從現(xiàn)狀和疾病特點透視胰島素起始治療-new

從現(xiàn)狀和疾病特點透視胰島素起始治療中國2型糖尿病控制現(xiàn)狀從2型糖尿病的疾病特點談胰島素的起始治療門冬胰島素30起始治療的臨床經(jīng)驗門冬胰島素30靈活的方案轉(zhuǎn)換主要內(nèi)容中國糖尿病患病形勢嚴峻，血糖控制情況堪憂onlineversionofIDFDiabetesAtlas:/diabetesatlasGuangNing,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病患者被診斷者接受治療者血糖控制者100%39.3%25.8%10.24%我國T2DM患者僅10%

血糖控制達標2013年IDF最新數(shù)據(jù)接受口服降糖藥治療的T2DM患者中60%血糖不達標1.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查報告，中華醫(yī)學會糖尿病分會，2011.2.12/2.郭曉蕙,紀立農(nóng),等.中華糖尿病,2012,4(8):474-478.口服降糖藥治療的患者多數(shù)為聯(lián)合治療但HbA1c達標率仍不理想N=58028N=80113N=19071HbA1c＜7.0%患者比例（%）Ji

LN,etal.BMCPublicHealth

2013;13:602中國2型糖尿病控制現(xiàn)狀從2型糖尿病的疾病特點談胰島素的起始治療門冬胰島素30起始治療的臨床經(jīng)驗門冬胰島素30靈活的方案轉(zhuǎn)換主要內(nèi)容2型糖尿病的特點：β細胞功能下降是疾病進展的重要原因BagustA,etal.QJMed2003;96:281–288HOMA-IR自診斷后時間（年）01234561020604030500HOMA-β自診斷后時間（年）01234561020604030500Belfast研究β細胞功能在T2DM診斷數(shù)年后加速下降Bagust,A.etal.QJM200396:281-288.605040302010-10-505100-15緩慢下降期：1.7%/year快速下降期:18.2%/yearAdjustedtimefromdiagnosis(years)BeatcellFunction(HOMA%B)PhaseAPhaseBDietfailureinyears2-4Dietfailureinyears5-7Dietfailureinyears8-10NoDietfailurein10yearsEarlydiseasedecaymodelLatediseasedecaymodelX自診斷后時間（年）β細胞功能減退與高血糖互為影響形成惡性循環(huán)MeierJetal.Diabetescare2013;36(s2):s113-s119β-細胞量減少高血糖FFA水平升高氧化應激內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激單位β細胞的分泌需求增加β-細胞功能受損β-細胞功能減退糖尿病病史(年)

-15-10-5051015202530空腹血糖餐后血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞不斷衰竭糖尿病血糖(mg/dL)相對功能(%)40035030025020015010050300250200150100500糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-Beigi

F.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.β細胞功能持續(xù)減退和血糖不斷升高貫穿T2DM全程SchematicdiagramadaptedfromKahn.Diabetologia2003;46:3–19;Inzucchietal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.Betacell

function(%)從起始到強化不斷調(diào)整的糖尿病治療生活方式+OADs起始胰島素治療強化胰島素治療優(yōu)化調(diào)整胰島素治療T2DM的疾病特點決定需要不斷進展的治療方案口服降糖藥治療隨病程延長越來越難以維持血糖控制Kahnetal.NEng

JMed2006;355:2427–24438.06.07.57.06.5時間(年)0023451羅格列酮二甲雙胍格列本脲羅格列酮vs.二甲雙胍-0.13(-0.22~-0.05);p=0.002羅格列酮vs.格列本脲-0.42(-0.50~-0.33);p<0.001ADOPT研究HbA1c水平(%)胰島素是最有效的降糖藥物單藥治療HbA1c平均下降水平(%)Nathanetal,Diabetes

Care2009;32:193-203.盡早起始胰島素治療可改善血糖控制09018027036045002040607080100緩解時間（天）緩解患者的百分比(%)p=0.0012CSIIMDIOHAn=382Weng

etal.Lancet2008;371:1753–60CSII,持續(xù)胰島素皮下輸注（胰島素泵）;MDI,每日多次胰島素注射;OHA,口服降糖藥Weng

etal.Lancet2008;371:1753–60CSII,持續(xù)胰島素皮下輸注（胰島素泵）;MDI,每日多次胰島素注射;OHA,口服降糖藥*p<0.05未緩解組與每種治療方案緩解組（治療后）相比未緩解組不納入1年的隨訪。p<0.0001p<0.0061400120010008006004002000–200CSII緩解組MDI緩解組OHA緩解組未緩解組治療前治療后治療后1年*急性胰島素反應（pmol/L/分鐘）盡早起始胰島素治療改善β細胞的1相胰島素分泌中國指南推薦口服藥治療不達標的患者需及時起始胰島素治療2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達到控制目標（HbA1c>7%），即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素睡前注射胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c

