無創(chuàng)通氣的適應證

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

殷凱生

2004年10月21日于南京

無創(chuàng)性機械通氣的應用范圍及指征

無創(chuàng)機械通氣（NIV）的定義指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）面罩進行的輔助機械通氣。無創(chuàng)機械通氣（non-invasiveventilation，NIV）是近十年來呼吸和重癥監(jiān)護醫(yī)學領(lǐng)域的最重要的進展之一

無創(chuàng)機械通氣的類型體外負壓通氣高頻通氣體外膈肌起搏通氣胸壁震蕩通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositiveventilation，NIPPV）

WhytheinterestinNIPPV?(1)有創(chuàng)機械通氣可能引起許多并發(fā)癥：

胃內(nèi)容物誤吸

損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織

出血

喪失上呼吸道保護功能

損害氣道自我清潔功能

聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等WhytheinterestinNIPPV?(2)有創(chuàng)機械通氣時

病人因不能經(jīng)口進食和講話交流而感到孤獨、無助和焦慮

WhytheinterestinNPPV?(3)無創(chuàng)通氣能做到：

保留氣道自我清潔能力

允許病人經(jīng)口進食、講話、咳痰

降低感染并發(fā)癥

降低費用NIV的生理效應呼吸肌肉疲勞恢復恢復中樞化學感受器敏感度改善肺順應性提高病人自主呼吸能力

提高生活質(zhì)量

改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量糾正血氣異常

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面

NIPPV的臨床效果臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性減少鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥NIPPV的益處NIPPV

ICU康復治療無創(chuàng)通氣的適用范圍圍手術(shù)期(外科、麻醉科)急診科內(nèi)科各?？萍彝?、社區(qū)應用NIPPV的適應癥正確選擇病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時進行無創(chuàng)通氣？PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”進行性神經(jīng)肌肉病導致的呼吸衰竭一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的應用NIPPV在各類呼吸衰竭中均有應用（表1）.在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的應用則更為普遍。表1NIPPV在急性呼吸衰竭中的應用范圍

阻塞性肺病

肺實質(zhì)病變

COPD急性加重ARDS

哮喘急性發(fā)作肺炎囊性纖維化心源性肺水腫上氣道阻塞撤除有創(chuàng)通氣后

限制性肺病序貫撤機胸廓畸形神經(jīng)-肌肉疾病肥胖 在各類急性呼吸衰竭中，NIPPV對COPD急性加重期的治療最為成功，取得的經(jīng)驗最多。多項隨機對照試驗證實，對經(jīng)過選擇的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治療組的后期接受有創(chuàng)通氣次數(shù)、住ICU及普通病房時間、住院死亡率均低于僅行常規(guī)治療的對照組。一般在行NIPPV治療1-2小時后，患者的血氣分析、呼吸困難癥狀即可得到明顯改善。NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不嚴重，給予NIPPV可通過緩解呼吸肌疲勞而有效地改善通氣，為進一步控制病情創(chuàng)造條件。COPD急性加重期患者行有創(chuàng)通氣時，當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統(tǒng)的撤機標準時予以撤機，代之以NPPV，可減少患者行有創(chuàng)通氣的時間，即稱序貫撤機。序貫撤機，可以減少有創(chuàng)通氣時間及相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時間。其關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點在國外，多以呼吸力學試驗為依據(jù)，對呼吸力學狀況有所改善但T管撤機試驗失敗的患者行序貫撤機。在國內(nèi)，支氣管-肺部感染是COPD急性發(fā)作的主要誘因。此時感染導致的氣道分泌物增多和呼吸肌疲勞是通氣狀況惡化的兩個主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染——當臨床出現(xiàn)以支氣管-肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，呼吸力學指標有所改善為主要標志的“肺部感染控制窗”時，即行序貫撤機。以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫撤機，是行之有效的，并已作為COPD機械通氣的常規(guī)方法。最近在擴大觀察例數(shù)，以多中心隨機對照試驗進一步證實其有效性。目前尚無NPPV治療支氣管哮喘急性發(fā)作的隨機對照試驗，為數(shù)不多的描述性研究對NIPPV的療效持肯定態(tài)度。由于藥物治療輕-中度哮喘急性發(fā)作大多療效較好，因此NIPPV對這類患者的療效需要由設(shè)計良好的隨機對照試驗進行評價。出現(xiàn)神態(tài)改變的重度哮喘患者則更適于行有創(chuàng)通氣。NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在爭議。但大多數(shù)試驗得出的結(jié)論是肯定的。與常規(guī)方法相比，NIPPV可以減少急性低氧性呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣次數(shù)。與有創(chuàng)通氣相比NIPPV同樣可改善患者氧合，并減少與機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，一項在急診室進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，NIPPV組低氧性呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣次數(shù)并沒有減少，死亡率反而有上升的趨勢。其原因可能是延誤了插管時機導致死亡率上升。因此NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情況下可能會有差別。重癥支氣管哮喘急性發(fā)作和急性低氧性呼吸衰竭的臨床特點是發(fā)生、發(fā)展快，但若給予及時有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這種情況下，不應拘泥于從無創(chuàng)至有創(chuàng)通氣的治療順序，而應根據(jù)具體病情和本單位的經(jīng)驗選擇治療方式。急性心源性肺水腫患者對持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣有良好反應，氧合得到改善。目前尚缺乏NIPPV治療限制性肺病引起的急性呼吸衰竭的經(jīng)驗。NIPPV在急性呼吸衰竭中應用的病理生理指征歸納如下（表2）。表2NIPPV在急性呼衰應用中

