糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

——碳水化合物的“認識”與“應用”中山大學附屬一院方仕教授目錄科學配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認識碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質蛋白質的技巧糖尿病營養(yǎng)治療的歷史

熱能的分布（%）

時間

碳水化物

蛋白質

脂肪

1921年以前

饑餓食療

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994－2000

55-60，根據(jù)營養(yǎng)評價和治療目標確定

10-20

<30，飽和脂肪酸產(chǎn)熱低于10%

2001－2006

循證醫(yī)學的引入

10-20

調(diào)整單不飽和脂肪酸的比例

醫(yī)學營養(yǎng)治療目的通過平衡膳食，配合藥物和運動，將血糖控制在理想范圍使血脂、血壓保持在理想范圍針對不同人群生理及代謝特點，促進兒童、青少年1型糖尿病的生長發(fā)育；年輕的2型糖尿病改變生活習慣，減輕胰島素抵抗；達到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要；保證普通糖尿病人充沛的體力有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過合理營養(yǎng)改善整體健康狀況中國居民膳食寶塔（2007）谷類薯類及雜豆：250-400g水：1200ml蔬菜類：300-500g水果類：200-400g畜禽肉類：50-75g魚蝦類：50-100g蛋類：25-50g奶類及奶制品：300g大豆類及堅果：30-50g油：25-30g食鹽：6g中國營養(yǎng)學會中國居民膳食指南

（中國營養(yǎng)學會2007）食物多樣，谷類為主，粗細搭配多吃蔬菜、水果和薯類每天吃奶類、大豆或其制品常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食食不過量，天天運動，保持健康體重三餐分配要合理，零食要適當每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應限量吃新鮮衛(wèi)生的食物三種營養(yǎng)素合理比例脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質：11%-15%中國2型糖尿病防治指南（2007）WHO推薦目錄科學配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認識碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質蛋白質的技巧糖尿病患者對碳水化合物的常見誤區(qū)誤區(qū)1：大米、面粉越白越好誤區(qū)2：吃碳水化合物容易發(fā)胖誤區(qū)3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好誤區(qū)4：主食越粗越好為何提倡以谷類為主？“提倡谷類為主，即強調(diào)膳食中谷類食物應是提供能量的主要來源，應達到一半以上，以谷類為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免攝入過多的脂肪及含脂肪較高的動物性食物，有利于預防相關慢性病的發(fā)生?！薄浴爸袊用裆攀持改希?007）”美國居民膳食指南關于

碳水化合物的建議碳水化合物是健康飲食的一部分。建議攝入比例占攝入總熱量的45～65％富含膳食纖維的飲食對機體有多種益處建議每攝入1000kcal的飲食中應攝入14g膳食纖維多選擇富含膳食纖維的蔬菜、水果和全谷類碳水化合物單糖雙糖多糖乳糖

蔗糖果糖葡萄糖膳食纖維糖原淀粉寡糖：又稱寡聚糖、低聚糖，是指由2～10個單糖通過α-1.4-糖苷鍵連接起來形成的具有直鏈或支鏈的低度聚合糖類。介于單體單糖與高度聚合的多糖之間碳水化合物的分類谷類是碳水化合物的重要來源谷類70%以上25%-30%大豆1％～20％肉類各類食物碳水化合物含量我國谷類食物供能比例下降

（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結構比較）

城鄉(xiāng)合計城市農(nóng)村

199220021992200219922002谷類食物供能比例（％）66.85757.447.471.760.7動物性食物供能比例（％）9.313.715.219.26.211.6脂肪供能比例（％）2229.828.435.418.627.7碳水化合物含量與糖尿病

發(fā)病率呈負相關與碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比在≥65%之間糖尿病患病率減少王德隴：中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之一2002綜合報告：67*注：該結果考慮與碳水化合物功能比例高者脂肪比例相應低有關碳水化合物進入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖葡萄糖血糖餐后血糖高峰不同食物血糖速度不同

—血糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）的概念，用來表示進食碳水化合物后對血糖的影響GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內(nèi)血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為1001。血糖指數(shù)=食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積×1001.2007年中國居民膳食指南2.吳坤.營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學.人民衛(wèi)生出版社:155.高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中國居民膳食指南血糖血糖時間時間低GI飲食高GI飲食低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制Heilbronn等對45名超重的2型糖尿病患者進行為期12周的飲食干預。結果表明,與高GI飲食相比,低GI飲食可改善空腹血糖和糖基血紅蛋白(HbA1c)水平1Wolever等對34名糖耐量異常(IGT)患者為期4個月的飲食干預結果與此相似2Miller等對1988～2002年間14項糖尿病患者飲食控制試驗的元分析結果顯示,與高GI飲食相比,低GI飲食使HbA1c(絕對值)降低了0.43%,糖基蛋白(相對值)平均減少了7.4%3HeilbronnLK,etal.[J].JAmCollNutr,2002,21(2):1202-1271。WoleverTM,MehlingC.[J].AmJClin

Nutr,2003,77(3):6122-6211。MillerJB,etal.[J].DiabetesCare,2003,26(8):22612-22671世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值?！禝DF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指數(shù)（GI）評價飲食對于餐后血糖的負荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨立相關。低血糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險因素。影響食物血糖指數(shù)的主要因素構成該食物中碳水化合物的組成特性食物中其他營養(yǎng)成分的影響食物的形狀、特征淀粉的制造工藝尹哲.《疾病營養(yǎng)學》.浙江科學技術出版社,西南交通大學出版社,P76.選擇科學的加工與烹調(diào)方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加工過程中，不僅會損失一些營養(yǎng)素，同時由于研磨顆粒變細，更利于吸收，血糖指數(shù)增高。如糙米飯升糖指數(shù)為70，精米飯為83.2充分利用植物細胞壁的屏障，如帶皮的豆餡就比煮后過籮的細豆沙餡GI低增加主食中蛋白質含量增加部分優(yōu)質脂肪除非特殊需要，食物不必長時間制軟或制成泥狀服用拜唐蘋未服用拜唐蘋十二指腸空腸回腸碳水化合物吸收阿卡波糖對碳水化合物類似于

