糖尿病患者的調(diào)脂治療脂

糖尿病的調(diào)脂治療北京煤炭總醫(yī)院內(nèi)分泌科李洪梅來適可?

糖尿病患者調(diào)脂

治療的理想選擇3糖尿病致動(dòng)脈粥樣硬化性的特點(diǎn)糖尿病患者的血脂代謝異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的原因，并且血脂代謝異常顯著加劇了動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展和CHD危險(xiǎn)：低HDL–CLDL-C的絕對(duì)水平?jīng)]有顯著的增高，然而，LDL顆粒的結(jié)構(gòu)被修飾了—小而致密的LDL更具致動(dòng)脈粥樣硬化性高甘油三酯SlideSource-AdaptedformLipidsOnline2型糖尿病患者發(fā)生血管事件的主要原因是HDL-C降低,而非LDL-C的升高

4糖尿病患者的特點(diǎn)已經(jīng)存在微血管和大血管的病變有腎臟功能的損害/異常治療以聯(lián)合用藥為主5糖尿病患者調(diào)脂治療LDL↓HDL↑聯(lián)合用藥安全性三者缺一不可有效減少動(dòng)脈粥樣硬化及大血管事件糖尿病患者調(diào)脂治療6

研究劑量

(每日)療程

(年)

患者數(shù)

終點(diǎn)

危險(xiǎn)降低率

P值辛伐他汀4S

Extension20-40mg8483-42%0.001HPS40mg55963-27%<0.0001普伐他汀CARE40mg5586主要冠脈事件-25%0.05LIPID40mg6.1782主要冠脈事件-19%NSPROSPER40mg3.2623主要冠脈事件+卒中+27%ND阿托伐他汀ALLHAT

(LLT)40mg4.83638主要冠脈事件-11%NSASCOT

(LLA)10mg3.32532主要冠脈事件-16%NSCARDS10mg3.92838主要

CAD事件-37%<0.001氟伐他汀LIPS80mg3.9202主要冠脈事件

+血運(yùn)重建-51%<0.05循證醫(yī)學(xué)已充分證明他汀類藥物在糖尿病患者

的有效性和安全性7美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南在LDL-C>130mg/dL,開始生活方式干預(yù)治療和使用他汀在LDL-C100–129mg/dL,積極的飲食調(diào)整或使用他汀聯(lián)合治療，當(dāng)需要調(diào)整全部血脂指標(biāo)(LDL-C,HDL-CandTG)時(shí)，可以聯(lián)合使用他汀和貝特，他汀和煙酸的聯(lián)合治療。參考文獻(xiàn)ADA.糖尿病Care2004;27:S15-S35目前美國(guó)關(guān)于糖尿病患者血脂紊亂的治療建議為:8穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者中國(guó)血脂指南對(duì)高危人群治療建議

冠心病等危癥糖尿病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者《中國(guó)血脂指南》06年中華心血管年會(huì)大會(huì)報(bào)告LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dl來適可?

糖尿病患者調(diào)脂

治療的理想選擇10他汀類對(duì)LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)幅度比較治療劑量他汀類藥物對(duì)LDL-C的降低幅度CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-19211LIPS研究:糖尿病與非糖尿病患者無MACE生存Kaplan-Meier曲線1009590858075706560012 3 4 5非糖尿病，安慰劑(n=751)非糖尿病，氟伐他汀(n=724)糖尿病，安慰劑(n=82)糖尿病，氟伐他汀(n=120)時(shí)間（年）病人無事件發(fā)生率（%）MACE51%氟伐他汀降低糖尿病患者M(jìn)ACE發(fā)生的危險(xiǎn)51％p=0.008812

來適可?

80mg比阿托伐他汀20mg

顯著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1氟伐他汀80mg

(n=50)阿托伐他汀20mg

(n=50)與阿托伐他汀相比，p<0.0113結(jié)果

0

5

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-6

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他?。╪=31）基線8周8周來適可顯著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亞組分獨(dú)特的代謝途徑確保

來適可?極少發(fā)生藥物間相互作用與其他通過CYP3A4代謝的他汀類藥物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，來適可?與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑

)辛伐他汀阿托伐他汀來適可不良反應(yīng)藥物積聚來適可的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP4503A4CYP4502C9FDA：來適可?發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低半數(shù)以上的他汀相關(guān)性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關(guān)(Thompsonetal.2003)藥物間相互作用無藥物間相互作用*基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)

酯類抗生素

唑類抗真菌藥

藥物種類來適可?阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690薈萃分析表明來適可?安全性最高00.51.01.5后者不良方應(yīng)較少2.0

前者不良反應(yīng)較少SilvaMetal.ClinicalTherapeutics2006;28:26-35比較 比值比p值

OR氟伐他汀/阿托伐他汀

0.260<0.001普伐他汀/阿托伐他汀

0.506<0.001氟伐他汀/普伐他汀

0.523<0.001普伐他汀/辛伐他汀

1.0050.979氟伐他汀/辛伐他汀

0.5750.003辛伐他汀/阿托伐他汀

0.5660.048氟伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>阿托伐他汀

安全性高NOVARTIS

病例分享1

男性，64歲，糖尿病20年，有高血脂、高血壓。患者曾服用多種他汀類降脂藥如辛伐他汀，不能耐受，出現(xiàn)ALT肝酶升高、肌肉疼痛，被迫停藥。氟伐他汀出現(xiàn)后，開始服用，沒有出現(xiàn)類似

副作用，堅(jiān)持至今。

病例分享2

女性，56歲，糖尿病10年，有混合性高血脂，用他汀類降脂藥過敏，不能很好達(dá)標(biāo)，后來用氟伐他汀，血脂達(dá)標(biāo)。來適可與貝特類合用，顯示良好的安全性

FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238–240*各治療組間肌酸激酶升高大于5倍正常上限的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

(P=0.7314).?各治療組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5603).所有研究治療事件48周>48周所有研究安慰劑(n=368)1/368(0.3%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高1/368(0.3%)0/0(0.0%)5正常上限*貝特類單藥(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)來適可?單藥(n=1897)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)5/586(0.6%