的病理生理學指征1、急性呼吸窘迫的癥狀和體征

2、氣體交換異常

中-重度呼吸困難或呼吸困難a.PaCO2>45mmHg，程度較平時嚴重pH<7.35和或b.呼吸頻率>24次/分，b.PaO2/FiO2<200使用輔助呼吸肌，出現(xiàn)矛盾呼吸

3、無NIPPV的禁忌癥研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特點（表3）。這些特點有助于我們預測NPPV的療效，并更好地掌握無創(chuàng)-有創(chuàng)通氣的切換點。表3以NPPV治療成功的急性呼衰患者的臨床特點

年齡較小病情較輕*能配合治療，神志較清自主呼吸能與呼吸機配合面罩漏氣少，牙齒完整不十分嚴重的CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg）

不十分嚴重的酸中毒（7.10<pH<7.35）

通氣后最初2小時內(nèi)氣體交換、呼吸頻率改善*

APACHE=acutephysiology,age,chronichealthevaluation（急性生理，年齡，既往健康狀況評估）二、NIPPV在慢性呼吸衰竭中的應用

NIPPV可通過改善通氣，延長慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活質(zhì)量。因此NPPV廣泛應用于各類慢性呼吸衰竭（表4）。

NIPPV對限制性肺病和各種原因引起的夜間低通氣的治療是滿意的，CPAP對阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的療效尤為肯定。

NIPPV對于穩(wěn)定期COPD患者是否能取得象長期氧療那樣肯定的療效尚無定論。在國內(nèi)，由于經(jīng)濟和醫(yī)療保障上的原因，NIPPV在慢性呼吸衰竭中的應用尚有限。其具體的應用指征如下（表5、表6）。表4NIPPV在慢性呼吸衰竭中的

應用范圍

限制性肺病夜間低通氣胸廓畸形中樞性低通氣神經(jīng)肌肉疾病阻塞性睡眠呼吸暫停重癥COPD穩(wěn)定期

表5限制性肺病和中樞性低通氣患者

長期應用NIPPV的指征

1、癥狀

4、其他可能的指征有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、急性呼吸衰竭緩解但仍有夜夢、遣尿、呼吸困難等持續(xù)CO2潴留、因急性呼吸衰竭反復或住院、合并OSA

2、體征但CPAP療效不佳肺心病的體征和5、無NPPV禁忌證

3、氣體的交換障礙白天PaCO2>45mmHg或夜間SaO2<90%并持續(xù)5分鐘以上

表6穩(wěn)定期COPD患者長期應用NPPV的指征1、癥狀和有疲勞、嗜睡、呼吸困難等3、其他治療效果不佳和足量支氣管擴張劑和/或激素2、氣體交換障礙氧療

PaCO2≥55mmHg或4、合并中重度OSA而CPAP效50mmHg<PaCO2≤54mmHg果不佳

2個月后對NIPPV療效進行5、伴SaO2<88%且持續(xù)時間>10%

再評價——若患者依從性良好（通氣時間>4h/天并取得滿意療效）則繼續(xù)NIPPV

三、NIPPV的禁忌證傳統(tǒng)上認為的對有創(chuàng)通氣為數(shù)不多的禁忌證（肺大泡和肺囊腫、氣胸和縱隔氣腫、氣管食管瘺、咯血）均為相對禁忌證，而與此形成鮮明對比的是，NIPPV的禁忌證不僅較多，而且更為絕對。嚴重的臟器功能衰竭，不適應口-鼻面罩，氣道分泌物過多及排痰不利是限制NIPPV應用的主要問題（表7）。NIPPV禁忌癥心跳或呼吸停止其他重要器官功能衰竭嚴重腦病嚴重上消化道出血血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形近期食道、鼻咽部或胃部手術(shù)上呼吸道阻塞氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力有高度誤吸危險NIPPV有效指標早期應用醫(yī)護