降低GI的作用空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物膳食纖維的益處美國防癌協(xié)會推薦標準：每人每天膳食纖維日攝入量為：30~40g歐洲共同體食品科學委員會推薦標準：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。

——食品法典委員會2004年第26屆會議食物中膳食纖維含量與GI呈負相關食物膳食纖維含量（％）血糖指數(shù)（IG，％）土豆0.780～90稻米1.470～80白面包3.660～70全麥面包5.850～60燕麥6.640～50黑豆10.230～40扁豆13.420～30大豆15.510～20谷類中的可溶性纖維影響

GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）50g碳水化合物（面包）中的谷類纖維（10g）可加速GIP的分泌平均年齡23.，BMI21kg/m2,n=40,糖耐量正常Weikertetal.Diabetologa2005膳食纖維增加胰島素敏感性

獨立于對胃腸道激素的影響第2天：攝入小麥和燕麥纖維可增加胰島素敏感性，而不依賴于腸促胰島素的改變Weikertetal.Diabetologa2005長期攝入膳食纖維對代謝的影響可溶纖維不可溶纖維飲食(g/kg)干酪200200支鏈淀粉390390蔗糖5050棕櫚核脂肪170170薊油1010亞麻籽油1010古柯纖維100-燕麥纖維不可溶成分-100混合礦物5050復合維生素2020計算大劑量營養(yǎng)素代謝能(%)蛋白質1818碳水化合物4141脂肪4141相等能量，大量營養(yǎng)劑，45周干預長期攝入不可溶與可溶纖維對高脂飲食誘導的肥胖的影響10%古柯長期攝入膳食纖維對肝臟脂代謝的影響降低肝臟脂肪肝臟基因表達模式與谷類纖維脂肪酸氧化作用升高相匹配Iskenetal.JNutrBiochem2009關于碳水化合物的循證證據(jù)匯總A級證據(jù)

1.應推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶

2.對血糖的影響：碳水化合物總量>種類3.可以用食品交換份監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量B級證據(jù)

1、糖尿病患者應接受個體化營養(yǎng)治療以達到治療目標

2、對于強化胰島素治療的患者應定時加用碳水化合物

3、低血糖指數(shù)的長期應用能夠使患者受益

4、鼓勵攝入膳食纖維C級證據(jù)

1、接受固定胰島素治療的患者應保持每日碳水化合物攝入定量

2、低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物<130g/天）不應推薦給患者2008ADA糖尿病治療推薦中的醫(yī)學營養(yǎng)治療目錄科學配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認識碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質蛋白質的技巧脂肪供能比與慢性病患病風險

呈正相關△△加調(diào)整BMI、吸煙。中國心血管病報告2005＜20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=5877≥35n=9248***趨勢檢驗：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）與相關慢性病相對危險0.000.501.001.502.00糖尿病高膽固醇膳食中脂肪攝入增加可顯著

提高糖尿病風險1234動物脂肪消耗的分值（g/d）7060504030患者數(shù)新診斷糖尿病患者（n=204）無糖尿病對照（n=204）注：糖尿病患者較非糖尿病患者消耗更多的脂肪較高與較低分值比較的相對風險：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004DiabetesCare2003;26:302–7.機制探討：游離脂肪酸的增加與

胰島素抵抗↑游離脂肪酸↑線粒體ROS↑氧化應激高分子損害胰島素抵抗β細胞功能不全↑NF-κB↑p38MAPK↑JNK/SAPK↑己糖胺類↑山梨醇↑AGE↓RAGE↑DAG↓↑PKC↑細胞因子↑類前列腺素直接Diabetes.2003.52::1–8.膳食脂肪的主要食物來源膳食脂肪動物來源動物的脂肪組織和肉類植物來源植物的種子含飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸多多不飽和脂肪酸含量較少主要含不飽和脂肪酸飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸飽和脂肪酸是增加血清膽固醇升高的主要脂肪酸，世界衛(wèi)生組織建議膳食中飽和脂肪酸提供的能量應低于膳食總能量的10%多不飽和脂肪酸可降低LDL，同時亦可降低HDL，提供的能量應低于膳食總能量的10％單不飽和脂肪酸降低LDL，維持或升高HDL合理引導膳食脂肪攝入，

科學選擇食物名稱脂肪飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸食物特點鯉魚4.10.81.30.6魚類脂肪含量一般較低，單不飽和脂肪酸比例較高對預防血脂異常和心腦血管病等有一定作用青魚4.21.51.30.4鯧魚7.32.12.30.5雞9.43.13.72.2禽類脂肪含量也較低，且不飽和脂肪酸含量較高，其脂肪酸組成也優(yōu)于畜類脂肪鴨19.75.69.33.6鵝19.95.510.23.1豬肉(后臀尖)30.810.813.43.6畜類通常含脂肪較多（牛肉除外），能量高飽和脂肪酸含量較高，單不飽和脂肪酸含量較低牛肉(均值)4.22.01.70.2羊肉(均值)14.16.24.91.8引自楊月欣主編《中國