麻醉并發(fā)癥與麻醉記錄單

麻醉并發(fā)癥與記錄單背景麻醉并發(fā)癥不可避免發(fā)生率永遠不會為零充分溝通并不能避免法律訴訟的產生麻醉并發(fā)癥發(fā)生后，恰當的評估，處理和全面、準確的醫(yī)療文件記錄對消除和減小不利后果是至關重要的所有的麻醉醫(yī)師都會難以避免患者出現各種不良癥狀，在美國，大多數麻醉醫(yī)師會在他們職業(yè)生涯的某個時刻，在不同程度地牽扯進醫(yī)療事故訴訟。因此，麻醉從業(yè)者們不僅應該預料到醫(yī)療訴訟是他們職業(yè)生涯的一部分，還應取得適當的，有針對性的醫(yī)療事故保險，有效范圍足以覆蓋他們工作的社區(qū)。當突發(fā)事件出現時，麻醉醫(yī)生必須提出恰當的，有針對性的鑒別診斷，尋求必要的會診建議，并執(zhí)行相應的治療方案，以最大程度減輕對患者的傷害。因為官方機構會對以設備和操作為標準的質量保證進行審查，所以恰當的病例文件記錄很有幫助。偏離可接受范圍的操作很可能在麻醉從業(yè)者的質量保證文檔中被提及。假設不良后果導致了訴訟，病例記錄就反映了事件發(fā)生時醫(yī)師的各種行為。當麻醉服務提供者被詢問有關案件的細節(jié)時，這已經過了許多年了。盡管記憶會褪色，但清晰而完整的麻醉記錄能夠提供令人信服的證據，表明醫(yī)師發(fā)現了并發(fā)癥，進行了恰當的處理。

20世紀90年代，ASA麻醉相關索賠案件中引起索賠的前3位原因為死亡（22%），神經損傷（18%）和腦損傷（9%）。在2009年，一個基于NHS訴訟記錄的報告分析指出，麻醉并發(fā)癥相關投訴占到投訴總量的2.5%，并占國民健康服務相關投訴的2.4%。不良事件≠索賠案件麻醉事故分為可預防和不可預防兩類，相關研究表明，由麻醉藥所致的死亡或相關損傷大多是可以預防的。不可預防的麻醉事故包括猝死綜合征，藥物特異反應和其他發(fā)生于正常麻醉過程中的不良結果麻醉事故未發(fā)現呼吸回路脫落錯誤用藥氣道管理失誤麻醉機器使用錯誤輸液管理不當輸液管道脫落導致可預防性麻醉事故的常見人為失誤導致可預防性麻醉事故的常見設備故障呼吸回路監(jiān)護儀呼吸機麻醉機喉鏡A《中國病案》2006年廣東新華醫(yī)院抽查2004年全年的麻醉記錄800份麻醉記錄中585份存在不同程度的缺陷占所檢查記錄的73.13%。B總結麻醉記錄質量缺陷現象比較普遍800例麻醉記錄單質量檢查分析一般項目包括姓名性別年齡科別床號住院病歷號、血壓、心率、呼吸、頻率、入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級寫錯的有52例麻醉手術步驟、時間描寫不完整的73例遺漏或錯寫術中補液種類、數量、出入量記錄不準確的47例手術前與手術后診斷名稱與實際不符的108例對參加手術人員記錄錯誤56例術前情況記錄不全的75例術后隨診記錄和麻醉小結缺如的55例麻醉名稱不符合要求的119例總結麻醉總結未找出麻醉操作中的優(yōu)勢缺點和存在的問題特別對操作困難獲得成功或失敗的沒加以分析總結對術中出現的各種并發(fā)癥或意外的原因處理和效果未作深入分析和討論根據麻醉深度，鎮(zhèn)痛，肌松，控制內臟牽拉反應，呼吸和循環(huán)系統變化對麻醉效果未作出客觀評價術后隨訪頭痛未記錄頭痛部位發(fā)作時間持續(xù)時間體位于與頭痛關系椎管內麻醉對麻醉作用消退時間有無出現感覺異常如發(fā)生時間持續(xù)時間范圍及處理效果

穿刺點有無紅腫壓痛或其它感染征象未作記錄對頸叢臂叢阻滯麻醉作用消退時間和有無感覺異常無記錄對呼吸是否正常有無胸悶及持續(xù)時間發(fā)育是否正常上臂活動情況均未作出任何描述討論麻醉文件的記錄01正常是遠遠不夠的02在病例中記錄治療過程中的特殊體位有助于改善理療護理水平，這一措施有助于醫(yī)護人員更加關注患者的體位正常|順利詳細記錄插管順利吸氧去氮誘導平穩(wěn)2級視野未見出血與損傷氣囊充氣聽診呼吸音對稱刻度管號二氧化碳監(jiān)測未記錄眼保護用貼膜封閉保護眼睛以防角膜擦傷俯臥位放置頭墊檢查眼睛鼻子氣管插管沒有受壓點腰椎麻醉穿刺次數入路

置管的深度效果

無脊麻癥狀拔管吸痰套囊放氣拔管未見出血與損傷通氣良好未記錄尺神經保護旋后正中位動脈深靜脈消毒過程穿刺次數確認標準波形麻醉記錄常見問題預先完成麻醉記錄對操作過程記載不完善時間記載不準確或自相矛盾重要數據缺失麻醉總結中有關