結(jié)核性腦膜炎的護(hù)

結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科谷亞靜2012.10.26參加人員：定義

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國(guó)幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方.病歷介紹24床黃守英,女,51歲,因”頭痛,發(fā)熱20多天”入院,患者20天前開始出現(xiàn)頭痛伴惡心,嘔吐后頭痛加重,呈持續(xù)性并出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38到39度之間,病程中有發(fā)作性抽搐,持續(xù)1至2分鐘后自行消失,入院后給予防止腦水腫,抗感染抗病毒等對(duì)癥處理.結(jié)核性腦膜炎病因及發(fā)病機(jī)制

結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核分枝桿菌感染所致發(fā)病通常有兩個(gè)過(guò)程首先是細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié)；其后結(jié)節(jié)破潰大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起發(fā)病。結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)

1、急性或亞急性起病由于疾病的慢性過(guò)程使病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；發(fā)熱頭痛嘔吐及腦膜刺激征是一組TBM早期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)通常持續(xù)1—2周；檢查可有頸強(qiáng)直及Kernig征2、顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)腦脊液生成增多蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降形成交通性腦積水顱內(nèi)壓多為輕中度增高；晚期蛛網(wǎng)膜脈絡(luò)叢粘連呈完全或不完全性梗阻性腦積水顱內(nèi)壓多明顯增高表現(xiàn)頭痛嘔吐和視乳頭水腫嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

3、如早期未能及時(shí)恰當(dāng)治療發(fā)病4-8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀：①精神癥狀如萎靡淡漠譫妄或妄想；②部分性全身性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；③嗜睡昏迷等意識(shí)障礙；④肢體癱瘓卒中樣癱瘓多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致出現(xiàn)偏癱交叉癱四肢癱和截癱等慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似于匯總劉由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。

4、腦神經(jīng)損害較常見(jiàn)顱底言行滲出物的刺激粘連壓迫可致腦神經(jīng)損害以動(dòng)眼外展面和視神經(jīng)最易受累表現(xiàn)視力減退復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。5、老年人結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)是頭痛嘔吐較少顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低約半數(shù)患者腦脊液改變不典型但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。結(jié)核性腦膜炎的輔助檢查（一）腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。白細(xì)胞總數(shù)50～500×106/L，淋巴細(xì)胞占0.70～0.80，糖和氯化物含量同時(shí)降低（為結(jié)腦典型改變），蛋白定量增加。做腦脊液免疫球蛋白測(cè)定，IgG、IgA、IgM均增高，以IgG為顯著。尚可對(duì)腦脊液進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)和抗結(jié)核抗體測(cè)定。（二）X線胸片可見(jiàn)結(jié)核病改變，胸片證實(shí)有血行播散對(duì)確診結(jié)腦有重要意義。（三）其他可作眼底鏡檢查，見(jiàn)脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)對(duì)確診結(jié)腦有意義。頭顱CT檢查可顯示結(jié)核病灶的變化，對(duì)估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)治療有意義。結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假陰性。治療原則

1、本病的治療應(yīng)遵循早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療的原則目前認(rèn)為異煙肼利福平吡嗪酰胺或乙胺丁醇鏈霉素是治療結(jié)核性腦膜炎最有效的聯(lián)合用藥方案兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用孕婦因鏈霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的影響而盡量不選用只要患者的臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病即使CSF抗酸染色陰性亦應(yīng)立即進(jìn)行抗結(jié)核治療。

2、根據(jù)WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼利福平和吡嗪酰胺輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月如系耐藥菌株引起則加用第四種藥鏈霉素或乙胺丁醇若致病菌對(duì)利福平不耐藥則總療程個(gè)9月已夠；若對(duì)利福平耐藥菌株引起則需要連續(xù)治療18—24個(gè)月由于中國(guó)人對(duì)異煙肼為快速代謝型有人主張對(duì)成年患者加大每日劑量至600—1200mg但應(yīng)注意保肝治療防止肝損害。