>7%預混胰島素每日1-2次注射或胰島素起始治療的選擇：基礎(chǔ)胰島素方案或預混胰島素方案胰島素常規(guī)治療路徑2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）預混胰島素——同時降低空腹和餐后血糖的選擇/guidelines/postmeal-glucose2011年IDF餐后血糖管理指南同時控制PPG和FPG是達到最佳血糖控制的重要策略預混胰島素可在T2DM患者總體血糖控制的基礎(chǔ)上，作為降低餐后血糖的可選方案Meta分析：

預混胰島素起始治療后HbA1C達標比例優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素Giugliano

Detal.DiabetesCare2011;34:510–517.3.26（1.52-7.01）Malone,2004[23]6742%6718%Malone,2005[24]9730%9712%Raskin,2005[25]10866%11440%Kann,2006[26]12833.1%12726.2%Jacober,2006[27]5944%5931%Kazda,2006[28]5459.3%5324.5%Holman,2007[29]23541.7%23427.8%Robbin,2007[30]15856.3%15739.7%Buse,2009[35]104547.5%104640.3%Strojek,2009[37]22544.9%23240.7%3.02（1.43-6.36）2.84（1.64-4.90）1.39（0.81-2.39）1.79（0.84-3.82）4.48（1.96-10.25）1.86（1.26-2.74）1.88（1.20-2.94）1.34（1.13-1.60）0.97（0.67-1.40）總計

217646.5%219036.1%1.88（1.38-2.55）（P=0.0012）Q2

Cochrane試驗的異質(zhì)性=28.5(p=0.0008)df=9,I2=1.53.05.010.0研究(第一作者，年，參考文獻)預混N

%比值比(OR)基礎(chǔ)N

%比值比(95%CI)預混胰島素更優(yōu)基礎(chǔ)胰島素更優(yōu)Meta分析：

與基礎(chǔ)胰島素相比，預混胰島素不增加重度低血糖風險Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比較風險比(95%CI),%研究總數(shù)

(患者例數(shù)),n預混胰島素類似物更優(yōu)其他組更優(yōu)預混胰島素類似物vs.長效胰島素類似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分級）2.12（0.89-5.02）4（1274）重度低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）輕度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）癥狀性低血糖0.125

0.250.5124816中國2型糖尿病控制現(xiàn)狀從2型糖尿病的疾病特點談胰島素的起始治療門冬胰島素30起始治療的臨床經(jīng)驗門冬胰島素30靈活的方案轉(zhuǎn)換主要內(nèi)容每日2次起始治療經(jīng)驗每日1次起始治療經(jīng)驗從臨床研究看門冬胰島素30門冬胰島素30每日2次治療

對各種基線水平患者，研究終點早晚餐前注射比例均為1：1INITIATE1ACTION2BIAsp17073患者人數(shù)10893160治療時間28周24周24周病程（年）BMI（kg/m2）313224基線HbA1c(%)基線時早、晚餐前注射劑量早、晚各5-6U早、晚各6U根據(jù)空腹血糖確定起始劑量早、晚餐前比例1:1研究終點時早、晚餐前注射劑量早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg研究終點時早、晚餐注射比例1：11.1：11：11.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObes

Metab

2009;11:27-32.3.Wenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.門冬胰島素30每日2次治療，注射劑量與聯(lián)合口服藥情況相關(guān)研究中門冬胰島素

30聯(lián)合口服降糖藥情況停用所有口服降糖藥研究終點時門冬胰島素

30BID日劑量0.82U/kg·dayBIAsp

1707研究20.72U/kg·daySIT2MIX研究10.66U/kg·daySIT2MIX研究1二甲雙胍二甲雙胍＋西格列汀研究治療時間24周24周24周AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.由8.4%降至6.9%由9.5%降至7.0%重度低血糖（事件/患者·年）HbA1c下降水平由8.4%降至7.1%0.010.010.01**為估算值，原文中未提及充分調(diào)整門冬胰島素30

