糖尿病酮癥酸中毒2

糖尿病酮癥酸中毒

（diabetic

Ketoacidosis,DKA）糖尿病酮癥酸中毒

（diabetic

Ketoacidosis,DKA）一．定義二．誘因三．病理生理四．臨床表現(xiàn)五．診斷與鑒別診斷六．治療定義七．預(yù)后及死亡原因定義●DKA指DM患者在多種誘因下，體內(nèi)胰島素缺乏加重，胰島素反調(diào)節(jié)激素即升糖激素增加，引起糖、蛋白、脂肪及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致以高血糖、高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、脫水和代謝性酸中毒為主要特點的臨床綜合征。誘因●急性感染●治療不當●飲食失控和胃腸道疾病●其他應(yīng)激呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚感染中斷藥物藥量不足抗藥性產(chǎn)生飲食過多、過甜酗酒嘔吐、腹瀉外傷、麻醉、手術(shù)、分娩、心梗、腦血管意外等病理生理基本環(huán)節(jié)

胰島素缺乏升糖激素增加

糖代謝障礙血糖增高脂肪分解增加

血酮增加

代謝性酸中毒水電解質(zhì)紊亂病理生理１．高血糖

胰島素分泌減少細胞脫水器官損害升糖激素增加滲透性利尿胰島素敏感性下降水鹽代謝紊亂脫水和血液濃縮病理生理２．酮癥酸中毒葡萄糖丙酮酸草酰乙酸

TCA脂肪酸乙酰COA

乙酰乙酸

β-羥丁酸丙酮

病理生理３．脫水

滲透性利尿高血糖蛋白質(zhì)和脂肪分解增加深大呼吸失水入水量不足

血容量不足循環(huán)衰竭

病理生理４．電解質(zhì)紊亂５．組織缺氧臨床表現(xiàn)●癥狀和體征糖尿病癥狀加重胃腸道癥狀

Kussmaul呼吸酮臭味脫水休克意識障礙誘發(fā)疾病的表現(xiàn)少數(shù)１型DM兒童有廣范腹痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥臨床表現(xiàn)●實驗室檢查血糖增高（16.65～27.75mmol／L）

尿糖陽性尿酮陽性血酮增高電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒其他

如＞27.75mmol/L，則說明腎功能不全，并注意有無合并高滲臨床表現(xiàn)●分級（酮酸分級）

CO２CPCO２CPPh

(mmol/L)(vol/dl)輕度酸中毒＜20＜44＜7.35中度酸中度＜15＜33＜7.20重度酸中度＜10＜22＜7.05臨床表現(xiàn)●分度（臨床表現(xiàn)）

輕度單純酮癥，無酸中毒中度輕中度酸中毒重度酮酸伴昏迷或伴CO2CP低于10mmol/L診斷與鑒別診斷●診斷要點糖尿病類型有酮酸癥狀血糖升高，血滲透壓正?；虿簧吣蛲w陽性或強陽性，血酮升高排除其他原因引起的酸中毒診斷●酮酸的危重指標臨床表現(xiàn)有重度脫水，深大呼吸和昏迷血pH＜7.1,CO2CP＜10mmol/L血糖＞33.3mmol/L伴有血漿高滲出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鉀或低鉀血尿素氮持續(xù)增高

鑒別診斷●與尿毒癥、腦血管意外及其他疾病鑒別詳細詢問病史，做好體格檢查，急查急診八項、尿常規(guī)、血常規(guī)，必要時行血氣分析檢查。另外，注意有無合并上述疾病。鑒別診斷●與糖尿病其他急性并發(fā)癥鑒別注意要點：病史、起病的快慢、癥狀和體征、化驗情況（尿糖、血糖、尿酮、血漿滲透壓、血乳酸以及血pH值）

高滲性非酮癥性高血糖昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷治療

●治療原則首先堅持“防優(yōu)先于治”的原則嚴格控制好糖尿病，堅持良好而持久的治療達標為本按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施注意消除誘因，貫穿治療的始終堅持守護治療，嚴密觀察治療

●一般治療吸氧、建立靜脈通道抽取血標本、急查急診八項、血尿常規(guī)病危通知心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征計24小時出入量治療●小劑量胰島素治療成人按每小時0.1U/Kg體重靜脈給藥，即４～６U／h，一般不超過10U/h使血糖以4.2～5.6mmol／h的速度下降若下降速度小于給藥前30%，則胰島素劑量加倍當血糖下降到13.9mmol/L時，改用5%GS,U:G＝1:2～1:6，血糖維持在10mmol/L左右，直到尿酮轉(zhuǎn)陰在停靜脈滴注胰島素前１小時，應(yīng)皮下注射１次RI，一般８u，防止血糖回跳

治療●補液量：體重的１０％，一般４～６L種類：先NS后5%GS或5%GNS速度：先快后慢，前４h輸入總失水量的1/3～1/2治療●糾正水電解質(zhì)紊亂補鉀指征：腎功能不全、無尿、高血鉀者暫停；見尿補鉀（尿量＞40mmol／

L）；治療前血鉀低或正常者補鉀總量：每小時不超過

1.5mg(20mmol/L)。

治療●糾正水電解質(zhì)紊亂補磷：目前認為不必常規(guī)補磷補鎂：低血鉀難糾正或＜鎂0.74mmol/L者，可予門冬酸鉀鎂鎂過多可引起呼吸抑制、血壓下降、心跳驟停搶救：５％葡萄糖酸鈣靜脈推注治療●糾正酸中毒補堿指征：CO２CP＜10mmol/L或pH＜7.1補堿種類：5%SB，不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒注意：輸入堿液時避免與胰島素一條通路，以防后者效價下降；當pH＞7.2

或CO２CP＞15mmol/L時停止補堿死因●死亡原因

休克心律不齊