3、對(duì)病情嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已有腦疝形成椎管阻塞抗結(jié)核治療后病情加重及合并結(jié)核瘤者均宜加用糖皮質(zhì)激素治療成人可用強(qiáng)的松1mg／(kg·d)或地塞米松10—20mg；兒童每日劑量為強(qiáng)的松1—4mg／kg或地塞米松8mg(0．3-0．6mg／kg)；上述劑量維持3-6周再減量2-3周后停藥。

4、重癥患者采用全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射可提高療效用地塞米松5-10mgα-糜蛋白酶4000u透明質(zhì)酸酶1500u；每隔2-3天1次注藥宜緩慢但腦脊液壓力較高的病人慎用此法。本病人用藥指導(dǎo)1）20%甘露醇高滲脫水劑①造成水、電解質(zhì)紊亂最常見(jiàn)②發(fā)熱、口渴、過(guò)敏、排尿困難③血栓靜脈炎④外滲可引起組織水腫、皮膚壞死⑤滲透性腎病使用20%甘露醇時(shí)應(yīng)注意:①宜快速滴注②出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停用③少尿、無(wú)尿腎功能損傷者停用④心功能不全者停用⑤使用時(shí)檢測(cè)血壓、腎功能、尿量及電解質(zhì)2）七葉皂苷鈉用于腦水腫、創(chuàng)傷所致腫脹、靜脈回流障礙①疼痛、腫脹經(jīng)熱敷可消失②腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者禁用③易形成靜脈炎，滴速應(yīng)慢.3）奧美拉唑抑酸作用強(qiáng)，不和其他抑酸劑同時(shí)使用.4）異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病的治療不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害。5）利福平副作用主要有四點(diǎn)：1、肝臟損害；2、流感綜合征；3、腎臟損害；4、皮膚綜合征。

6）鏈霉素不良反應(yīng)：聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害。7）乙胺丁醇視神經(jīng)炎。8）吡嗪酰胺胃腸不適、肝功能損害、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥。趙紅：?jiǎn)柦Y(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥？劉燕：答并發(fā)癥最常見(jiàn)的為腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血及顱神經(jīng)障礙等前3種常為結(jié)腦的死亡原因，其臨床表現(xiàn)為腦積水去大腦強(qiáng)硬肢體癱瘓癲癇失明失語(yǔ)等嚴(yán)重后遺癥，包括腦積水肢體癱瘓失明智力低下尿崩癥及癲癇等。護(hù)理診斷及問(wèn)題1、體溫過(guò)高與結(jié)核感染有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)4、焦慮與缺乏結(jié)核病知識(shí)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、窒息護(hù)理措施1.密切觀察病情變化（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對(duì)光反應(yīng)情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，便于及時(shí)采取搶救措施。（2）患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫(yī)師為患者做腰椎穿刺，顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。（4）對(duì)急性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無(wú)效，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)做好側(cè)腦室穿刺術(shù)前的準(zhǔn)備工作。2.對(duì)有呼吸功能障礙患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。必要時(shí)吸氧，或進(jìn)行人工輔助呼吸。3.確?；颊甙踩隗@厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷，并防驚厥時(shí)墜床跌傷。4.皮膚、黏膜的護(hù)理防止褥瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥整潔。大小便后及時(shí)更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時(shí)清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)。昏迷及癱瘓患者，每2h翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長(zhǎng)期固定體位、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生褥瘡和墜積性肺炎。昏迷眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。5.做好飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡評(píng)估患者的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對(duì)昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。6.心理護(hù)理（1）結(jié)腦病情重、病程長(zhǎng)，疾病和治療給患者帶來(lái)不少痛苦。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者應(yīng)和藹可親，關(guān)懷體貼。護(hù)理治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔，及時(shí)解除患者不適，為其提供生活方面的周到服務(wù)。（2）家屬對(duì)患者的預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理，密切配合治療護(hù)理。出院指導(dǎo)（1）要有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥。（2）做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查。（3）為患者制定良好的生活制度，保證休息時(shí)間，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)。注意飲食，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。（4）避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染。積極預(yù)防和治療各種急性傳染病，防止疾病復(fù)發(fā)。（5）留有后遺癥的患者，應(yīng)對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行理療、被動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉，防止肌攣縮。