劑量，低血糖發(fā)生率仍很低，幫助更多患者實現(xiàn)血糖安心達標*為估算值，原文中未提及AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265.-1.5%-2.5%0.010.01*

重度低血糖（事件/患者·年）HbA1c下降水平HbA1c達標率（HbA1c＜7%）BIAsp

17072n=160SIT2MIX1聯(lián)用二甲雙胍n=19459.8%51.3%SIT2MIX1聯(lián)用二甲雙胍＋西格列汀n=195-1.3%0.0149.7%INITIATE3聯(lián)用二甲雙胍+吡咯列酮n=1170.0066%-2.8%研究終點時門冬胰島素30BID日劑量0.82U/kg·day0.72U/kg·day0.66U/kg·day0.82U/kg·day門冬胰島素30BID研究小結(jié)多項臨床研究證實，在口服藥基礎(chǔ)上，起始門冬胰島素30BID治療可更有效改善血糖研究中的經(jīng)驗提示，門冬胰島素30BID起始治療中可安心調(diào)整劑量，有效改善血糖且嚴重低血糖風險低每日2次起始治療經(jīng)驗每日1次起始治療經(jīng)驗從臨床研究看門冬胰島素30研究中門冬胰島素30QD晚餐前注射劑量經(jīng)驗BIAsp37561OnceMix-亞洲亞組研究2研究中心國際多中心國際多中心患者人數(shù)26176治療時間24周26周基線HbA1c(%)8.178.47基線時注射劑量晚餐前0.12U/kg晚餐前12U研究終點時注射劑量晚餐前0.25U/kg晚餐前0.4U/kg1.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8和甘精胰島素QD相比

門冬胰島素30QD治療后HbA1c降幅相當或更優(yōu)，不增加低血糖風險胰島素日劑量變化（U/kg）整體HbA1c

下降（%）*0.25基線8.17%-0.780.120.258.14%0.12門冬胰島素30甘精胰島素-0.650.120.358.44%門冬胰島素30甘精胰島素-0.870.408.47%-1.22（12U）（12U）BIAsp3756研究1OnceMix-亞洲亞組研究2治療后兩組總體/夜間/重度低血糖發(fā)生均無顯著差異治療后兩組總體/夜間/重度低血糖發(fā)生均無顯著差異1.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8p=0.015*結(jié)果為非劣效和甘精胰島素QD相比

門冬胰島素30QD使晚餐后、睡前血糖控制更平穩(wěn)*p<0.05門冬胰島素30和甘精胰島素相比0BB:早餐前B120:早餐后2hBL:午餐前L120:午餐后2hBD:晚餐前D120:晚餐后2hBED:睡前02-04AM:02-04點BBF:第二天早餐前BIAsp3756研究1OnceMix-亞洲亞組研究2#

p=0.0078門冬胰島素30和甘精胰島素相比10PlasmaGlucose(mmol/L)98765FollowingdayBeforeBrkfast2hrPtBrkfastPreLunch2hrptLunchPreDinner2hrptDinnerBeforeBedtime02-04(AM)BeforeBrkfastBIAsp30week26

Giargineweek261.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8****在口服藥基礎(chǔ)上，起始門冬胰島素30QD治療與甘精胰島素QD相比降HbA1c療效相當，且不增加低血糖風險門冬胰島素30QD和甘精胰島素QD起始治療相比，晚餐后、睡前血糖控制更平穩(wěn)BIAsp

3756研究和OnceMix-亞洲亞組研究小結(jié)口服藥治療血糖控制欠佳的患者，門冬胰島素30BID治療可帶來血糖的更有效改善，嚴重低血糖風險低口服藥治療血糖控制欠佳且不愿多次注射胰島素的患者，門冬胰島素30QD和基礎(chǔ)胰島素QD起始治療療效和安全性相似小結(jié)門冬胰島素30簡單的起始治療方案Unnikrishnan

Aetal.InternationalJournalofClinicalPractice

2009;63(11):1571-1577.門冬胰島素

30產(chǎn)品說明書.開始門冬胰島素30治療中國2型糖尿病控制現(xiàn)狀從2型糖尿病的疾病特點談胰島素的起始治療門冬胰島素30起始治療的臨床經(jīng)驗門冬胰島素30靈活的方案轉(zhuǎn)換主