糖尿病患者的社區(qū)管理

2型糖尿病患者的社區(qū)管理

楊宋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呂坤如2014.6.流行特點(diǎn)定義病因與分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療并發(fā)癥社區(qū)管理

一、糖尿病的流行特點(diǎn)流行病學(xué)全球形勢(shì)近年來(lái)，隨著世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高。我國(guó)流行特點(diǎn)成年人糖尿病患病率為9.7%，成年人糖尿病患者總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村約4310萬(wàn)，城市約4930萬(wàn)。

糖尿病患者人數(shù)最多國(guó)家之一

二、糖尿病的定義定義糖尿病(diabetesmellitus)是一種由于胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。

三、糖尿病的病因與分型病因免疫功能紊亂遺傳年齡飲食習(xí)慣肥胖生活環(huán)境病毒感染分型1型糖尿病

5%

2型糖尿病90%

妊娠期糖尿病近5%特殊類型糖尿病僅0.7%

四、糖尿病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：三多一少，多飲、多食、多尿、

體重減輕。其他癥狀：全身乏力、視物不清、皮膚瘙癢、皮膚癤、癰、泌尿系感染、四肢麻木伴感覺(jué)異常等。

五、糖尿病的診斷與鑒別診斷糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖OGTT2h血糖正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）14診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）1）糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

或3）OGTT試驗(yàn)中2h血糖≥11.1mmol/L無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)血糖已明確診斷注：

1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；3）*只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L15病例1，女，42歲，保潔員，主因臀部癤腫疼痛3天來(lái)診，既往發(fā)生過(guò)皮膚癤腫，自己用藥后治愈。查隨機(jī)血糖14.8mmol/L。病例2，男，48歲，出租車司機(jī)，主因視物模糊2周來(lái)診。查隨機(jī)血糖12.5mmol/L。鑒別診斷1.其他原因所致尿糖陽(yáng)性

腎糖閾↓、果糖、乳糖尿。2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)

一過(guò)性血糖↑，尿糖陽(yáng)性。3.其它疾病引起的甲亢、胃—空腸吻合術(shù)后引起餐后0.5-1h血糖高。

六、糖尿病的治療治療(一)糖尿病教育教育：增加糖尿病知識(shí):臨床表現(xiàn)、危害及如何防治急慢性并發(fā)癥，個(gè)體化的生活方式干預(yù)—飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)處方，自我血糖監(jiān)測(cè)。心理：正確對(duì)待糖尿病，“既來(lái)之，

則安之”，社會(huì)心理適應(yīng)。(二)飲食治療⑴

合理控制總熱能;⑵

平衡膳食熱量分配：25-30%脂肪、55-60%碳水化合物、<15%蛋白質(zhì);⑶

定時(shí)定量，少食多餐;⑷

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果；⑸戒煙、限酒；食鹽<6g/天;⑹

個(gè)體化。(三)運(yùn)動(dòng)療法

每周3-5次每次30分鐘因人而異，強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)。量力而行，避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜脈率=170-年齡。

(四)糖尿病藥物治療胰島素治療口服降糖藥治療胰島素治療

到上級(jí)醫(yī)院調(diào)整基礎(chǔ)胰島素中效、長(zhǎng)效預(yù)混胰島素諾和制劑：短效與中效混合口服降糖藥物促胰島素分泌

磺脲類：

格列吡嗪、格列齊特、格列美脲

格列奈類：

那格列奈、瑞格列奈

DPP-4抑制劑（2007年）非促胰島素分泌

雙胍類：

二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：

拜糖平

噻唑烷二酮類：

羅格列酮、吡格列酮

GLP-1受體激動(dòng)劑1、磺酰尿類適應(yīng)癥：2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者

小劑量開始，謹(jǐn)慎調(diào)整不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)最常見也最危險(xiǎn),體重增加,易通過(guò)胎盤故禁用于妊娠婦女，高胰島素血癥等。2、格列奈類適應(yīng)癥：2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺

脲類藥效果不佳者

血糖，尤其是餐后血糖較高者不良反應(yīng)：磺脲類似，肝腎功能減退者慎

用。3、雙胍類適應(yīng)癥：體重較重者，一線用藥各型糖尿病，食欲較好者。無(wú)明顯肝腎功能損害者不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)。

