜噴灑后迅速形成一層透明薄膜，阻隔尿糞的浸漬，避免細(xì)菌感染，一般可保留24小時。①含酒精性的皮膚保護(hù)膜對皮膚有一定的刺激性；②對于反復(fù)清潔擦洗皮膚，應(yīng)根據(jù)情況，每次清潔后再噴灑1次，或4~6