乳酸酸中毒（罕見）單藥治療不會(huì)致低血糖4、噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：胰島素抵抗較明顯者

肥胖的糖尿病患者

不良反應(yīng)：輕度體重增加、外周水腫；肝病和充血性心衰者禁用。5.α-糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：各型糖尿病餐后血糖較高者

不良反應(yīng)：消化道癥狀：腹脹、排氣增多等

發(fā)生低血糖時(shí)，需要用葡萄糖糾正。聯(lián)合用藥—原則單一藥物不能滿意控制血糖，聯(lián)合用藥初發(fā)病患者血糖較高，HBA1c>7.5%發(fā)揮不同類型藥物的特點(diǎn)一般聯(lián)合2種藥物，必要時(shí)可2種以上中國(guó)2型糖尿病治療路徑(五)糖尿病監(jiān)測(cè)

七、糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.糖尿病腎病2.糖尿病心腦血管病變3.糖尿病神經(jīng)病變4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病足急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒(DKA)非酮癥高滲性糖尿病昏迷

乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷

37誘因預(yù)防對(duì)策治療意識(shí)清醒能吞咽者，口服碳水化合物意識(shí)障礙者，靜脈注射50%葡萄糖30-50ml注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病酮癥酸中毒(DKA）誘因感染；飲食失節(jié)胃腸疾?。▏I吐、腹瀉）應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗）降糖藥應(yīng)用不規(guī)范；原因不明臨床表現(xiàn)癥狀：多尿、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊、下肢痙攣體征：低血壓、低體溫、心律失常、深大呼吸意識(shí)模糊、遲鈍、昏迷治療使用短效胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(Kg.h）補(bǔ)液，先快后慢補(bǔ)鉀如感染存在使用抗生素非酮癥高滲性糖尿病昏迷誘因感染藥物：利尿劑β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過(guò)多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性

乳酸酸中毒誘因糖尿病人服用雙胍類藥物（尤其在腎功不良或感染時(shí)體力消耗過(guò)度脫水酗酒

八、糖尿病的社區(qū)管理

社區(qū)管理三級(jí)預(yù)防篩查及健康檔案的建立糖尿病患者隨訪雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：干預(yù)、教育，預(yù)防糖尿病發(fā)生二級(jí)預(yù)防：早診斷、早治療、早管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防：控制血糖，延緩控制并發(fā)癥發(fā)展，

降低致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量

篩查

機(jī)會(huì)性篩查、高危人群篩查、體檢

健康檔案的建立基本信息、健康信息、行為習(xí)慣慢病初診的體格檢查、化驗(yàn)檢查1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級(jí)親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群49糖尿病患者隨訪監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次

糖尿病綜合控制目標(biāo)

中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L)

空腹4.4～7.0

非空腹<10.0血壓(mm/Hg)

<140/80

BMI(kg/m2)

男<25女<24

HbA1c(%)

<7.0

TC(mmol/L)

<4.5

HDL-C(mmol/L)

>1.0(女>1.3）

LDL-C(mmol/L)

<2.6(冠心病<1.8）

TG(mmol/L)

<1.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol/L

男<2.5女<3.5

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

>150轉(zhuǎn)診指征：急癥轉(zhuǎn)診初診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征1）空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L2）收縮壓≥180mmHg和舒張壓≥110mmHg3）出現(xiàn)代謝紊亂癥狀：如多食、多尿、疲乏等4）初次出現(xiàn)的靶器官損害：如冠心病、高血壓、視力模糊等5）其他難以處理的情況隨診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征

1）規(guī)律用藥，隨訪2次血糖控制不滿意者2）血糖平穩(wěn)，再次出現(xiàn)血糖↑難以控制3）血糖波動(dòng)大，難以處理4）出現(xiàn)新的靶器官損害5）服用降糖藥物出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)糖尿病患者管理流程評(píng)估個(gè)人管理效果年度評(píng)估依從性、主要指標(biāo)（血壓血糖）、并發(fā)癥等血糖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)表群體管理效果年度評(píng)估管理率、控制率、達(dá)標(biāo)率理想

良好差空腹血糖（mmol/L)3.9-6.16.2-7.2>7.2非空腹（mmol/L)4